способ остеосинтеза фрагментов после межвертельной остеотомии бедра

Формула изобретения

Способ остеосинтеза фрагментов после межвертельной остеотомии бедра, включающий закрепление фрагментов с помощью пластины, отличающийся тем, что в проксимальный фрагмент внедряют заостренные концы пластины до выхода над костью контрольных отверстий, вводят в одно из них удлиненную ножку П-образного эталона-направителя, укороченную ножку ориентируют на ниже расположенное отверстие, скрытое в спонгиозном слое, формируют П-образным направителем канал, проходящий через второе отверстие, извлекают направитель, по образованному каналу вводят гвоздь-“костыль”, в аналогичной последовательности повторяют манипуляции в месте прохождения второго конца пластины, в диафиз ввинчивают упорный шуруп через нижнюю проточку пластины, захватывают струбциной головку шурупа и пластину через верхнюю проточку, сближают захваты, сдавливая фрагменты бедра, закрепляют пластину шурупами через отверстия, выполненные по краям пластины через основания ребер жесткости, расположенных по длине пластины.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при погружной фиксации после коррегирующей межвертельной остеотомии бедренной кости.

Высокий процент нетрудоспособности и инвалидизации пациентов с диспластическим и деформирующим коксартрозом обуславливают актуальность совершенствования известных и поиск новых методов лечения коксартрозов. (И.В. Шумада с соавт., 1982; Н.И. Кулиш с соавт., 1992; В.М. Машков с соавт., 1993 и др. // цит. по С.В. Сивову, Автореферат диссертации на соискание степени кандидата мед.наук: Коррегирующие остеотомии проксимального конца бедренной кости в лечении больных с диспластическими коксартрозами. Нижний Новгород, 2001).

Основными методами лечения деформирующего коксартроза являются хирургические (Ю.И. Ежов, 1989; В.М. Машков, 1993; Н.В. Корнилов с соавт., 1997; В.П. Москалев с соавт., 1998 // цит. по С.В. Сивову, 2001).

Все известные операции подразделяются на две группы: реконструктивно-восстановительные и эндопротезирование тазобедренного сустава. В настоящее время очевидно, что отдаленные результаты эндопротезирования оказались значительно хуже ближайших (И.П. Дурманова, 1995, цит. по С.В. Сивову, 2001; А.Ф. Лазарев с соавт. Человек и его здоровье, 1998, с.30-31; О.Ш.Буачидзе с соавт. Человек и его здоровье, 1997, с.16; В.П. Охотский с соавт. Новые технологии в медицине. 4.1. Курган. 2000, с.229; Ю.И. Ежов с соавт., там же, с.84). Кроме этого, эндопротезрование остается малодоступной операцией для широких слоев населения из-за высокой стоимости изделий (А.Л. Плющев с соавт. Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез. М., 2000, с.3-7).

Одной из основных тенденций развития способов оперативного лечения диспластических или деформирующих кокартрозов, включающих остеосинтез фрагментов бедренной кости, является совершенствование реконструктивно-восстановительных операций (С.С. Ткаченко с соавт., 1990; В.М. Машков, 1993; В.П. Волошин, 1995; Ю.И. Ежов, 2000 // цит. по С.В. Сивову, 2001/; Н.И. Жаденов с соавт. Новые технологии в медицине, 4.1. Курган. 2000, с.89)

К наиболее распространенным вмешательствам при лечении больных с коксарстрозами относятся коррегирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости. Положительные результаты таких операций прямо связаны с прочным остеосинтезом при медиальной дислокации диафизарно-бедренного фрагмента после межвертельной остеотомии. Такой остеосинтез возможен только погружным металлоостеосинтезом.

Известен способ остеосинтеза при помощи пластины-цапки А.В. Каплана и А.И. Антонова, которую используют как фиксатор после остеотомии и перемещения дистального фрагмента бедра под его головку. Перед креплением на вертел бедра пластину руками изгибают таким образом, что ее зубцы на верхнем конце врезаются в спонгиозу большого вертела сбоку и сверху. Затем дистальную половину пластинки фиксируют к диафизу снаружи 4-5 винтами (шурупами) (А.В. Каплан. Травматология пожилого возраста. M., 1977, с.252-253). Недостатком этого способа является относительная слабость металлоостеосинтеза. Это требует дополнительного наложения кокситной гипсовой повязки.

Известен способ остеосинтеза фрагментов бедра при помощи пластинки Троценко-Нуждина (И.А. Мовшович. Оперативная ортопедия, 1994, с.38 и 213), Пластинку вводят в большой вертел снизу, крепят винтами к диафизу, а подвижную часть пластины в виде дугообразно изогнутой цапки, имеющей ось вращения и подвижно-вращательное соединение с монолитной частью пластинки, а на свободном конце - заостренный шип, снаружи внедряют в большой вертел после медиализации и при помощи съемного винтового устройства (струбцины), как бы нанизывая проведенные через вертел заостренные концы монолита, создают эффект компрессии между вертелом и диафизом бедра.

Основным недостатком конструкции Троценко-Нуждина является то, что дугообразная накидная пластина ограничивает медиализацию диафиза из-за малого лечебного диапазона перемещения диафизарного фрагмента под шейку, ближе к головке бедра.

Известна пластина В.М. Демьянова с контрактором по типу рычажных тисков (Н.В. Корнилов с соавторами. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. С.Пб., 1997, с.89 и 91).

Известна пластинка Харьковского НИИТО для фиксации костных фрагментов после межвертельной остеотомии. Она принята нами как прототип. Способ осуществляют: после межвертельной остеотомии и смещения диафизарного фрагмента медиально, снизу вверх в большой вертел вводят два заостренных конца пластины с одним отверстием на каждом из них, причем эти отверстия не видны. Только с помощью специального съемного направителя, который устанавливают на проксимальную диафизарную часть пластины, ориентируют на вертел и через спонгиозу снаружи вовнутрь проводят шило-направитель таким образом, чтобы его конец прошел вначале через отверстие в одном конце пластинки, погруженном в вертел. Затем шило-направитель извлекают и через образованный им канал вводят специальный четырехгранный гвоздь-“костыль”. Гвоздь должен пройти через отверстие таким образом, чтобы пластинка обеспечивала надежную фиксацию. Аналогично готовят и, не снимая направитель, вводят “костыль” во второе отверстие, что обеспечивает прочное удержание большого вертела и всего проксимального фрагмента.

После достаточного смещения диафиза и малого вертела под шейку бедра свободный конец пластинки накладывают на бедренную кость и плотно прижимают ее к диафизу. В специальное круглое отверстие, расположенное в центре пластинки, устанавливают компрессирующую шайбу, на которой эксцентрично выполнен квадратный выступ со сквозным эксцентрично расположенным отверстием для шурупа. Не ослабляя удержание пластинки на бедре, электросверлом просверливают отверстие в кортикальном слое и через отверстие в эксцентрике ввинчивают шуруп. Затем ключом вращают эксцентрик на 180 градусов. При этом происходит компрессия между фрагментами по линии остеотомии. Если компрессия не достаточна, то после первой компрессии эксцентрик перемещают и вновь осуществляют попытку большей компрессии.

Недостатками данного способа являются:

1. Вероятность проскальзывания шила-направителя мимо отверстий в концах пластинки и, как следствие, введение “костыля”, минуя эти отверстия, то есть, не фиксируя большой вертел. Как правило, это определяется только рентгенологически, после операции, а иногда недели спустя, на амбулаторном этапе лечения.

2. Пластинка ХарНИИТО выполнена из листовой стали методом штамповки, что в ряде случаев, может служить причиной ее переломов на этапе амбулаторного лечения и последующего несращения в месте остеотомии бедра.

3. Компрессия эксцентриком может быть недостаточной, перекладывание эксцентрика и повторная компрессия фрагментов бедра может потребовать значительного времени и увеличить продолжительность и травматичность операции.

Задачи:

1. Упростить точность введения “костылей” в отверстия концов пластины, перфорирующих большой вертел.

2. Создать условия для возможного сохранения и структурной целостности шейки и головки при медиализации бедра.

3. Технически сделать более простым и надежным съемное компрессирующее устройство и с его помощью создавать оптимальные лечебно оправданные усилия компрессии вертельного и бедренного фрагментов после межвертельной медиализирующей остеотомии бедра.

Сущностью способа является то, что в проксимальный фрагмент внедряют концы пластины и визуально определяют появление контрольных отверстий, ориентируясь на которые П-образным эталоном-направителем делают каналы, проходящие сквозь отверстия, срытые в спонгиозе вертела, и в эти каналы вводят стабилизирующие гвозди-костыли, а в диафиз ввинчивают упорный шуруп, головку которого захватывают струбциной и сдавливают фрагменты бедра с последующим их закреплением шурупами через отверстия по краям ребер жесткости пластины.

Пластина представляет уплощенное устройство (фиг.1), которое по краям имеет продольные ребра жесткости по всей длине (поз.1). Верхняя треть пластины представлена двумя заостренными концами (поз.2), в каждом из которых выполнены сквозные отверстия (поз.3), расположенные симметрично на строго одинаковом расстоянии друг от друга. Между заостренными концами устройства выполнена проточка (поз.4), которая при переходе на диафизарную часть имеет сужение (поз.5), что делает более прочной пластину в части, расположенной на линии остеотомии бедра, и предупреждает ее переломы в период амбулаторного лечения, когда больной может проводить восстановительное лечение. Диафизарную часть устройства фиксируют к бедренной кости, например, костодержателем, после чего на уровне проточки (поз.6), ближе к нижнему краю пластины, электросверлом просверливают кортикальный слой и ввинчивают шуруп, головка которого должна выстоять над пластиной на несколько миллиметров и в последующем должна служить упором для захвата компрессирующей струбциной - фиг.4. На диафизарной накладке пластины по краям выполнены сквозные отверстия (поз.8) под шурупы, которыми, после компрессии фрагментов, устройство фиксируют к диафизу. Причем отверстия выполнены на разных уровнях и в разных направлениях под углом к фронтальной и сагиттальной плоскостям бедра.

Способ может быть осуществлен при помощи устройств, показанных на фиг.1-10, следующим образом. После межвертельной медиализирующей остеотомии (фиг.6) снизу в большой вертел вводят концы пластины (поз.2) до выхода над костью отверстий (поз.3). Ориентируясь на эти отверстия в одно из них вводят удлиненную ножку (поз.10) П-образного направителя (фиг.2). При этом укороченная ножка (поз.11) строго ориентирована на нижерасположенное в спогиозном слое второе отверстие (фиг.1 и фиг.7). Углубив П-образный направитель попадают во второе отверстие. Извлекают направитель и по образованному ножкой (фиг.7 - поз.11) каналу вводят гвоздь-костыль (фиг.2 и фиг.8). В аналогичной последовательности повторяют эти манипуляции в месте прохождения через большой вертел второго заостренного конца пластины. Если возникает необходимость, то такие же манипуляции осуществляют для введения третьего и четвертого гвоздя-костыля. Таким образом проксимальный фрагмент, несущий головку, шейку и большой вертел, прочно удерживается устройством.

Диафизарную часть пластины временно прижимают и удерживают на трубчатой части бедренной кости. Затем на уровне нижней половины пластины в прорезь (фиг.1 - поз.6) в кортикальной стенке диафиза электродрелью делают отверстие и в него ввинчивают шуруп (поз.9) (фиг.8) таким образом, что его выстоящая шляпка позволяет захватывать ее нижним специальным выступом бранши струбцины (поз.13) (фиг.4 и фиг.9), в которой выполнена прорезь под головку шурупа (фиг.8). Верхний захват бранши (поз.12) (фиг.4 и фиг.9) удерживает и фиксирует пластину через проточку (поз.5) (фиг.1). Далее один из концов поворотного рычага (фиг.5) вставляют в одно из отверстий (поз.15) струбцины (фиг.4 и фиг.9) и, вращая винтовой стержень (поз.16), сближают захваты (поз.12 и 13), что обеспечивает сдавление вертельного и диафизарного фрагментов.

В положении заданной компрессии пластину фиксируют шурупами. Для этого через отверстия (поз.8) (фиг.1) в диафиз электросверлом выполняют ряд отверстий и диаметрально в бедренную кость с двух сторон ввинчивают по 2-4 шурупа (поз.17) (фиг.10). При этом, благодаря тому, что отверстия под шурупы с каждой стороны выполнены на разном уровне, шурупы в костномозговом канале не пересекаются и создают устойчивую фиксацию, что доказано клиническими и рентгенологическими наблюдениями. Окончательное положение пластины на бедре показано на фиг.11.

При помощи заявленного устройства нами выполнено 15 операций коррегирующего остеосинтеза проксимального конца бедренной кости у больных с деформирующим коксартрозом, преимущественно женщин в возрасте от 17 до 66 лет. У всех достигнуто сращение в сроки от 16 до 20 недель. В отдаленном послеоперационном периоде опорные функции конечности сохранены или восстановлены. Болей нет.

Таким образом, основными отличительными признаками заявляемого устройства от прототипа являются следующие.

Прототип

1. Имеет только по одному отверстию в двух концах, внедренных в вертел.

2. Оба конца погружены во внутрь спонгиозы вертела.

3. Отверстия погружены в спонгиозу вертела и не видны.

4. Для определения скрытых отверстий должны применяться сложный съемный направитель, который не гарантирует попадания гвоздя-костыля в отверстия концов пластины.

5. Для компрессионного синтеза костных фрагментов в средней части пластины вводится округлая шайба с эксцентрично выполненным квадратным выступом под поворотный ключ. После ввинчивания шурупа через эксцентрик в диафиз ключом поворачивают эксцентрик на 180 градусов, осуществляют ограниченную компрессию.

6. Для крепления пластины к диафизу отверстия под шурупы выполнены продольно по средней линии, а шурупы ввинчиваются в одной фронтальной плоскости.

Заявляемое устройство

1. Имеет несколько отверстий вдоль двух концов, проведенных в вертел.

2. Оба конца перфорируют большой вертел.

3. Оба отверстия в концах устройства выстоят над костью и определяются визуально.

4. П-образный эталон-направитель вводится одной ножкой в видимые отверстия и позволяет быстро и точно определить вторые или третьи отверстия в концах устройства, скрытые в спонгиозной части большого вертела.

5. Компрессию осуществляют струбциной. Для этого шуруп ввинчивают через нижнюю проточку устройства в бедренную кость. Величина проточки не ограничивает продольное перемещение диафиза к вертелу. Шуруп является точкой захвата бедренной кости, а точкой захвата устройства является проточка в пластине под вертелом.

6. Отверстия под шурупы для крепления устройства к диафизу бедра выполнены с двух сторон через основания ребер жесткости, не совпадают по высоте, а шурупы ввинчиваются в разных направлениях, под углом к фронтальной и сагиттальной плоскости

Медико-социальный эффект предлагаемого изобретения включает улучшение качества органно-сохраняющей коррегирующей остеотомии проксимального отдела бедра у больных дегенеративно-дистрофическим коксартрозом на субкомпенсированных стадиях заболевания за счет упрощения точности введения фиксирующих костылей при фиксации большого вертела, создания условий для сохранения или возможного улучшения целостности шейки и головки при медиализации бедра. Технически предлагаемое устройство отличается достаточной простотой и надежностью крепления в режиме оптимальной компрессии фрагментов после межвертельной остеотомии бедра.