способ обезболивания

Формула изобретения

Способ обезболивания путем введения через кожу в паравертебральное пространство раствора местного анестетика, отличающийся тем, что интраоперационно по ходу нервно-сосудистого пучка в паравертебральное пространство под визуальным контролем подводят и фиксируют катетер для введения обезболивающих средств.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине - к анестезиологии.

Известный способ паравертебральной анестезии относится к проводниковой анестезии и заключается в ведении через кожу местных анестетиков в паравертебральное пространство, в котором проходят межреберные нервы, несущие чувствительные волокна ко всем тканям органов грудной стенки (Руководство по анестезиологии. /Под редакцией Бунатяна А.А. - М., 1997. - С. 302).

Анестезию осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Инъекцию производят латерально от остистого отростка на 3-5 см на уровне соответствующего выбранного сегмента. После анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки иглу вводят в медиальном направлении под углом 20 град к сагиттальной плоскости до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка. Затем ее подтягивают назад и, нащупав острием верхний край отростка, продвигают непосредственно над ним на 0,5 см. Проделав это осуществляют аспирационную пробу и вводят 5 мл раствора анестетика.

Недостатками этого вида обезболивания является невозможность провести многократное и длительное обезболивание, а также техническая сложность выполнения процедуры. Возможными осложнениями техники выполнения паравертебральной анестезии являются повреждение иглой плевры и легкого с последующим развитием пневмоторакса, проникновение иглы через межпозвоночное отверстие в субарахноидальное пространство и введение в него раствора анестетика.

Целью предлагаемого изобретения является достижение многократного, длительного обезболивания с выраженным аналгетическим эффектом у больных после торакопластики, при травмах грудной клетки, при лечении которых возникает необходимость резекции ребер.

Указанная цель достигается подведением и фиксацией катетеров в паравертебральном пространстве непосредственно после выполнения торакопластики во время операции.

Описание метода

Выполняется общеизвестный метод задне-верхней торакопластики по Богушу Л.К. из паравертебрального доступа, огибающего угол лопатки (фиг. 1). Мягкие ткани рассекаются до ребер. Последовательно, субтотально, поднадкостнично резецируются 4-3-2-1 ребра (фиг. 2). При необходимости удаляются паравертебральные отделы 5-6 ребер.

К каждому поперечному отростку грудного позвонка по ходу межреберного нервно-сосудистого пучка, к паравертебральному пространству под визуальным контролем подводится и фиксируется силиконовый катетер. Фиксация производится шовным материалом за межреберные мышцы. Фиксацию необходимо начинать с проксимального конца катетера. С помощью крючков раздвигаются m. Splenius cervicis или m. Longissimus thoracis и m. spinalis thoracis (в зависимости от уровня высоты обезболивания). Ребра желательно удалить до суставной поверхности ребра, что обеспечит хороший доступ к паравертебральному пространству. Затем катетер подводится к поперечному отростку позвонка и фиксируется максимально ближе к поперечному отростку за межреберные мышцы с шовным материалом. Шовный материал не следует затягивать очень туго, так как это может помешать при удалении. Затем по ходу нервно-сосудистого пучка катетер следует фиксировать не менее 2 раз до края лопатки и дистальный конец выводится через операционную рану наружу (фиг. 4).

Анатомо-топографическое обоснование приведено в фиг. 3. Катетер фиксируется у поперечного отростка позвонка (3.1), который находится по границе паравертебрального пространства (3.2). Особенностью этого вида обезболивания является то, что через межпозвоночные отверстия местные анестетики воздействуют на симпатический ствол (3.3), что усиливает аналгетический эффект и благоприятно влияют на работу внутренних органов грудной клетки. При этом, обезболивая чувствительные волокна межреберных нервов (3.4), мы получаем обезболивание всех мягких тканей грудной стенки, в том числе и кожи (3.5).

В качестве катетера нами используется стандартный силиконовый катетер для перидуральной анестезии, размером 16G. Катетер имеет боковые отверстия на протяжении 2-3 см, что также позволяет обезболивать межреберные нервы по ходу нервно-сосудистого пучка в местах его фиксации. Число катетеров должно соответствовать числу удаленных ребер.

Экстраплевральная полость дренируется 1 дренажом, и рана послойно ушивается наглухо. Пациенту накладывается тугая, давящая повязка.

В послеоперационном периоде под контролем самочувствия больного, гемодинамических показателей, частоты и глубины дыхания (фиг. 5, описание ниже) проводится дополнительное проводниковое обезболивание местными анестетиками путем введениях их в катетеры. Катетеры удаляются на 5-6 сутки после операции.

Преимущества предлагаемого метода перед аналогами

1. Визуально катетеры точно устанавливаются в паравертебральное пространство, тем самым обеспечивается высокий аналгетический эффект.

2. Через установленные катетеры обезболивание можно проводить многократно по мере необходимости, не вызывая беспокойство больного, в то время как при паравертебральной анестезии необходимо каждый раз усаживать больного и выполнять сложную техническую процедуру.

3. Исключаются технические осложнения, которые возможны при классическом методе выполнения паравертебральной анестезии.

4. Разработанная методика до 2-2,5 раз уменьшает применение наркотических аналгетиков.

Клиническое наблюдение.

Больной К., 45 лет поступил в торакально-хирургическое отделение Якутского НИИ туберкулеза 26 февраля 2002 г. с диагнозом: “Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, ВК(+)”.

Из анамнеза. Длительность заболевания 2 года. Лечение в районном противотуберкулезном диспансере в течение 1,5 лет с перерывами из-за нарушения больничного режима.

При поступлении в торакальное отделение состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Контрольный тест крови без патологии. В исследовании мокроты бактериоскопическим методом выявлены единичные микобактерии туберкулеза. При функциональном исследовании снижение ФВД 2 степени по смешанному типу. При бронхоскопии катаральный эндобронхит 2 степени.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции от 7.03.02 г. (фиг. 6) верхняя доля левого легкого значительно уменьшена в объеме, корни левого легкого подтянуты кверху. Органы средостения смещены влево. В правом легком средней интенсивности туберкулезные очаги. На томограмме грудной клетки в прямой проекции от 7.03.02 г. (фиг. 7) отмечается каверна в 1-2 сегменте левого легкого с толстыми неравномерными стенками, связанная с корнем незначительной воспалительной “дорожкой”.

Учитывая фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого с нестабильным течением 8.04.02 г. выполнена 5-ти реберная верхне-задняя торакопластика по Богушу. Интрооперационно по разработанной методике установлены и фиксированы 5 силиконовых катетера для последующего обезболивания. В подлопаточное пространство введен 1 дренаж, катетеры выведены через рану наружу. Рана послойно ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. Проводилось проводниковое обезболивание в течение 6,5 суток и в последующем катетеры были удалены. Наркотические аналгетики применялись только 2 раза в день - утром и на ночь с целью длительного и глубоко сна. Изменение основных показателей критериев эффективности обезболивания представлено на диаграмме (фиг. 5). Из представленных графиков видно, что обезболивание местными анестетиками проводилось через каждые 4 часа. При этом, усиление болей по самочувствию больного (фиг. 5. п.3) совпадало с увеличением частоты дыхания (фиг. 5. п.1), пульса и артериального давления (5. п.2, в котором а - систолическое АД; в - диастолическое АД; с - пульс). Введение местного анестетика через катетеры резко улучшало объективные и субъективные показатели эффективности обезболивания.

Таким образом, больной в течение 7 суток получил обезболивание наркотическими аналгетиками всего 10 раз (раствор Омнопона 2% по 1 мл), в то время как преобладающем большинстве случаев в течение этого времени расходуется на 1 больного после торакопластики 28 ампул.

10 апрело была выполнено контрастирование катетеров для уточнения локализации накопления контрастного вещества. На 2-х прицельных рентгенограммах в прямой проекции от 10.04.02 г. (фиг. 8) отмечается накопление рентгенконтрастного вещества у поперечных отростков 5-ти первых позвонков, что несомненно является подтверждением проникновения в паравертебральное пространство. На 1 и 2-м позвонках контрастное вещество находится медиально поперечных отростков позвонков, что предполагает проникновение в межпозвоночное отверстие, и обезболивание проводится на уровне симпатического ствола. Излишки контраста накапливаются в подлопаточном пространстве.

На обзорной ретгенограмме грудной клетки перед выпиской от 6.05.02 г. (фиг. 9) 1-2-3 сегменты верхней доли левого легкого коллабированы. Каверна не определяется. В подлопаточном пространстве гомогенное затемнение за счет формирующегося ограниченного экстраплеврального фиброторакса. Очаги в правом легком без динамики.

Больной выписан из стационара 7.05.02 г. в удовлетворительном состоянии с рекомендацией дальнейшего лечения по месту жительства.

Проведенное обезболивание по разработанной нами методике показало хорошую эффективность, простоту методики, объективность контроля воздействия анестетика в паравертебральном пространстве и резкое сокращение применения наркотических аналгетиков.