способ лечения эпибульбарных новообразований с поражением роговицы, лимба и склеры

Формула изобретения

1. Способ лечения эпибульбарных новообразований с одновременным поражением роговицы, лимба, склеры, включающий удаление опухоли, отличающийся тем, что ложе опухоли закрывают послойным роговичным аллотрансплантатом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед удалением новообразования предварительно осуществляют его отграничивающую лазеркоагуляцию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и предназначено для лечения эпибульбарных новообразований с поражением роговицы, лимба и склеры.

Наиболее часто опухоли локализуются на уровне бульбарной конъюнктивы и склеророговичного лимба, располагаясь почти исключительно в области глазной щели, особенно в темпоральном секторе. Опухоли склеролимбальные, прорастающие в роговицу, и опухоли полулунной складки, прорастающие в решетчатую пазуху, в силу анатомических особенностей представляют трудности для хирургов-онкологов, не владеющих кератопластическими и лазерными технологиями.

Известен способ лечения эпибульбарных новообразований путем удаления с покрытием дефекта роговичным трансплантантом, описанный В.В. Войно-Ясенецким, Л.С. Терентьевой - Глубокая частичная пересадка роговицы после удаления рецидивирующих папиллом и дермоидов роговицы и лимба. В книге "Проблемы пересадки роговой оболочки", Киев: Здоровье, 1966, с.216-218. Т.Л. Овсепян, Л.А. Галстян - Ранняя диагностика злокачественных опухолей, Ереван, 1985, с.85-88. С этой целью применяли роговично-конъюнктивальный трансплантат из глаз плодов и мертворожденных детей. Н.Г. Гольдфельд, Т.П. Нифонтова - Результаты удаления плоскоклеточных раковых опухолей роговично-лимбальной области с замещением дефекта обезвоженным роговичным трансплантатом. Офтальмологический журнал, № 2, 1983, с.86-89, описали послойную кератопластику с приклеиванием трансплантата лиофилизированной плазмой на роговице, что исключало травму роговой оболочки у реципиента. Для покрытия дефекта роговицы использовались поверхностные слои обезвоженной трупной роговицы. Конъюнктивальная пластика осуществлялась путем мобилизации соседней конъюнктивы либо по Кунту, либо пересадкой слизистой с губы.

Известен способ лечения эпибульбарных новообразований путем блок-эксцизии с использованием послойной кератопластики (Л.Ф. Линник, В.К. Зуева, Н.И. Сухарева, А.А. Аграновский. - Использование микрокератома для послойной кератопластики. - Сборник научных трудов МНТК под ред. проф. С.Н. Федорова. - М., 1986, с.12-16). С помощью микрокератома Castrovijo в отличие от ручного расслоения, применение которого исключало возможность перфорации роговицы, неровных срезов, повреждений трансплантата во время иссечения, что позволяло сохранить прозрачность роговицы в послеоперационном периоде. В качестве донорского материала использовали неконсервированные трупные роговые оболочки.

Известны лишь отдельные сообщения о комбинированном использовании лазерного излучения и микрохирургического лечения (блок-эксцизия) с последующим замещением корнеосклероконъюнктивальным трансплантатом в хирургии эпибульбарных новообразований (А.А. Каспаров, В.Б. Георгиева, Г.Г. Зиангирова. - Реконструктивная хирургия эпибульбарных опухолей. - Вестник офтальмологии, 1993, № 1, с.14-14; А.А. Каспаров, В.Б. Георгиева, Г.Г. Зиангирова. - Диагностика и лечение опухолей лимба и роговицы. - Офтальмология на рубеже веков, юбил. научн. конференция, посвященная 80-летию проф. В.В. Волкова, Санкт-Петербург, 2001, с.330 и 331). При этом лазерное лечение проводится без вскрытия глазного яблока, что исключает связанные с ним осложнения (данный способ является ближайшим аналогом).

Этот способ позволяет добиваться высокого и значительного эффекта, положительная сторона которого а) радикальность, отсутствие осложнений, свойственных крио- и лучевой терапии, таких как глаукома, иридоциклит, катаракта, рубец роговицы. Недостаток такого способа - невозможность ранней диагностики рецидивов при лимбосклеральной локализации новообразований из-за покрываемого непрозрачного лоскута (склероконъюнктивального), появление многофакторного выраженного астигматизма, а отсюда снижение зрения у пациента.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения эпибульбарных новообразований с поражением роговицы, лимба, склеры, обеспечивающего снижение атравматичности при сохранении радикальности при сохранении радикальности вмешательства.

Техническим результатом способа является предотвращение развития послеоперационного астигматизма, своевременное выявление первых признаков рецидивирования новообразования.

Технический результат достигается за счет закрытия всей раны, образовавшейся после удаления новообразования в области роговицы, лимба и склеры, трансплантантом донорской роговицы.

Сущность изобретения состоит в том, что вместо корнеосклерального трансплантата используют только роговичный трансплантат диаметром 7-10 мм, соответствующим образовавшемуся дефекту.

Способ осуществляют следующим образом. Картина эпибульбарного новообразования (фиг.1). После предварительной отграничивающей лазеркоагуляции зоны вокруг опухоли с помощью углекислотного лазера в области конъюнктивы склеры (фиг.2) проводят хирургическое удаление новообразования. При этом обозначается граница иссекаемых тканей роговицы и склеры, ориентиром служит также граница лазерного воздействия. Трепаном внутри роговицы производят насечку на необходимую глубину иссечения. Проводят послойное иссечение пораженных тканей круглыми ножами разных диаметров или ножами-расслаивателями из полудрагоценных камней - сапфира или фианита.

Выкраивание аллотрансплантата роговицы производят по методу Мартинеса из роговицы цельного донорского глаза, свежего или консервированного по методу Филатова в течение 1-5 суток. После предварительной насечки на периферии роговицы на необходимую глубину последнюю расслаивают шпателем, изогнутым по кривизне роговицы. Трепаном иссекают послойный равномерный трансплантат для замещения образовавшегося дефекта тканей в области роговицы, лимба, склеры необходимого диаметра и соответствующего толщине удаленных тканей. Подготовленный трансплантат укладывают на ложе опухоли и расправляют на нем. Трансплантат фиксируют 4 предварительными узловыми швами из вержинского шелка 8.0 по четырем основным меридианам. В качестве основного - накладывают непрерывный "обвивной" шов из моноволокна 10.0.

Больная К., 1986 г.р. Диагноз. Правый глаз. Эпибульбарный прогрессирующий невус с врастанием в роговицу, лимб, склеру, миопия слабой степени. 07.02.01 производят операцию - резекцию зоны роговицы, лимба, конъюнктивы и склеры с предварительным барражем излучения углекислотного лазера. Под контролем микроскопа, отступая на 2-3 мм от опухоли, производят отграничивающую фотовапоризацию излучением углекислотного лазера со стороны конъюнктивы, склеры, не затрагивая роговицу, барраж в 2-3 ряда включает коагуляцию сосудов, исходящих из опухоли.

Обозначаем границы иссекаемых тканей роговицы и склеры. Трепаном производим насечку на необходимую глубину иссечения. В качестве кровоостанавливающего средства по ходу операции применяется коллагеновая гемостатическая губка. Послойное иссечение пораженных тканей производим круглыми ножами разных диаметров. На центральную зону роговицы помещают фрагмент увлажненной физиологическим раствором губки для предотвращения избыточного высыхания роговицы и засвета сетчатки в процессе всей операции. Окончательное иссечение послойного лоскута с тканью опухоли роговичными ножницами.

Выкраивание аллотрансплантата роговицы производим по методу Мартинеса из роговицы цельного донорского глаза, консервированного по методу Филатова в течение 3 суток. После предварительной насечки на периферии роговицы на необходимую глубину последнюю расслаиваем шпателем, изогнутым по кривизне роговицы. Трепаном иссекаем послойный трансплантат необходимого диаметра. Подготовленный трансплантат укладываем на ложе и расправляем на нем. Трансплантат фиксируется четырьмя предварительными узловыми швами из вержинского шелка толщиной 8.0 по четырем основным меридианам. В качестве основного - накладываем непрерывный "обвивной" шов из моноволокна супрамид-нейлон 10.0. Подтягивание стежков непрерывного шва. Предварительные швы сняты. Микроканюлей с физиологическим раствором вымываем кровь с ложа трансплантата.

Через 2 года после операции зрение правого глаза с корр. Sph/ - 1,0 D concav. - 1.0. Область трансплантата прозрачная, плюс ткани нет, гониоскопически плюс ткани нет. Фиг.3.

Предлагаемый способ за счет использования только роговичного трансплантата обеспечивает не только замещение иссеченной ткани, но в отличие от корнеосклерального трансплантата позволяет а) избежать развития послеоперационного астигматизма, в силу одинаковой толщины его и соответственно по глубине иссечения ткани в области новообразования, б) способствует в течение продолжительного периода времени (месяцы, годы) вести постоянный визуальный контроль в зоне операции (роговица, лимб, склера) благодаря его прозрачности. Это имеет важное значение для выявления первых признаков рецидива.

Предлагаемый способ технически прост, дает хороший анатомический, функциональный и косметический результат, экономически эффективен, так как позволяет избежать инвалидность.