способ удаления внутримозговых гематом нетравматического происхождения

Формула изобретения

1. Способ удаления внутримозговых гематом нетравматического происхождения путем применения краниотомии и использования эндовидеотехники, отличающийся тем, что проводят энцефалотомию размером 2,0 см и проникают в полость гематомы, удаляют жидкую часть крови и центрально расположенные свертки, затем нефиксированные пристеночные сгустки крови, после чего фенестрируется стенка бокового желудочка длиною 7-9 мм, в ложе гематомы укладывают дренаж, по которому в течение двух-трех суток током цереброспинальной жидкости лизируются и полностью вымываются оставленные пристеночно расположенные свертки крови.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что энцефалотомию осуществляют в "немой" зоне мозга.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде проводят выведение 250-300 мл ликвора в сутки для нормализации внутричерепного давления, санации спинно-мозговой жидкости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов хирургического лечения больных с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения полушарной локализации.

Известен хирургический метод лечения внутримозговых гематом полушарной локализации, заключающийся в открытой краниотомии с широким рассечением вещества мозга и последующим удалением внутримозговой гематомы (Сарибекян А.С., Пономарев В.А., Николаев А.Г., Шарифурин Р.А. // Тактика хирургического лечения больных с гипертензионными внутримозговыми гематомами / 1-й съезд нейрохирургов России: Тез. докл. - Екатеринбург. - 1995. - С.272-273).

Существенным недостатком данного способа является то, что этот метод удаления гематомы является травматичным, нередко сопровождается кровопотерей, длительным наркозом, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем течении заболевания у пациентов пожилого возраста, как правило, имеющих сопутствующую патологию. Подход и удаление обширных и глубинных внутримозговых гематом при данном методе всегда сопровождается значительной травмой мозга и приводит к грубой неврологической симптоматике, так как приходится рассекать мозг на большом протяжении в функционально важных зонах мозга. Кроме этого, прямолинейный визуальный обзор не всегда позволяет увидеть и полностью удалить далеко не все сгустки крови из полости гематомы.

Известен метод удаления внутримозговой гематомы с применением эндоскопической техники, позволяющий через небольшой краниотомический доступ осмотреть полость гематомы и удалить ее содержимое (Данчин А.Г. // Применение эндоскопической техники на некоторых этапах удаления внутримозговых гематом, обусловленных артериальной гипертензией, ограниченным краниотомическим доступом. /Материалы VI международ. конф. Хирург. гепатол. стран СНГ / Актуальные проблемы хирург. гепатол. - Киев. - 1998. - С.365-366).

Недостатком данного способа является то, что при удалении внутримозговых гематом доступ часто осуществляется через участки мозга, важные в функциональном отношении (моторные зоны коры мозга), что в послеоперационном периоде, как правило, ведет к углублению очаговых неврологических симптомов. Использование данного метода не гарантирует полного удаления сгустков крови, особенно пристеночно расположенных, не видимых на фоне геморрагически пропитанной ткани мозга. Данный способ не предполагает и дренирование полости гематомы. А ведь не удаленные сгустки крови в полости гематомы способствуют длительному поддержанию объема этой полости, которая неблагоприятно воздействует на проводящие пути белого вещества головного мозга и препятствует регрессу очаговой неврологической симптоматики.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический доступ, описанный Головко А.М. и Любищевым Н.С. (Сравнительный анализ эндоскопического удаления внутримозговых гематом при геморрагических инсультах // Материалы VI международ. симпозиума. Современные минимально-инвазивные технологии. - СПб. - 2001. - С.138). Автор использует в качестве хирургического доступа фрезевое отверстие, через которое мозговой канюлей "вслепую" пунктирует и аспирирует жидкую часть гематомы. Далее, после рассечения мозга, через мозг в полость гематомы вводился жесткий диагностический эндоскоп и хирургическое вмешательство осуществлялось вакуумным аспиратором и микроинструментами, вводимыми поосно эндоскопу, погруженному в образовавшуюся полость.

Этот способ довольно травматичен: во-первых, необходимо сначала пунктировать полость гематомы толстой канюлей, что далеко не всегда получается с первого раза. Во-вторых, в полость погружается диагностический, а не манипуляционный эндоскоп и удаление гематомы происходит инструментами, введенными не внутри, а снаружи эндоскопа, что также ведет к дополнительной травме мозга. Кроме того, начальный этап операции, производимый "вслепую", может привести к повреждению мозговых сосудов, усилению отека мозга и углублению очаговой и общемозговой симптоматики. По признанию самих авторов, этот метод не дает хорошей визуализации глубинных структур мозга за счет спадения отекшей мозговой ткани и пристеночных свертков крови, поэтому радикальность удаления полушарных внутримозговых кровоизлияний составляет всего 60-90%.

Кроме всего вышеперечисленного, данный способ не предполагает дренирования полости гематомы. Отсутствие полноценного оттока из полости гематомы может привести не только к возникновению повторного кровоизлияния, но и длительному лизису оставшихся сгустков крови и поддержанию образовавшейся внутримозговой полости, которая всегда неблагоприятно сказывается на регрессе очаговой симптоматики и ухудшает клинические результаты лечения.

Задачей предлагаемого метода является радикальное удаление внутримозговой гематомы при минимальной травматизации мозга за счет применения эндовидеоконтроля, вскрытия стенки бокового желудочка, дренирования полости гематомы и отмывания пристеночных свертков крови током цереброспинальной жидкости.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - сохранить жизнь больному, сократить пребывание его на койке и значительно улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят энцефалотомию размером 2,0 см и проникают в полость гематомы, удаляют жидкую часть крови и центрально расположенные свертки, затем нефиксированные пристеночные сгустки крови, после чего фенестрируется стенка бокового желудочка длиной 7-9 мм, в ложе гематомы укладывают дренаж, по которому в течение двух-трех суток током цереброспинальной жидкости лизируются и полностью вымываются оставленные пристеночно расположенные свертки крови. Энцефалотомию осуществляют в “немой” зоне мозга. В послеоперационном периоде проводят выведение 250-300 мл ликвора в сутки для нормализации внутричерепного давления, санации спинномозговой жидкости.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного с подозрением на внутримозговую гематому проводилось тщательное клинико-томографическое обследование и при подтверждении диагноза - оперативное вмешательство.

Для этого после минимальной трепанации и рассечения твердой мозговой оболочки в наименее физиологически значимой ("немой") зоне мозга рассекался участок коры длиной 2,0 см. При минимальной ретракции вещества мозга раздвигали его шпателями, фиксированными пружинными ретракторами, и проникали в полость гематомы. После удаления жидкой крови и неоднократного промывания создавалось достаточное пространство для введения жесткого диагностического эндоскопа в образовавшуюся полость. Дальнейшее удаление внутримозговой гематомы осуществлялось под эндовидеоконтролем микроинструментами (вакуумный аспиратор, петля, конхотом) соосно с направлением движения эндоскопа. Эндовидеоконтроль дает возможность детально и последовательно провести визуальный осмотр полости и удалить центрально расположенные свертки крови. Затем полость гематомы еще раз хорошо отмывалась от крови и проводилась с помощью эндоскопа визуализация стенок полости гематомы. Как правило, мозговая ткань на всей площади была имбибирована кровью и нами удалялись только пристеночно расположенные нефиксированные сгустки крови. Плотно фиксированные пристеночные свертки крови оставлялись из-за опасности возникновения повторного кровотечения.

На последнем этапе операции после тщательного гемостаза перфорировалась стенка бокового желудочка на протяжении 7-9 мм, для того чтобы ликвор свободно дренировался из желудочка и отмывал оставленные пристеночные сгустки крови. Убедившись в поступлении цереброспинальной жидкости, в полость гематомы вводилась силиконовая дренажная трубка диаметром 3-4 мм на 2-3-е суток. На этом оперативное вмешательство заканчивалось. Костный лоскут укладывался на место, на рану накладывались послойные швы.

В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток с момента проведения операции через дренаж проводили дозированную эвакуацию ликвора. Выведение 250-300 мл ликвора в сутки приводило к нормализации внутричерепного давления, санации спинномозговой жидкости, полному отмыванию пристеночно расположенных свертков крови и восстановлению нормального ликворотока. Дренаж из полости желудочка удалялся по мере санации ликвора на 2-3 сутки.

Пример конкретного выполнения

Больной К., 1966 г. р., и/б 7337 поступил в отделение нейрохирургии ГУЗ ККБ г. Барнаула с диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии. Острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического инсульта с формированием внутримозговой гематомы в левой теменно-височной области.

Из анамнеза выяснено, что в течение 7 лет страдает гипертонической болезнью. Обнаружен дома в бессознательном состоянии. Доставлен в нервное отделение ККБ машиной помощи. Пульс 84 в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Речевого контакта нет, на боль не реагирует. Спонтанная двигательная активность в левых конечностях, правосторонняя гемиплегия.

С диагностической целью прозведена КГ и МРТ головного мозга. Выявлена внутримозговая обширная гематома размером 843 см, глубинной локализации в левой височно-теменной области, плотностью 69 ед.Н. (фиг.1).

Через 34 часа с момента заболевания проведена операция. Оперативный доступ к гематоме осуществляли следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом с управляемой гипотензией в задних отделах теменной области слева был выкроен свободный костный лоскут диаметром 4 см. На границе теменной и затылочной долей в функционально незначимой зоне мозга кора рассечена на протяжении 2,0 см. Вещество мозга разведено шпателями, введенными в полость гематомы, которые фиксированы пружинными ретракторами. Из полости гематомы с помощью вакуумного аспиратора удалена ее жидкая часть объемом 25 мл. Образовавшаяся полость тщательно промыта физиологическим раствором и в нее погружен жесткий диагностический эндоскоп. Соосно ему введен вакуумный аспиратор. Под видеоконтролем вакуумным аспиратором удалены центрально расположенные свертки крови (V=50 мл). Затем повторно многократно полость гематомы промыта физиологическим раствором. Тщательно проведенный эндовидеоконтроль показал, что стенки мозга на всем протяжении полости имбибированы кровью и в них остается много небольших пристеночно расположенных свертков крови. Удалены лишь те пристеночно расположенные свертки, которые легко аспирировались (V=5 мл). Плотно фиксированные сгустки из-за большой вероятности возникновения повторного кровотечения не удалялись. Общий объем удаленной гематомы составил 80 мл. После удаления крови полость гематомы "на глазах" значительно уменьшилась в объеме, мозг слегка запал и хорошо запульсировал. В образовавшейся мозговой полости осуществлен тщательный гемостаз.

На последнем этапе операции на протяжении 7-8 мм вскрыт задний рог бокового желудочка. Убедившись в поступлении цереброспинальной жидкости в полость гематомы, операция закончилась установкой в ней силиконового дренажа диаметром 3 мм. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо, костный лоскут уложен на место, мягкие ткани ушиты послойно.

Состояние пациента после операции значительно улучшилось. Он был в сознании. В неврологическом статусе отмечен грубый правосторонний гемипарез. Через селиконовый катетер за сутки дозировано отделилось до 300 мл ликвора. На третьи сутки после полной санации цереброспинальной жидкости дренаж был удален.

Больной находился в отделении 22 дня, затем был переведен в неврологическое отделение для дальнейшей реабилитации. Передвигался с посторонней помощью, так как сохранялись довольно грубый, но постепенно регрессирующий гемипарез и явления частичной моторной афазии.

На контрольных компьютерных томограммах, проведенных спустя 3 недели с момента операции, данных за гематому нет (фиг.2). Боковые желудочки слегка увеличены в размерах, расположены по средней линии. Слева паравентрикулярно имеется атрофическая полость размером 321 см, заполненная спинномозговой жидкостью и сообщающаяся с боковым желудочком.

Спустя 4 месяца после операции сохраняются правосторонний умеренно выраженный гемипарез, незначительные явления моторной афазии. Нарушений со стороны высшей нервной деятельности нет.

Таким образом, удаление внутримозговой гематомы осуществлялось микрохирургическим доступом через функционально незначимые ("немые") участки мозга благодаря использованию эндовидеотехники. Применение эндовидеоконтроля и разработанного нами метода удаления внутримозговой гематомы позволило полностью удалить кровь из полости гематомы, не углубить неврологическую симптоматику и получить хороший клинический результат.