способ дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза

Формула изобретения

Способ дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза, заключающийся в проведении ультразвукового исследования пилоробульбарной области, включающего сканирование ее продольного среза и определение качественных ультразвуковых характеристик структуры стенок пилоробульбарного канала, отличающийся тем, что в ходе проведения непрерывного исследования дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза пилоробульбарного канала в области наибольшего сужения просвета и деформации слоистости стенок и определяют структуру пилоробульбарного стеноза путем построения ультразвуковой амплитудной гистограммы зоны интереса и последующей регистрации пика ультразвуковой амплитудной гистограммы и величины стандартного отклонения и при пике ультразвуковой амплитудной гистограммы (15,42,3) усл.ед., стандартном отклонении (4,60,6) усл.ед. определяют нормальную структуру пилоробульбарной области, при пике ультразвуковой амплитудной гистограммы (21,42,7) усл.ед., стандартном отклонении (7,80,7) усл.ед. определяют пилоробульбарный стеноз с преобладанием воспалительного компонента, при пике ультразвуковой амплитудной гистограммы (29,11,8) усл.ед., стандартном отклонении (5,80,6) усл.ед. определяют пилоробульбарный стеноз с преобладанием рубцового компонента.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза.

Известен способ дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза, заключающийся в проведении ультразвукового исследования пилоробульбарной области, при котором регистрируют качественные ультразвуковые характеристики структуры стенок пилоробульбарного канала и при сохранении слоистости стенок определяют нормальную структуру пилоробульбарной области, при исчезновении слоистости стенок, увеличении их толщины за счет гипоэхогенного утолщения слизистой оболочки определяют пилоробульбарный стеноз с преобладанием воспалительного компонента, а при деформации слоистости стенок с наличием линейных или точечных гиперэхогенных включений в мышечном слое определяют пилоробульбарный стеноз с преобладанием рубцового компонента [1, 2].

Однако данный способ не обладает достаточной точностью, так как является субъективным, то есть основанным на визуальной оценке врача ультразвуковой диагностики и не подтвержденным достоверными статистическими показателями.

Новую техническую задачу - повышение точности и информативности с целью оптимизации подхода к выбору тактики и метода оперативного лечения - решают применением нового способа дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза, заключающегося в проведении ультразвукового исследования пилоробульбарной области, включающего сканирование ее продольного среза и определение качественных ультразвуковых характеристик структуры стенок пилоробульбарного канала, причем в ходе проведения непрерывного исследования дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза пилоробульбарного канала в области наибольшего сужения просвета и деформации слоистости стенок и определяют структуру пилоробульбарного стеноза путем построения ультразвуковой амплитудной гистограммы зоны интереса и последующей регистрацией пика ультразвуковой амплитудной гистограммы и величины стандартного отклонения, и при пике ультразвуковой амплитудной гистограммы 15,42,3 усл. ед., стандартном отклонении 4,60,6 усл. ед. определяют нормальную структуру пилоробульбарной области, при пике ультразвуковой амплитудной гистограммы 21,42,7 усл. ед., стандартном отклонении 7,80,7 усл. ед. определяют пилоробульбарный стеноз с преобладанием воспалительного компонента, при пике ультразвуковой амплитудной гистограммы 29,11,8 усл. ед., стандартном отклонении 5,80,6 усл. ед. определяют пилоробульбарный стеноз с преобладанием рубцового компонента.

Способ осуществляют следующим образом.

Ультразвуковое исследование проводят в режиме реального времени с использованием датчиков 5,0 МГц на ультразвуковых аппаратах, снабженных функцией амплитудной гистографии. После общепринятой предварительной подготовки пациента по унифицированной методике осуществляют ультразвуковую топическую диагностику желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 4]. После приема охлажденной до комнатной температуры кипяченой воды объемом 400 мл при продольном сканировании под нижним краем печени определяют пилоробульбарный канал, который имеет вид суженой трубки протяженностью более 25 мм с гипертрофированным гипоэхогенным слоем, расположенным по периферии ее продольных срезов. В фазу полного раскрытия пилоробульбарного канала верифицируют область наибольшего сужения его просвета.

Далее при непрерывном сканировании в вертикальной позиции пациента в той же проекции в косопоперечном положении датчика визуализируют поперечный срез пилоробульбарного канала и определяют стенозированный участок стенки по известным характеристикам: утолщению стенок с деформацией пятислойной структуры, наличию линейных или точечных гипо- и гиперэхогенных включений [4]. После фиксации на экране изображения поперечного среза стенозированного пилоробульбарного канала определяют зону интереса по точкам, взятым вдоль внутреннего (соответствует границе “жидкость - стенка кишки”) и внешнего (соответствует границе “стенка кишки - окружающая ткань”) контура стенки пилоробульбарного канала, и далее проводят ультразвуковую амплитудную гистографическую оценку структуры пилоробульбарного стеноза.

Ультразвуковая амплитудная гистограмма строится автоматически после обводки на экране зоны интереса, при этом основой для построения гистограммы является серая шкала прибора с 61 градацией (от 0 до 60), с которой сравнивается изучаемый участок стенки пилоробульбарной области и определяются следующие показатели: процент выявления максимального значения (МАХ), значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы (М), стандартное отклонение (SD), общее число точек, по которым проводят измерения (N).

Обоснование способа

Точная дифференцированная оценка структуры пилоробульбарного стеноза особенно при рубцово-язвенном поражении пилоробульбарной области необходима при выборе тактики лечения. В частности, верификация пилоробульбарного стеноза с преобладанием воспалительного компонента, то есть язвенно-инфильтративная стадия стенозирования, предполагает обязательное проведение предоперационной противовоспалительной терапии с целью уменьшения объема необходимой резекции патологически измененных тканей гастродуоденального перехода.

Диагностирование пилоробульбарного стеноза с преобладанием рубцового компонента, то есть рубцово-язвенная или рубцовая стадия стенозирования, сопровождающаяся выраженными моторно-эвакуаторными расстройствами, определяет необходимость проведения только хирургической коррекции стенозированного пилоробульбарного отдела.

Применение предлагаемых количественных критериев, полученных путем использования функции амплитудной гистографии, позволяет достоверно оценить морфологические характеристики при патологии, связанной с развитием стенотического процесса и деформацией пилоробульбарного перехода. Дифференциальная оценка с использованием показателей гистографической индикации изменений позволяет четко разграничивать в соответствии с представленными численными значениями воспалительный и рубцовый тип поражения пилоробульбарной области.

Численные критерии, предлагаемые для дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза, получены в результате интерпретации данных клинических наблюдений. Способ апробирован при обследовании 119 пациентов с использованием аппарата Toshiba Just Vision 400 (Япония), работающим в реальном масштабе времени с частотой датчика 5,0 МГц. Основную группу составили 84 больных с пилоробульбарными язвами (47 мужчин и 37 женщин, средний возраст 39,24,7 года); длительность язвенного анамнеза составила от 1,6 до 25 лет (в среднем 6,8 года). В контрольную группу были отобраны 35 практически здоровых людей (19 мужчин и 16 женщин, средний возраст 24,12,5 года). Обследование пациентов включали традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также ультразвуковое сканирование пилоробульбарной области по предложенному способу.

Распределение показателей основных акустических характеристик, основанных на анализе данных ультразвуковой амплитудной гистографии пилоробульбарной области пациентов контрольной и основной групп, отражено в таблице. Результаты обработаны с помощью стандартных математических методов на ПЭВМ.

Ультразвуковые амплитудные гистограммы пилоробульбарной области практически здоровых людей (контрольная группа) имеют следующие количественные характеристики: пик ультразвуковой амплитудной гистограммы 15,42,3 усл. ед.; стандартное отклонение 4,60,6 усл. ед., т.е. основные акустические параметры описываются таким образом: стенки пилоробульбарного перехода практически здоровых людей имеют наиболее часто встречаемую эхогенность примерно на уровне 15-й (15,42,3 усл. ед.) градации шкалы серого цвета, при этом ткань однородна, так как стандартное отклонение небольшое (4,60,6 усл. ед.), пирамида гистограммы имеет узкое основание (фиг.1).

Сравнительный анализ данных ультразвуковых амплитудных гистограмм пилоробульбарной области пациентов контрольной и основной групп показал достоверную дифференциацию показателей в зависимости от стадии стенозирования (Р<0,05), каждая из которой обуславливает определенные изменения структуры стенок пилоробульбарной области.

В основной группе при оценке выраженности воспалительного и рубцового компонентов в формировании пилоробульбарного стеноза посредством ультразвуковой амплитудной гистографии воспалительный тип стенозирования верифицирован у 34 (40%) пациентов, преобладание рубцового компонента стенотического процесса зарегистрировано в 50 (60%) случаев.

У пациентов с преобладанием воспалительного компонента ультразвуковые амплитудные гистограммы пилоробульбарной области имеют следующие количественные характеристики: пик ультразвуковой амплитудной гистограммы 21,42,7 усл. ед., стандартное отклонение 7,80,7 усл. ед., т.е. основные акустические параметры описываются таким образом: стенки пилоробульбарного перехода имеют наиболее часто встречаемую эхогенность примерно на уровне 21-й (21,42,7 усл. ед.) градации шкалы серого цвета, при этом ткань становится весьма неоднородной (стандартное отклонение 7,80,7 усл. ед.), что связано с наличием воспалительной инфильтрации на фоне язвенной деструкции и склероза тканей, и визуально отражается в широком основании пирамиды гистограммы (фиг.2).

У больных с пилоробульбарным стенозом с преобладанием рубцового компонента ультразвуковые амплитудные гистограммы пилоробульбарной области имеют следующие количественные характеристики: пик ультразвуковой амплитудной гистограммы 29,11,8 усл. ед., стандартное отклонение 5,80,6 усл. ед., т.е. основные акустические параметры структуры мышечной ткани описываются таким образом: стенки пилоробульбарной области имеют наиболее часто встречаемую эхогенность примерно на уровне 29-й (29,11,8 усл. ед.) градации шкалы серого цвета, при этом ткань незначительно неоднородна (стандартное отклонение 5,80,6 усл. ед.), основание пирамиды гистограммы умеренно расширено, что связано с преобладанием склероза тканей, и визуально отражается в нешироком основании пирамиды гистограммы (фиг.3).

Полученные данные ультразвуковых амплитудных гистограмм подтверждены результатами клинико-эндоскопических и морфологических исследований. Приводим пример клинического применения.

Пример. Пациент П., 38 лет обратился 18.04.02 г. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, возникающие через 1,5-2 часа после еды, отрыжку воздухом, изжогу, чувство тяжести в животе после приема пищи.

Из анамнеза известно, что язвенной болезнью страдает в течение 8 лет, обострения носят сезонный характер. Находится на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства; неоднократно лечился стационарно, дважды проходил курс санаторно-курортного лечения.

Пациенту было проведено общеклиническое обследование, включающее традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также способы изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным эзофагогастродуоденоскопии 22.04.02 г.: слизистая пищевода не изменена, кардия сомкнута. Желудок обычных размеров, в просвете умеренное количество мутной жидкости с примесью желчи. Слизистая во всех отделах гиперемирована, отечна. Желудочные складки мелкие, сглаженные. Выходной отдел желудка деформирован, по малой кривизне пилорического канала имеется язвенный дефект 1,5 см в диаметре с подрытыми краями, дно покрыто фибрином. Привратник полностью не смыкается. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована. Взята биопсия из краев язвы и слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Гистологическое заключение: хроническая язва желудка, выраженный атрофический гастрит. Уреазный тест - резко положителен (+++). Заключение: Язва выходного отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс. Признаки атрофического гастрита, дуоденита.

При рентгенологическом исследовании 19.04.02 г.: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. Желудок расположен обычно, без содержимого. Рельеф слизистой - продольными атрофичными складками. Перистальтика волнами средней глубины. Первичная эвакуация задерживается на 20 мин из-за незначительной деформации и удлинения пилорического отдела. По малой кривизне последнего определяется глубокая язвенная ниша, неправильной трапециевидной формы размером 1,4-1,2 см, контрастируется неоднородно. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Через 3 часа в желудке обнаруживаются следы контрастного вещества. Заключение: Язва пилорического отдела желудка. Рубцовая деформация пилоруса. Компенсированный стеноз.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, почек 25.04.02 г. выявлены признаки хронического холецистита, умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы, почек.

При исследовании желудочного сока 24.04.02 г. выявлены: гиперхлоргидрия; концентрация желчных кислот 0,70 мг/мл.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка. Язва пилорического отдела желудка, осложненная субкомпенсированным стенозом пилоруса. Компенсированный пилоробульбарный стеноз. Дуоденогастральный рефлюкс II степени. Хронический Helicobacter pylori-зависимый атрофический гастрит.

При проведении ультразвукового сканирования стенки пилоробульбарного канала по предложенному способу 25.04.02 г. были получены следующие данные: МАХ=8,4%; М=23,2 усл. ед.; SD=8,1; N=1254 усл. ед. Заключение: Умеренно-диффузное повышение эхогенности с выраженной неоднородностью стенок пилоробульбарного перехода, соответствующие структурным признакам стенозирования с преобладанием воспалительного компонента.

Пациенту был назначен курс противовоспалительной терапии, в том числе с применением антисекреторных и прокинетических препаратов, после чего проведено повторное ультразвуковое исследование.

При контрольном эзофагогастродуоденоскопическом исследовании 15.06.02 г.: в динамике отмечено уменьшение деформации и отечности пилорического канала. На месте язвенного дефекта - линейный рубец 0,20,8 см. Привратник полностью смыкается. Слизистая двенадцатиперстной кишки умеренно гиперемирована. Уреазный тест - отрицателен (-). Заключение: Язвенная болезнь желудка. Язва выходного отдела желудка в стадии белого рубца. Незначительная рубцовая деформация пилородуоденального перехода. Признаки дуоденита.

При проведении контрольного ультразвукового сканирования стенки пилоробульбарного канала по предложенной методике 18.06.02 г. были получены следующие данные: МАХ=7,6%; М=29,2 усл. ед.; SD=5,6; N=1086 усл. ед. Заключение: Диффузное повышение эхогенности с умеренной неоднородностью стенок пилоробульбарного перехода, соответствующие структурным признакам стенозирования с преобладанием рубцового компонента.

В дальнейшем пациент направлен в хирургическое отделение гастроэнтерологического центра для проведения пилоруссохраняющей операции (селективной проксимальной ваготомии).

Таким образом, применение разработанного способа дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза, включающего определение ультразвуковых количественных критериев структуры пилоробульбарного стеноза соответственно каждой стадии исследуемой патологии создает возможность выявления даже незначительных изменений морфологического строения стенок пилоробульбарной области. Количественная оценка их отражательной способности и однородности в норме и при патологии значительно повышает специфичность и расширяет возможности ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мероприятий, что способствует дифференцированному подходу в выборе адекватного лечения, оптимального для каждого пациента, особенно при явлениях пилоробульбарного стеноза.

Список литературы

1. Назаров В.Е. Индивидуализация комплексного лечения хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Дис... д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург, 2002. - 40 с.

2. Назаров В.Е. Способ дифференциальной ультразвуковой диагностики рубцовых или воспалительных изменений стенки двенадцатиперстной кишки, приводящих к развитию язвенного стеноза//Приоритетная справка №200110263 от 16.04.01.

3. Прозоровский К.В., Пручанский B.C. Стандартизация и возможности трансабдоминального ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки//Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - №3. - С.19-22.

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред. В.В.Митькова)//Москва: “Видар”, 1997. - T.IV. - C.23-24.