метод визуализации коллекторной системы трансплантата при выполнении реконструктивных операций на мочевом тракте у пациентов после пересадки почки

Формула изобретения

Способ визуализации верхних мочевых путей ренального трансплантата путем введения через нефростомический ход световода, присоединенного к источнику видимого излучения, отличающийся тем, что для поиска и выделения лоханки и мочеточника трансплантата при выполнении реконструктивных операций в условиях выраженного фиброза забрюшинного пространства используется освещение структуры коллекторной системы почки с помощью источника видимого излучения, в качестве последнего используется гелий - неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм и излучающей мощностью на конце световода 20 мВт, обладающий высокой проникающей способностью через плотные рубцово-измененные ткани.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии.

Известен метод определения расположения лоханки при выполнении реконструктивных операций на трансплантате с помощью гидравлического расширения коллекторной системы почки путем предварительного блокирования нефростомического дренажа за 1-2 часа до операции. При этом расширенная лоханка определяется пальпаторно (Трапезникова М.Ф., Казимиров В.Г., Перлин Д.В., Уренков С.Б. Ж. Урология и нефрология, 1997, № 6, с.20-24). Этот метод имеет следующие существенные недостатки: во-первых, сложность пальпаторного определения лоханки через толстый слой грубой фиброзно-измененной ткани и большая вероятность ошибочного определения интимно прилегающих к ней магистральных сосудов, по плотности напоминающих лоханку и мочеточник. Во-вторых, метод неприменим при выполнении операции по поводу некроза мочеточника, когда имеется наружный мочевой свищ, из-за невозможности гидравлического расширения коллекторной системы почки. В-третьих, даже относительно непродолжительное нарушение оттока мочи из трансплантата может привести к возникновению пиеловенозного рефлюкса, а как следствие - к серьезным осложнениям.

Известен способ визуализации лоханки трансплантата путем ее окрашивания посредством введения через нефростомический дренаж раствора метиленового синего (Shiff M., Littion В. Secondary ureteropuloscong in renal transplant recipient. J.of Urol., 1981, V/126, P.723-725). Этот метод обладает аналогичными недостатками. Во-первых, визуальное определение лоханки затруднено через толстый слой грубой рубцово-измененной ткани. Во-вторых, применение метода при некрозе мочеточника, когда имеется экстравазация мочи, неэффективно в связи с окрашиванием всей зоны мочевого затека.

Патентный поиск проведен по применению лазера для визуализации мочевого затека. Аналогов не найдено.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков за счет создания надежного способа визуализации лоханки, необходимого для ее поиска и выделения, при выполнении реконструктивных операций на мочевом тракте трансплантата, таких как пиелоуретеростомия, уретероуретеростомия, пиеловезикостомия и др., в условиях выраженного фиброзного уплотнения окружающих тканей и отсутствия постоянных анатомических ориентиров. С этой целью предлагается визуализировать лоханку путем локального освещения с помощью световода, проведенного через нефростомический дренаж. Положение рабочей части световода корригируется под контролем флюороскопа. В качестве источника видимого излучения предлагается использовать гелий-неоновый лазер длиной волны 0,63 мкм и мощностью на конце световода 20 мВт. Излучение с указанными характеристиками обладает высокой проникающей способностью через плотные фиброзно-измененные ткани. Дополнительным преимуществом метода является бактериостатический эффект излучения, что также повышает безопасность операции.

Осуществление метода показано на конкретных примерах:

Пример 1.

Больной В., ИБ 13223, 29 лет, с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, ХПН - терминальная стадия, аллотрансплантация трупной почки 13.04.1989.

Экстренно госпитализирован 25.09.1991 с жалобами на высокую лихорадку. При обследовании обратило на себя внимание существенное снижение функции почки (креатинин плазмы 0,90 ммоль/л), выраженная лейкоцитурия (до 50-60 в поле зрения). При УЗИ обнаружен выраженный гидронефроз трансплантата. Выполнена пункционная нефростомия. При антеградной пиелоуретерографии обнаружена выраженная стриктура дистального отдела мочеточника.

После нормализации функции трансплантата и стабилизации общего состояния больного 10.10.1991 произведена реуретероцистостомия с интубацией мочеточника. После рентгенологического контроля 02.11.1991 нефростома и интубирующий дренаж удалены. Больной выписан из стационара с хорошей функцией трансплантата (креатинин плазмы - 0,12 ммоль/л).

Спустя несколько более полугода 20.05.1992 больной вновь госпитализирован. При обследовании обратило на себя внимание повышение уровня креатинина плазмы до 0,32 ммоль/л. При УЗИ обнаружено выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника трансплантата. Выполнена пункционная нефростомия. При антеградной пиелоуретерографии выявлена стриктура нижней половины мочеточника.

После нормализации функции трансплантата 11.06.1992 произведена пиелоуретеростомия “конец в конец” с собственным ипсилатеральным мочеточником реципиента. Выделение мочеточника трансплантата среди рубцово-измененных тканей производилась с помощью его освещения гелий-неоновым излучателем через введенный по нефростоме световод. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Нефростома и интубирующий дренаж были удалены 13.07.1992 после ультразвукового и рентгенологического контроля. Больной выписан из стационара с удовлетворительной функцией трансплантата. В течение последующего периода наблюдения функция трансплантата остается удовлетворительной. В анализах мочи существенных изменений не отмечается. При контрольных УЗИ чашечно-лоханочная система трансплантата не расширена.

Пример 2.

Больная М., ИБ № 0138, 40 лет, с диагнозом: Хронический пиелонефрит. ХПН, аллотрансплантация трупной почки слева, трансплантатэктомия (острое отторжение) в 1997 году. Программный гемодиализ.

Повторная трансплантация выполнена 16.08.1999 года от трупного донора с ретроперитонеальным фиброзом. Обработка трансплантата сопровождалась техническими трудностями вследствие выраженного рубцового процесса в воротах почки. Функция трансплантата отсроченная с восстановлением диуреза на 27 сутки. При очередном УЗИ 22.09.1999 года обнаружено объемное жидкостное образование у нижнего полюса трансплантата, размерами 56 см. Под ультразвуковым контролем образование пунктировано. Биохимический состав полученной жидкости соответствовал моче. Выполнена чрескожная нефростомия, дренирование мочевого затека. При антеградной пиелоуретерографии отмечалась массивная экстравазация контраста в области средней трети мочеточника. Функция трансплантата оставалась удовлетворительной.

После контрольной фистулографии (полость затека практически отсутствовала) дренаж был удален. Однако, несмотря на адекватную функцию нефростомы, в течение длительного периода продолжал существовать наружный мочевой свищ. С целью восстановления мочевого пути трансплантата 21.12.1999 года произведена пиелоуретеростомия трансплантата с собственным мочеточником реципиента по типу “конец в бок” лапаротомическим доступом.

Выполнена нижнесрединная лапаротомия. Клинообразно по латеральному каналу над собственным мочеточником и трансплантатом вскрыта париетальная брюшина.

Собственный ипсилатеральный мочеточник реципиента мобилизован от перекреста с подвздошными сосудами на протяжении 8-10 см в дистальном направлении. Для выделения лоханки трансплантата предварительно параллельно нефростомическому дренажу введен световод под контролем флюороскопа. В качестве источника света использовался гелий-неоновый лазер. Лоханка трансплантата рассечена продольно на протяжении около 2 см.

Мочеточник реципиента анастомозирован “конец в бок” с лоханкой трансплантата. Дефект париетальной брюшины над трансплантатом ушит. Нефростома удалена после рентгенологичского контроля через 3 недели. Стент удален через 5 недель после операции. Функция трансплантата оставалась стабильной.

Настоящее изобретение позволяет существенно снизить трудоемкость выполнения реконструктивных операций на мочевом тракте трансплантата при возникновении урологических осложнений после пересадки почки, значительно уменьшить риск повреждения магистральных сосудов, сократить продолжительность вмешательства и улучшить его результаты.