способ удлинения кишечной петли

Формула изобретения

Способ удлинения кишечной петли, предусматривающий фиксацию одного ее конца к стенке брюшной полости, а на другом ее конце посредством фиксирующего элемента укрепляют нитевидную тягу, которую затем соединяют с вытяжным устройством и с помощью него по заданной программе производят удлинение кишечной петли путем подтягивания нитевидной тяги, отличающийся тем, что в качестве средства фиксации на кишке нитевидной тяги используют фиксирующий элемент со сферической поверхностью, который помещают в подлежащую удлинению кишечную петлю, затем по крайней мере один конец кишечной петли наглухо зашивают с образованием культи и через ее торцовую стенку наружу выводят свободный конец нитевидной тяги, после чего кишечную петлю в области культи путем наложения анастомоза соединяют с другой, сохраненной частью кишечника.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении синдрома короткой кишки.

При многих патологических ситуациях (тромбоз сосудов брыжейки, опухоли тонкой кишки и травматические ее повреждения, заворот кишок и др.) вынужденной мерой является обширная резекция тонкой кишки. Адаптивные процессы в оставшейся части кишечника протекают довольно медленно и далеко не всегда достигаются удовлетворительные параметры физиологических показателей кишечного пищеварения и всасывания. В тех случаях, когда инвалидизированная пищеварительная система не справляется в должной мере с пищеварительной функцией, возникает необходимость в хирургической коррекции синдрома короткой кишки. Однако следует заметить, что ни одна из предложенных для этого операций не гарантирует достаточно эффективного и стойкого улучшения нарушенных функций желудочно-кишечного тракта.

При синдроме короткой кишки наиболее часто проводится операция транспозиции тонкокишечного отрезка [1]. При этой операции иссекают тонкокишечный сегмент и вшивают его между участками тонкой кишки, оставшимися после резекции. При этом иссеченный кишечный сегмент при его анастомозировании с тонкой кишкой ориентируют изоперистальтически или, чаще, антиперистальтически. Производя эту операцию, рассчитывают на замедление кишечного транзита за счет ретроградной перистальтики и нарушения интрамуральных нервных связей в сохраненных отделах кишечника. Рекомендуемая длина используемого для транспозиции кишечного отрезка у взрослых пациентов 10 см. В большинстве случаев после этой операции отмечается клиническое улучшение, замедляется транзит содержимого вдоль кишки и улучшается всасывание, однако наблюдаемые положительные сдвиги во многих случаях являются преходящими.

B.C. Топузов и В.А. Заика предложили следующий способ коррекции синдрома короткой кишки, разработанный в эксперименте на собаках [2].

После выполнения резекции тонкой кишки между оставшимися ее участками формируют анастомоз, проксимальнее которого в безсосудистой зоне рассекают продольный мышечный слой по периметру кишки и затем края мышц раздвигают в стороны от линии разреза. Проделывают эту манипуляцию в трех местах оставшейся кишки. Обусловленное такой операцией нарушение интрамуральной иннервации приводит к торможению моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта, в результате чего замедляется пассаж химуса. Однако эта операция лишь в малой степени способствует улучшению кишечного пищеварения и всасывания.

Известен также способ хирургического лечения синдрома короткой кишки, предусматривающий удлинение кишки [3].

Сущность метода заключается в том, что один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента фиксируют к стенке брюшной полости с подшиванием перфорированного диска или кусочка пористой ткани, а к другому концу кишечного сегмента подшивают один или несколько перфорированных дисков с укрепленной на них нитью, за которую после сращения стенки кишки с перфорированными дисками дозированным тяговым усилием по заданной программе производят вытяжение (удлинение) кишки. При этом используют специальное вытяжное устройство, крепящееся на теле.

Этот способ позволяет с помощью относительно простых средств удлинять кишку с одновременным увеличением функционально активной массы и поверхности слизистой оболочки кишечника.

К недостаткам данного способа удлинения кишки следует отнести то, что средство фиксации нити на кишечной петле выполнено в виде одного или нескольких перфорированных дисков, которые подшивают к серозно-мышечному слою кишечной стенки. В этом случае диски, будучи расположенными на наружной поверхности кишечной трубки, с неизбежностью будут соприкасаться и травмировать другие кишечные петли и органы брюшной полости. При этом в качестве естественной реакции будут образовываться спайки, которые могут существенно ухудшить условия функционирования всей пищеварительной системы.

Последний из изложенных способов удлинения кишечника рассматривается нами в качестве прототипа.

В предлагаемом способе положительный технический результат достигается за счет того, что в известном способе удлинения кишечной петли, предусматривающем фиксацию одного ее конца к стенке брюшной полости, а на другом ее конце посредством фиксирующего элемента укрепляют нитевидную тягу, которую затем соединяют с вытяжным устройством и с помощью него по заданной программе производят удлинение кишечной петли путем подтягивания нитевидной тяги, в качестве средства фиксации на кишке нитевидной тяги используют фиксирующий элемент со сферической поверхностью, который помещают в подлежащую удлинению кишечную петлю, затем по крайней мере один конец кишечной петли наглухо зашивают с образованием культи и через ее торцовую стенку наружу выводят свободный конец нитевидной тяги, после чего кишечную петлю в области культи с помощью анастомоза “конец в бок” или “бок в бок” соединяют с другой, сохраненной частью кишечника.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется схемами, где на фиг.1 - схема, иллюстрирующая способ удлинения кишки (способ по варианту 1); на фиг.2 - то же, способ по варианту 2; на фиг.3 - вытяжное устройство, вид спереди; на фиг.4 - то же, вид слева; на фиг.5 - места возможного расположения на теле человека вытяжного устройства. Соответствующие места обозначены прямоугольниками.

Первый вариант выполнения способа.

Операцию, например в эксперименте на собаке, проводят под общим наркозом. Доступ к тонкому кишечнику осуществляют через серединный разрез передней брюшной стенки. Производят обширную резекцию тонкого кишечника: первый полный поперечный разрез тощей кишки выполняют на расстоянии 30 см от связки Трейтца, а вторую перерезку - в 30 см проксимальнее илеоцекального угла. Отдел кишечника между произведенными его перерезками полностью удаляют, предварительно перевязав соответствующие брыжеечные кровеносные сосуды. Далее у дистального конца оставшегося участка тощей кишки иссекают кишечную петлю 1 (фиг.1) длиной 10 см, сохраняя ее кровоснабжение и иннервацию, осуществляемые через брыжеечные кровеносные сосуды и нервы. Внутрь этой кишечной петли вставляют два фиксирующих элемента 2 и 3 со сферической поверхностью. Первый из них располагается в проксимальном конце кишечной петли 1 и на нем закреплена нить 4, на другом конце которой укреплен перфорированный диск 5. Фиксирующий элемент 3 располагают в дистальном конце кишечной петли 1 и на нем укреплен один конец нитевидной тяги 6. Затем оба конца кишечной петли 1 наглухо зашивают кисетными швами с образованием двух кишечных культей. При этом выводимые наружу нити 4 и 6 располагают в центре плотно затянутых кисетных швов. (Для изготовления упомянутой нитевидной тяги мы использовали капроновую рыболовную леску).

На следующем этапе операции изолированную кишечную петлю 1 с помощью двух анастомозов 7 и 8 “конец в бок” (или же “бок в бок”) соединяют с образовавшимися после резекции свободными концами тощей (9) и подвздошной (10) кишок. Анастомоз 7 образован между кишечной петлей 1 и сохраненным отделом тощей кишки 9 и расположен рядом с фиксирующим элементом 2. Анастомоз 8 располагается рядом с фиксирующим элементом 3 и образован между кишечной петлей 1 и сохраненным отделом подвздошной кишки 10. При этом кишечная петля 1 может располагаться как изоперистальтически, так и антиперистальтически, хотя, согласно клиническим наблюдениям, антиперистальтическое расположение вставки иссеченной кишечной петли в некоторых случаях может оказаться более предпочтительным [1].

После наложения анастомозов 7 и 8 кишечную петлю 1 фиксируют в верхнем отделе брюшной полости путем подшивания перфорированного диска 5 к мечевидному отростку 11. Нитевидную тягу 6 выводят наружу через прокол мягких тканей в околопозвоночной предхвостовой области спины. В этом месте устанавливают вытяжное устройство, которое фиксируют (подшивают), например, к надетым на собаку “трусам” (не показаны).

Принципиальная схема вытяжного устройства представлена на фиг.3 и 4. Этот механизм представляет собой хорошо известный в технике ворот 12, смонтированный в корпусе 13 и снабженный храповиком, позволяющим вороту вращаться только в одном направлении. Храповой механизм, в свою очередь, состоит из диаметрально расположенных и укрепленных на вороте 12 штырей 14, которые при вращении ворота взаимодействуют с укрепленной на корпусе 13 упругой косо расположенной пластиной 15. Для вращения ворота 12 используют укрепленную на его конце ручку 16.

Выведенный наружу свободный конец нитевидной тяги 6 фиксируют на вороте 12, используя для этого проделанное в последнем сквозное отверстие (на фиг.3 и 4 не показано).

Операцию заканчивают зашиванием операционной раны брюшной стенки. Для защиты от повреждения собакой укрепленного на ее теле вытяжного устройства на шею животного надевают специальный диск или раструб, ограничивающие доступ собаки к вытяжному устройству.

Второй вариант выполнения способа.

Второй вариант выполнения способа удлинения кишечной петли (фиг.2) отличается от первого тем, что после произведенной обширной резекции тонкого кишечника образовавшиеся в результате перерезок открытые концы тощей (9) и подвздошной (10) кишок наглухо зашивают с помощью кисетных швов. При этом, как и в первом варианте, в дистальный конец тощей кишки 9 вставляют фиксирующий элемент 17 со сферической поверхностью, на которой закреплен один конец выводимой наружу нитнитевидной тяги 18. Затем культи тощей (9) и подвздошной (10) кишок соединяют путем наложения анастомоза “бок в бок” 19. После этого, отступя 10 см в проксимальном направлении от анастомоза 19, к стенке тощей кишки 9 подшивают один или несколько перфорированных дисков 20. Этот диск (или диски) посредством короткой нити 21 соединен с аналогичным перфорированным диском 22, который подшивают к мечевидному отростку 11. Последующему удлинению (вытяжению) подлежит кишечная петля 23 тощей кишки, расположенная дистальнее подшитого к ней перфорированного диска 20. Дальнейшие манипуляции, связанные с выведением наружу нитевидной тяги 18 и ее подсоединением к вытяжному устройству, аналогичны вышеописанным в первом варианте способа удлинения кишечной петли.

Следует заметить, что точка фиксации подлежащей удлинению кишечной петли может располагаться не только в поддиафрагмальной области, но также и в области таза. При этом вытяжное устройство, применительно к собаке, может располагаться на ее спине в межлопаточной области.

В течение первой недели после операции собака содержится на полном парентеральном питании. В течение второй недели парентеральное питание частично замещается питанием с использованием жидких легкоусвояемых питательных смесей, предназначенных для энтерального зондового питания. Через две недели парентеральное питание отменяют и собаку содержат на рационе из легко усвояемых питательных смесей, включая гомогенизированные питательные смеси из натуральных продуктов.

Начиная с 4-й недели послеоперационного периода, можно начинать процесс постепенного удлинения (вытяжения) кишечной петли 1 (фиг.1) или 23 (фиг.2). Вытяжение кишечной петли осуществляют с помощью зафиксированной в ней нитевидной тяги 6 (фиг.1) или 18 (фиг.2). С помощью ручки 16 (фиг.3, 4) производят вращение ворота 12 (фиг.3, 4) на полоборота в направлении, в частности, против часовой стрелки. При этом в зависимости от диаметра ворота наматываемая на него нитевидная тяга 6 (или 18) подтягивается на то или иное количество миллиметров. Соответственно, на такое же количество миллиметров растягивается и кишечная петля 1 (или 23). Процесс растягивания (удлинения) кишечной петли производят по заранее составленной программе. Например, в течение первых десяти дней нитевидную тягу подтягивают по 3 мм 1 раз в двое суток. На следующем этапе можно производить такое же дозированное удлинение кишечной петли два дня подряд, в третий день подтягивание нитевидной тяги не производить, а затем в 4-й и 5-й дни снова подтягивать тягу по 3 мм в день с последующим однодневным перерывом и т.д. Конечная (и максимальная) длина нитевидной тяги, наматываемой на ворот 12 (фиг.3, 4), равняется замеренному во время операции расстоянию между дистальным концом кишечной петли 1 (фиг.1) или 23 (фиг.2) и проколом в стенке брюшной полости, через который нитевидную тягу 6, 18 выводят из брюшной полости наружу.

Применительно к человеку техническая сущность предлагаемого способа удлинения кишки остается такой же, как она была изложена выше.

Устройство, с помощью которого производят подтягивание закрепленной на кишке нити, может крепиться к специальному белью (укороченная майка, плавки, чулок и др.) (фиг.5). Возможные места крепления этого устройства на теле человека на фиг.5 отмечены прямоугольниками. Программа удлинения кишки должна предусматривать этапность процесса, контроль за метрическими и временными параметрами соответствующих процедур и манипуляций, а также учитывать особенности суточных биоритмов пациента. Соответствующая лечебная программа в каждом случае является индивидуальной и будет зависеть, в частности, от объема и характера предшествовавшего хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей саногенеза.

Предлагаемый нами способ позволяет с помощью относительно простых и нетравматичных средств существенно удлинять кишку с одновременным увеличением функционально активной поверхности ее слизистой оболочки. В этом способе существенно уменьшен риск травмирования как самого кишечника, так и других органов брюшной полости, и благодаря этому снижена вероятность образования межорганных спаек, которые могли бы значительно ухудшить условия функционирования всего желудочно-кишечного тракта.

Источники информации

1. Сипаров И.Н., Луд Н.Г. Клиника и лечение синдрома укороченного кишечника. Минск. “Беларусь”, 1988, с.76.

2. Топузов B.C., Заика В.А. Способ лечения синдрома короткой кишки. Авторское свидетельство СССР №1375249, МПК А 61 В 17/00.

3. Порядков Л.Ф. Способ удлинения кишки. Патент РФ №2125406, МПК⁶ А 61 В 17/00.