способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии, включающий удаление субретинального транссудата, отличающийся тем, что формируют субтенонеальный канал, идущий к заднему полюсу глаза, путем отсепаровки квадранта конъюнктивы с теноновой оболочкой склеры, далее в область плоской части цилиарного тела вводят инъекционную иглу, надетую на шприц, наполненный физраствором в объеме 0,3-0,5 мл и стерильным воздухом, иглу продвигают до заднего полюса глазного яблока под контролем бинокулярного офтальмоскопа с лазерной насадкой, затем вводят физраствор до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки, иглу продвигают к сетчатке, производят прокол через сетчатку в точке наиболее высокого уровня отслойки, не задевая фовеальной зоны, сквозь хориоидею и склеру до перфорации последней, после образования сквозного отверстия в склере иглу возвращают в полость глаза, создавая возможность оттока субретинальной жидкости через образовавшуюся склеротомию ретробульбарно, после расправления сетчатки проводят лазерокоагуляцию вокруг ретинотомии и при необходимости другие виды лазерокоагуляции в зависимости от площади отслоенной сетчатки, полость глаза заполняют стерильным воздухом, выдавливая одновременно жидкость из полости глаза в ретробульбарное пространство через сформированный субтенонеальный канал наружу.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, офтальмологии, конкретно к способам хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии.

Известны способы лечения экссудативной сенильной макулодистрофии, заключающиеся в назначении лекарственных препаратов [1], лазеркоагуляции [2], проведении радикальных хирургических операциий [3, 4]. Однако вышеперечисленные способы имеют следующие недостатки: применение медикаментозной моно либо комплексной (липотропной, сосудорасширяющей, ангиопротекторной, антикоагулянтной, ферментной, витаминотерапии, гормональной, кислородной, тканевой и др.) консервативной терапии требует длительного стационарного лечения, имеет недолгосрочный терапевтический эффект и оказывает положительное действие лишь на начальных стадиях развития экссудативной сенильной макулодистрофии, большинство используемых препаратов имеют ряд серьезных противопоказаний и не исключена возможность развития индивидуальной непереносимости; лазеркоагуляция эффективна только на самых ранних стадиях развития сенильной макулодисторофии до экссудативной отслойки сетчатки; радикальные хирургические методы (удаление трансвитреально субретинальной жидкости) ввиду своей технологической сложности не позволяют широко использовать их в клинической практике.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения экссудативной сенильной макулодистрофии по достигаемому положительному эффекту является способ фотодинамической терапии, заключающийся в облучении низкоинтенсивньм лазером новообразованных сосудов макулярной зоны при прохождении через них светочувствительного препарата Visudyne (препарат вводится внутривенно), при воздействии лазерного излучения, препарат, поглощая энергию излучения, активизируется и разрушает поврежденные микрососуды, препятствуя, таким образом, дальнейшему процессу дегенерации, однако применение вышеупомянутого способа не сопровождается увеличением остроты зрения пациентов и не исключает возможность дальнейшего прогрессирования дегенеративного процесса в сетчатке [5].

Новый технический результат - повышение остроты зрения и снижение числа осложнений, связанных с непереносимостью лекарственных препаратов, а также в уменьшении процента осложнений, возникающих при интравитреальных хирургических вмешательствах - достигают новым способом хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии, заключающимся в воздействии на сосуды хориоидеи, причем под общим наркозом и/или местной анестезией формируют субтенонеальный канал, идущий к заднему полюсу глаза, для чего отсепаровывают квадрант конъюнктивы с теноновой оболочкой от склеры, далее в области плоской части цилиарного тела через склеру вводят инъекционную иглу, одетую на 5 мл шприц, наполненный физраствором в объеме 0,3-0,5 мл, и стерильным воздухом, и под контролем бинокулярного офтальмоскопа с лазерной насадкой; иглу продвигают до заднего полюса глазного яблока, затем проводят повышение внутриглазного давления за счет вводимого физраствора до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки, далее, продвигая иглу вперед, производят прокол через сетчатку в точке наиболее высокого уровня отслойки, не задевая фовеальной зоны, сквозь хориоидею и склеру до перфорации последней, после образования сквозного отверстия в склере иглу возвращают в полость глаза, создавая возможность оттока субретинальной жидкости через образовавшуюся склеротомию ретробульбарно, после расправления сетчатки проводят лазеркоагуляцию вокруг ретинотомии и при необходимости другие виды лазеркоагуляции в зависимости от площади отслоенной сетчатки, после выполнения лазеркоагуляции поршень шприца продвигают дальше, заполняя полость глаза стерильным воздухом, выдавливая одновременно жидкость из полости глаза в ретробульбарное пространство и через сформированный субтенонеальный канал наружу, после чего иглу извлекают из глаза, на конъюнктивотомию накладывают узловой шов, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках. В течение суток больному рекомендуют находиться вниз лицом.

Способ осуществляют следующим образом. Предоперационный сбор анамнеза и необходимых лабораторных исследований крови и мочи, проведение полного терапевтического лечения сопутствующей сосудистой патологии (по мере возможности), определение остроты зрения, проведение биомикроофтальмоскопии (по мере возможности флюоресцентной ангиографии); перед операцией больному измеряют артериальное давление на обеих руках; расширяют зрачок; проводят предоперационную премедикацию; в операционной проводят обработку операционного поля, ретробульбарную анестезию; фиксируют веки векорасширителем; операцию осуществляют под контролем офтальмоскопа с лазерной насадкой.

Операцию проводят в 2 этапа:

На первом этапе с помощью конъюнктивальных ножниц сверху снаружи от лимба проводят конъюнктивотомию и тенонотомию с образованием субтенонеального канала, идущего к заднему полюсу глаза; в области плоской части цилиарного тела вводят инъекционную иглу, одетую на 5 мл шприц, заполненнный 0,3-0,5 мл физраствора, и стерильным воздухом, и под контролем бинокулярного офтальмоскопа с лазерной насадкой иглу вводят до заднего полюса глазного яблока, затем проводят повышение внутриглазного давления за счет введения физраствора до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки (фиг.1); далее иглу проводят через сетчатку, производя прокол в точке наиболее высокого уровня отслойки, не задевая фовеальной зоны, сквозь хориоидею и склеру до перфорации последней (фиг.2), после образования сквозного отверстия в склере иглу возвращают в субретинальное пространство, создавая возможность оттока субретинальной жидкости через образовавшуюся склеротомию ретробульбарно; после достижения контакта сетчатки с хориоидеей иглу выводят в преретинальное пространство.

На втором этапе, после расправления сетчатки, проводят лазеркоагуляцию вокруг ретинотомии и при необходимости в зависимости от площади отслоенной сетчатки другие виды лазеркоагуляции (барраж макулярной зоны сетчатки, лазеркоагуляция в виде “решетки” и др.), после выполнения лазеркоагуляции поршень шприца продвигают дальше, заполняя полость глаза стерильным воздухом, выдавливая одновременно жидкость из полости глаза в ретробульбарное пространство и через сформированный субтенонеальный канал наружу, после чего иглу извлекают из глаза; на конъюнктивотомию накладывают узловой шов, субконъюнктивально вводят антибиотик и дексаметазон в стандартных дозировках. Больному рекомендуют находится вниз лицом в течение суток для улучшения контакта между сетчаткой и хориоидеей.

Пример Больная Ч., 79 лет, пенсионерка, поступила 26.02.2002 г. в клинику глазных болезней Сибирского государственного медицинского университета с диагнозом сенильная влажная макулодистрофия с экссудативной отслойкой сетчатки левого глаза. Объективно: ЭКГ - нормальное положение оси сердца, ритм синусовый, умеренные диффузные изменения миокарда; АД-140/80 мм рт.ст.; OAK и ОАМ без патологии; визус - OS-0,01; данные периметрии - центральная скотома в пределах 5-30 от точки фиксации; картина глазного дна - экссудативная отслойка сетчатки, выходящая за сосудистую аркаду макулярной зоны. 26.03.2002 г. проведена операция на левом глазу по предлагаемому способу согласно формуле изобретения. Уход за больной осуществлен по общепринятым стандартам. Объективно после операции: на 10-й день воздух заместился внутриглазной жидкостью; проведена дополнительная лазеркоагуляция макулярной зоны; острота зрения - 0,06; абсолютная скотома исчезла, сетчатка прилежит на всем протяжении.

Обоснование способа: указанный технический результат достигается тем, что благодаря использованию предлагаемых хирургических приемов создаются условия для оптимального контакта между сетчаткой и хориоидеей, что позволяет вызвать адекватный лазерный ожог в макулярной зоне, создать, таким образом, фиксирующие рубцы между сетчаткой и хориоидеей, достаточные для получения прочной фиксации.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет значительно повысить остроту зрения в 2-6 раз, предупредить тяжелые последствия сенильной макулодистофии. Клинические наблюдения включают 6 пациентов с последующим послеоперационным наблюдением от 6 месяцев до 1 года, в течение которого осложнений не выявлено.

Источники информации

1. Селицкая Т.И. Центральная атеросклеротическая хориоретинопатия. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1985. - 112 с.

2. Исманкулов А.О. Методы реабилитации больных с поражением макулярной области: Автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 1999. - 52 с.

3. Eandi C.M., Piccolino F.C., Ventre L.,. Grignolo F.M. Subthreshold Diode Laser Grid Photocoagulation For Treatment of Adult Vitelliform Macular Degeneration // ARVO Ann. Meet. Abst, May, 2002. - № 1233.

4. Ormerod L.D., Puklin J.E., Frank R.N. Long-term outcomes after the surgical removal of advanced subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 101. - № 7. - P. 1201-1210.

5. Photodynamic Therapy. - http://www.ahaf.org./macular/about/mawhtnew.htm1.