способ лечения флегмон челюстно-лицевой области

Формула изобретения

Способ лечения флегмон челюстно-лицевой области, включающий вскрытие гнойного очага и его дренирование с последующим проведением консервативной общей и местной противовоспалительной терапии и использование иммунотропных препаратов, отличающийся тем, что в комплексную терапию включают иммуномодулятор-лейкинферон, который вводят внутримышечно (в/м) до операции; обкалывают мягкие околораневые ткани во время операции; в/м - на следующий день после операции, затем - однократно каждые двое суток до наложения вторичных швов и в дальнейшем - однократно каждые три дня, по показаниям.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в челюстно-лицевой хирургии при лечении флегмон челюстно-лицевой области.

В настоящее время, несмотря на стремительный рост научно-технической революции, внедрение ее результатов в медицину и, в частности, челюстно-лицевую хирургию, появление современной дорогостоящей лечебно-диагностической техники и фармакологических препаратов, отмечается неуклонный рост и абсолютного, и относительного числа больных с флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО) [Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов и др., 1996]. Это привело к тому, что данная категория больных составляет более 50% коечного фонда специализированных клиник и стационаров [А.Г. Шаргородский и др., 1996], что не может не составлять серьезной социально-экономической проблемы для государства в целом, учитывая ургентный характер требуемой хирургической помощи. Известная большинству специалистов сложившаяся ситуация многогранно утяжеляется тем, что параллельно увеличивается летальность среди данного контингента больных, обусловленная развитием серьезных интракраниальных и системных осложнений [М.А. Губин и др., 1996].

Иллюзии относительно всемогущей роли антибиотиков оказались развенчанными. Традиционное лечение, и это уже доказано клиническим опытом, не может кардинальным образом изменить положение в специализированных стационарах. В связи с этим перманентно проводят экспериментальные попытки по внедрению новых лекарственных препаратов и различных способов в базовую терапию с целью повышения эффективности последней [М.Э. Муксимов, 1989; Е.А. Афанасьева, 1990; Б.В. Лободов, 1994 и многие другие].

Известен способ лечения флегмон челюстно-лицевой области [М.М. Соловьев, О.П. Большаков, 2001; А.А. Тимофеев, 2002], включающий вскрытие гнойного очага и его дренирование, проведение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а при наличии гиперергического характера острого воспалительного процесса - назначении гипосенсибилизирующих средств (антигистаминных препаратов: димедрол, супрастин, тавегил и др.; альгетиков-антипиретиков: антипирин, амидопирин, парацетамол и др.), при наличии гипоергического характера острого воспалительного процесса - назначении иммуностимулирующей терапии: аутогемотерапии, продигиозан и др.

Недостатками указанного способа являются:

1) отсутствие четко очерченных индивидуальных показаний для назначения и отмены иммунотерапии;

2) низкая иммунотропная эффективность используемых препаратов;

3) отсутствие непосредственного воздействия на местное течение гнойной раны;

4) неуправляемый по величине и не всегда прогнозируемый терапевтический эффект;

5) применение иммунотерапии только при гипоэргическом типе течения воспалительного процесса.

Несмотря на перечисленные недостатки, обсуждаемый способ является в настоящее время основным и рекомендован для широкого клинического использования [В.M. Безруков, Т.Г. Робустова, 2000].

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ лечения флегмон челюстно-лицевой области, усматривающий включение в схему традиционного лечения флегмон челюстно-лицевой области иммунокорректора тактивина путем эндолимфатического или подкожного введения. Применение тактивина путем его эндолимфатического введения показано при иммунодефицитном состоянии, сопровождающемся затяжным течением острого гнойного воспалительного процесса. Подкожное введение показано при умеренно выраженном иммунодефицитном состоянии у больных с менее выраженными воспалительными процессами. Рекомендуется введение тактивина по следующей схеме: подкожно - 0,1% раствор тактивина по 1 мл 1-2 раза в день в течение 5-7 дней; эндолимфатически - 1,2-1,6 мкг на 1 кг массы больного; препарат вводят медленно (0,6-1,0 мл в минуту) в течение 5-7 дней [А.Ю. Дробышев, 1996].

Недостатками прототипа являются:

1) преимущественно индуктивный характер иммунотропного воздействия используемого препарата, что предполагает только возможную активацию иммунокомпетентных клеток, зависимую от их функциональной способности, для восприятия данного сигнала и, во-вторых, терапевтический эффект возникает через определенный латентный промежуток времени, тогда как больные с флегмонами челюстно-лицевой области первично поступают в наиболее тяжелом состоянии, и им требуется ургентная хирургическая и терапевтическая помощь. Кроме того, сама хирургическая операция отрицательно сказывается на общем состоянии больных и иммунологическом статусе пациента, что также не может быть скорригировано в экстренном порядке;

2) дистантный иммунотропный характер в отношении местного течения гнойной раны;

3) использование тактивина рекомендуется только в случае гипо- и гиперергического характера острого воспалительного процесса. При этом не берется во внимание факт того, что любая флегмона как разлитое гнойное воспаление клетчатки обусловлено или протекает на фоне вторичной иммунологической недостаточности организма, независимо от формы ее течения;

4) тактивин представляет собой комплекс пептидов, экстрагированных из тимуса крупного рогатого скота [В.Я. Арион, 1981]. Он и ему подобные тимические препараты первого поколения, в отличие от синтетических аналогов естественных гормонов тимуса 2-го и 3-го поколений, представляют собой неразделенную смесь биологически активных пептидов, которую трудно стандартизировать [Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова, Т.И. Юдина, 1998];

5) для проведения многократной эндолимфатической иммуностимуляции требуется катетеризация периферических лимфатических сосудов, что в свою очередь требует:

а) условий чистой операционной отделения интенсивной терапии и реанимации;

б) наличия дорогостоящей микрохирургической техники;

в) подготовки специалистов высокого уровня и т.д.

Задачами изобретения являются повышение эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области путем использования наиболее адекватного иммунотропного препарата, разработка схемы его введения.

Сущностью изобретения является включение в комплекс традиционного лечения флегмон челюстно-лицевой области в качестве иммунотропного препарата иммуномодулятора лейкинферона (ЛФ), который вводят внутримышечно (в/м) до операции; обкалывают мягкие околораневые ткани во время операции; в/м - на следующий день после операции, затем - однократно каждые двое суток до наложения вторичных швов и в дальнейшем однократно каждые три дня, по показаниям.

Способ осуществляют следующим образом. ЛФ сухой человеческий (10000 ЕД) в ампулах [В.П. Кузнецов, Е.В. Маркелова, 2000] разводят на 2 мл 2% раствора лидокаина (местного анестетика) и вводят в/м при поступлении после окончательного подтверждения или установления диагноза - флегмона ЧЛО. Во время оперативного вскрытия флегмоны после получения гнойного экссудата, некрэктомии и антисептической обработки раны проводят инфильтрирование околораневых тканей вышеуказанным раствором, затем рану дренируют и накладывают антисептическую повязку. На следующие сутки после вскрытия флегмоны ЛФ вводят однократно - в/м; затем - однократно каждые двое суток до наложения вторичных швов и в дальнейшем - однократно каждые три дня до момента снятия вторичных швов (когда проводят выписку больного из стационара). ЛФ назначается параллельно и независимо от проведения комплексной противовоспалительной терапии.

Таким образом, отличительными существенными признаками заявленного способа являются:

1) применение ЛФ по строго предлагаемой схеме;

2) использование в качестве иммунотропного средства при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области заместительного иммуномодулирующего препарата - лейкинферона;

3) введение иммуномодулятора не только системно, но и местно в околораневые ткани;

4) оказание ургентной иммуномодуляции у больных с флегмонами ЧЛО уже при поступлении их в стационар путем введения препарата до проведения экстренного хирургического вмешательства, при этом дополнительно снижая его негативное влияние;

5) применение при лечении больных с флегмонами ЧЛО лейкинферона позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений гнойно-септического характера.

Теоретической предпосылкой заявленного способа являются литературные сведения относительно метода получения, характера и механизмов терапевтического и иммунотропного действия лейкинферона [В.П. Кузнецов, А.В. Караулов, 1998]:

- ЛФ является иммуномодулятором: гиперреакции иммунной системы снижает до нормы, а гипореакции повышает, не изменяя нормальный физиологический уровень, и в отличие от иммунокорректоров создает адекватный патологическому процессу уровень реагирования со стороны иммунной системы. Таким образом, использование лейкинферона не обуславливает необходимость всем больным с флегмонами челюстно-лицевой области проводить мониторинг характера изменений системы иммунитета, имеющий место в той или иной степени выраженности практически у всех больных. Следовательно, значительно уменьшается необходимость в перманентном дорогостоящем иммунологическом обследовании;

- ЛФ относится к группе заместительных иммунотропных препаратов, таким образом, возможен терапевтический эффект от его применения уже в первые часы после поступления больных в стационар, снижение негативного воздействия хирургического вмешательства при вскрытии флегмоны;

- ЛФ, в отличие от эмпирически полученных или синтетически созданных препаратов, состоит из известного набора природных (человеческих) цитокинов, в их естественном соотношении представляющих результат биологического эволюционного развития живого организма в отношении борьбы с инфекционным агентом;

- ЛФ абсолютно безвреден, может применяться неограниченно долго, без возрастных ограничений.

Способ апробирован на 46 больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Пример.

Больной Л., 42 года (История болезни №2340), поступил в гнойное отделение челюстно-лицевого стационара краевой клинической стоматологической поликлиники (ККСП) в 13⁵⁵ 18.09.2002 с диагнозом: одонтогенная флегмона крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств и челюстно-язычного желобка справа. После общеклинического обследования диагноз подтвердился.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на повышение температуры тела, озноб, недомогание, изменение конфигурации лица за счет припухлости правой подчелюстной области, на боль в области подчелюстного треугольника, резкое ограничение открывания рта, резкую болезненность при глотании даже жидкой пищи и движении языком. В анамнезе больной указывает, что около недели назад появились боли при накусывании на нижний правый 8 зуб. Затем появились боли при глотании, затруднение открывания рта. Впервые обратился за помощью 18.09.02 в хирургическое амбулаторно-поликлиническое отделение ККСП, где был госпитализирован в экстренном порядке.

Жалоб по другим органам и системам не предъявляет, считает себя практически здоровым человеком. Хирургическим вмешательствам не подвергался, вен. заболевания, туберкулез, СПИД, гепатит отрицает.

При объективном обследовании: Температура тела 37,8С. Пульс 95 уд/мин. АД 104/76. При обследовании по органам и системам патологии не обнаружено. Признаков дегидратации и снижения объема циркулирующей крови не выявлено.

Status localis: Лицо асимметрично за счет значительного коллатерального отека правой подчелюстной области. Кожные покровы в поднижнечелюстной области при пальпации безболезненны, свободно собираются в складку. Выявляется резкая болезненность у внутренней поверхности угла нижней челюсти, в месте прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Определяется воспалительный тризм (открывание рта до 1,5 см между центральными резцами). Крыловидно-челюстная складка гиперемирована, инфильтрирована, болезненна при пальпации. Определяется деформация боковой стенки глотки в виде ее выбухания. Гиперемия и смещение в здоровую сторону небного язычка. Также определяется валикообразное болезненное при пальпации выпячивание слизистой челюстно-язычного желобка, незначительное смещение языка в здоровую сторону.

Клинико-лабораторные данные: Эритроциты - 4,3810⁶. Гемоглобин - 133; цветной показатель - 0,91. Лейкоциты - 12,610³; эозинофильные гранулоциты - 1; нейтрофильные гранулоциты (НГ): палочкоядерных - 10; сегментоядерных - 76; НГ, несущих рецепторы готовности к апоптозу (CD95 abs) - 1,77. Лимфоциты (CD 3%) - 8; Т-хелперы (CD4 abs) - 0,62; Т-супрессоры (CD8 abs) - 0,81; иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - 0,77; моноциты - 5; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 3,69; СОЭ - 57 мм/ч.

После клинико-лабораторного обследования предварительный диагноз подтвердился, и больному назначен план лечения:

- вскрытие флегмоны под общим обезболиванием;

- проведение консервативной общей и местной противовоспалительной терапии с включением иммуномодулятора - лейкинферона.

Больному в/м введен 10000 ЕД лейкинферона сухого на 2 мл 2% раствора лидокаина.

После обследования анестезиолога и проведения предоперационного анестезиологического пособия больному под масочным наркозом наружным доступом из подчелюстной области вскрыты заинтересованные клетчаточные пространства, получено гнойное содержимое. Проведена некрэктомия, антисептическая обработка раны. В околораневые мягкие ткани введен 10000 ЕД лейкинферона на 2 мл 2% раствора лидокаина. Оставлены жесткие дренажи, рана закрыта антисептической повязкой. После вскрытия больной находился в отделении реанимации, где получал необходимую инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию.

На следующие сутки после вскрытия (19 сентября 2002) состояние больного удовлетворительное. Самостоятельно передвигается по отделению и принимает жидкую пищу. Новых жалоб не предъявляет, отмечает значительное улучшение открывания рта и глотания. Вечерняя температура тела - 37,6С; утренняя - 37,1С. Гемодинамика стабильная. Пульс 85 уд/мин. АД 112/76. Дыхание везикулярное, без посторонних шумов. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени в пределах нормы. Сон и физиологические отправления в норме.

Status localis: Кожные покровы вокруг операционной раны незначительно гиперемированы и напряжены. Открывание рта до 3,5 см между центральными резцами. Деформации боковой стенки глотки не определяется. Из раны серозно-гнойное геморрагическое отделяемое в умеренном количестве. Дренажи сохранены, функционируют. Проведена антисептическая обработка раны, наложена асептическая повязка. Больной получает дезинтоксикационную, антибактериальную терапию. Больному в/м введен 10000 ЕД лейкинферона на 2 мл 2% раствора лидокаина.

Клинико-лабораторные данные: Эритроциты - 4,4410⁶. Гемоглобин - 130; цветной показатель - 0,87. Лейкоциты - 10,810³; нейтрофильные гранулоциты (НГ): палочкоядерных - 12; сегментоядерных - 66; НГ, несущих рецепторы готовности к апоптозу (CD95 abs) - 1,27. Лимфоциты (CD 3%) - 14; Т-хелперы (CD4 abs) - 0,44; Т-супрессоры (CD8 abs) - 0,45; иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - 0,98; моноциты - 8; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 4,09; СОЭ - 17 мм/ч.

В последующие сутки состояние больного претерпевало положительную динамику. Симптомы интоксикации купировались. Экссудативные явления в операционной ране представлены серозно-геморрагическим отделяемым. Проведена смена жестких дренажей на мягкие перчаточные. 21.09.02 г. и 23.09.02 г. больному, наряду с получаемой антибиотикотерапией, в/м введен лейкинферон (10000 ЕД) на 2 мл 2% раствора лидокаина.

На 6 день стационарного лечения (24.09.02) больной новых жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Активен. Самостоятельно передвигается по отделению и принимает пищу. Дыхание везикулярное. Гемодинамика стабильная. Вечерняя температура тела - 37,2С; утренняя - 36,8С. Пульс 85 уд/мин. АД 112/76. Живот мягкий, безболезненный. Сон и физиологические отправления в норме.

Status localis: Открывание рта свободное, в полном объеме. Кожные покровы вокруг операционной раны обычной окраски, безболезненны при пальпации. В ране определяются свежие сочные грануляции. После антисептической обработки, под местной инфильтрационной анестезией (Sol. Lidocaini 2% - 5 мл) проведено послойное ушивание операционной раны (наложены вторичные швы), оставлен перчаточный дренаж, наложена асептическая повязка.

Клинико-лабораторные данные: Эритроциты - 4,2810⁶. Гемоглобин - 130; цветной показатель - 0,93. Лейкоциты - 6,410³; эозинофильные гранулоциты - 2; нейтрофильные гранулоциты (НГ): палочкоядерных - 7; сегментоядерных - 61; НГ, несущих рецепторы готовности к апоптозу (CD95 abs) - 0,46. Лимфоциты (CD 3%) - 17; Т-хелперы (CD4 abs) – 0,89; Т-супрессоры (CD8 abs) - 0,56; иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - 1,59; моноциты - 13; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 0,83; СОЭ - 16 мм/ч.

На следующие сутки больной новых жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Активен. Гемодинамика стабильная. Пульс 73 уд/мин. АД 116/78. Живот мягкий, безболезненный. Сон и физиологические отправления в норме.

Status localis: Открывание рта свободное, в полном объеме. Кожные покровы вокруг операционной раны обычной окраски, безболезненны при пальпации. Дренаж сохранен. Швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка раны. Промывные воды чистые. Удален перчаточный дренаж, наложена асептическая повязка. Отменена антибактериальная терапия.

В последующие сутки общее состояние больного существенно не изменялось. Жалоб не предъявлял. Состояние постоперационной раны претерпевало положительную динамику. Вторичные швы в постоперационном периоде состоятельны. Рана заживала первичным натяжением. Наблюдалась краевая эпителизация. Проводилась антисептическая обработка раны. Рана велась под мазевой повязкой.

26.09.02 в/м введен лейкинферон (10000 ЕД) на 2 мл 2% раствора лидокаина.

01.10.02 больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Активен. Гемодинамика стабильная. Пульс 65 уд/мин. АД 116/77. Живот мягкий, безболезненный. Сон и физиологические отправления в норме.

Status localis: Открывание рта, глотание, жевание свободное, в полном объеме. Кожные покровы вокруг раны обычной окраски, безболезненны при пальпации. Края раны эпителизированы. После антисептической обработки проведено снятие вторичных швов, наложена асептическая повязка.

Клинико-лабораторные данные: Эритроциты - 4,4810⁶. Гемоглобин - 133; цветной показатель - 0,89. Лейкоциты - 6,210³; эозинофильные гранулоциты - 8; нейтрофильные гранулоциты (НГ): палочкоядерных - 2; сегментоядерных - 49; НГ, несущих рецепторы готовности к апоптозу (CD95 abs) - 0,36. Лимфоциты (CD 3%) - 35; Т-хелперы (CD4 abs) - 0,66; Т-супрессоры (CD8 abs) - 0,38; иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - 1,74; моноциты - 15; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 0,12; СОЭ - 15 мм/ч.

01.10.02 г., в связи с удовлетворительным общим и местным состоянием, больной с полным выздоровлением выписан из стационара.

Таким образом, при введении в комплексную терапию флегмоны челюстно-лицевой области лейкинферона больной находился на лечении 12 дней, в том числе 6 койко-дней до наложения вторичных швов, 6 койко-дней после наложения вторичных швов. Больному было введено 6 ампул лейкинферона. У больного эффективно снизился лейкоцитоз, нейтрофилия, примерно в 7 раз уровень готовности к апоптозу, резко сократилась СОЭ. Значительно увеличилось общее содержание лимфоцитов, ИРИ и ЛИИ.

Применение лейкинферона в качестве иммуномодулирующего препарата при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области приводит к сокращению сроков лечения больных в среднем на 6,2 дня, что демонстрирует не только высокую медико-социальную эффективность предложенного способа, но и имеет достаточно значимый экономический эффект.

Так например, стоимость 1 койко-дня для стационарного больного только из фондов обязательного медицинского страхования составляет 449 рублей 16 копеек [Утвержденный Тариф на медицинскую помощь, оказанную в системе обязательного медицинского страхования, по Краевой клинической стоматологической поликлинике г. Краснодара, 2002 г.]. Следовательно, в течение 6,2 дней лечения затраты составляют 2784,8 руб. Стоимость 1 флакона лейкинферона составляет 116 рублей [Цены на 01.03.02 (с НДС 10%) - В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев, 2003]. В среднем на 1 больного с флегмоной челюстно-лицевой области по предложенному способу требуется порядка 6 флаконов, т.е. 6116=696 руб. Таким образом, на 1 больного происходит экономия средств в объеме 2088,8 руб. (2784,8 - 696). В гнойном отделении челюстно-лицевого стационара Краевой клинической стоматологической поликлиники г. Краснодара, где проводилась работа, в год находятся на лечении не менее 1000 больных с указанной патологией, что в целом может составить экономию бюджетных средств порядка 2 млн. рублей, что не может не составлять даже для одного специализированного медицинского учреждения государственного социально-экономического значения.

Литература

1. Бажанов Н.Н., Козлов В.А., Максимовский Ю.М. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология: Спец. Выпуск. - 1996. - С. 38.

2. Шаргородский А.Г., Забелин А.С., Полякова В.В. и др. Применение лазеров и плазменной хирургической установки в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Стоматология: Спец. Выпуск. - 1996. - С. 40-41.

3. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Герко Е.И., Чевардов Н.И. Диагностика и лечение осложнений острой одонтогенной инфекции // Стоматология: Спец. Выпуск. - 1996. - С. 40-41.

4. Муксимов М.Э. Комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области с ультразвуковым и лазерным излучением: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. М. – 1989. – 22 с.

5. Афанасьева Е.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении флегмон в зависимости от реактивности организма: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. М. - 1990. – 25 с.

6. Лободов Б.В. Применение плазмафереза в лечении гнойных заболеваний лица: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. Воронеж. - 1994. - 20 с.

7. Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. М.: МЕДпресс. - 2001. – 230 с.

8. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев. - 2002. - С. 270-294.

9. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой области /Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой. - М.: Медицина. - Т. 1. - С. 245-290.

10. Дробышев А.Ю. Комплексное лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением тактивина: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. М. - 1996. – 21 с.

11. Лейкинферон в практике анестезиологов-реаниматологов и хирургов (реферативный обзор) /Под ред. В.П.Кузнецова, Е.В.Маркелова - М. - 2000. – 84 с.

12. Кузнецов В.П., Караулов А.В. Лейкинферон - механизмы терапевтического действия и тактика иммунокоррекции // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. - №10. - С. 66-73.

13. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л. Советы практическому врачу по иммунокоррекции лейкинфероном и интерфероном. М. - 2003. - С. 3.