способ профилактики осложнений при наложении холедоходуоденоанастомоза
Классы МПК: | A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты |
Автор(ы): | Измайлов С.Г. (RU), Паршиков В.В. (RU) |
Патентообладатель(и): | Военно-медицинский институт Федеральной пограничной службы Российской Федерации при Нижегородской государственной медицинской академии (RU), Измайлов Сергей Геннадьевич (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2002-07-17 публикация патента:
10.06.2004 |
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для формирования холедоходуоденоанастомоза у пациентов с патологией желчевыводящей системы (механическая желтуха, гнойный холангит). Анастомоз формируют с помощью адаптирующего шва, при этом атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0, предварительно импрегнированная 10% раствором ксимедона, вкалывается в стенку ДПК на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводится через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводится в просвет кишки, затем направление иглы меняется на противоположное, игла вкалывается в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, игла с нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке, затем нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, в послеоперационном периоде проводится промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путем введения 10% раствора ксимедона в холедох через дренаж, в послеоперационном периоде per os вводится ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки, что обеспечивает герметичность соустья. 7 ил.
Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5
Формула изобретения
Способ профилактики осложнений при наложении холедоходуоденоанастомоза путем соединения холедоха и двенадцатиперстной кишки наложением шва, отличающийся тем, что предварительно шовную нить обрабатывают раствором ксимедона в течение 30 мин, а общий желчный проток промывают раствором ксимедона, атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывают в стенку двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводят через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводят в просвет кишки, затем направление иглы меняют на противоположное, иглу вкалывают в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, иглу с нитью проводят через всю толщу общего желчного протока и выводят на его серозной оболочке, затем нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, в послеоперационном периоде промывают общий желчный проток и билиодигестивный анастомоз раствором ксимедона через дренаж и per os вводят ксимедон по 0,5 г четыре раза в сутки.Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, предназначено для формирования холедоходуоденоанастомоза и может найти широкое применение в оперативном лечении пациентов с патологией желчевыводящей системы (механическая желтуха, гнойный холангит).Наиболее надежным и доступным вариантом внутреннего дренирования протока при завершении операций на желчных путях является наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Известен способ формирования ХДА по Юрашу (фиг.1), заключающийся в том, что после вскрытия общего желчного протока в продольном направлении и двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на уровне разреза общего желчного протока швы накладываются, начиная со стенки кишки, вкалывая иглу через все слои кишки снаружи внутрь и затем проводя ее через стенку общего желчного протока изнутри кнаружи [8, 9].Аналогами предлагаемого нами изобретения являются способы ХДА по Юрашу [8, 9] и кишечный шов по Motson (фиг.2) [7], которые обладают следующими недостатками:1. Не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) наружу.2. Выворачивание слизистой оболочки кишки наружу нарушает биологическую герметичность шва и приводит к просачиванию желчи и дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, бактериальную контаминацию и ферментативную альтерацию тканей, что обусловливает развитие местного перитонита в зоне ХДА, заживление линии шва вторичным натяжением с последующим высоким риском рубцовой стриктуры анастомоза.3. Травматизация слизистой при попытке ее вворачивания пинцетом и погружения в линию шва в момент затягивания нитей ведет к некрозу края слизистой в зоне ХДА, заживлению анастомоза вторичным натяжением, что приводит в последующем к быстрому сужению просвета анастомоза и нарушению желчеоттока.4. Интерпозиция дуоденальной слизистой между серозными поверхностями общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки нарушает биологическую герметичность шва, так как слизистая оболочка в этом случае передавливается нитью и некротизируется.5. При наложении шва по Motson хорошо фиксируются друг к другу только серозные оболочки соединяемых тканей, но отсутствует адаптация слизистых оболочек сшиваемых участков. Поэтому применение данного способа для соединения разнородных тканей (холедоха и ДПК) приводит к отсутствию биологической герметичности, заживлению линии шва вторичным натяжением с высоким риском формирования рубцовой стриктуры.Наиболее близким аналогом является ХДА по Юрашу [8, 9], который взят нами за прототип с указанными недостатками.Для обеспечения условий свободного оттока желчи и воспалительного экссудата, а также санации зоны анастомоза в ряде клиник производят наружное дренирование с последующим промыванием различными растворами антисептиков (фурацилин, антибиотики, сульфаниламиды и др.). Для улучшения процессов заживления также применяется метилурацил - местно в виде 0,8% раствора и внутрь в виде таблеток по 0,5 г 3 раза в сутки [5]. Однако данный способ обладает следующими недостатками:1. При местном и внутреннем применении не оказывает антисептического воздействия.2. Не вызывает заметной интенсификации процессов регенерации.3. Не оказывает положительного лечебного эффекта на секрецию желчи, моторику желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, дисфункция которых имеет место при хирургических вмешательствах в билиопанкреатодуоденальной области.Способ применения метилурацила местно и внутрь взят нами в качестве прототипа.При разработке нового способа были поставлены следующие задачи:1. При наложении ХДА максимально адаптировать друг к другу имеющиеся анатомические слои стенок холедоха и ДПК путем совмещения как слизистых, так и серозных оболочек в линии шва и обеспечить физическую герметичность анастомоза уже при наложении одного ряда швов.2. Выполнить шов наименее травматичным способом, не допуская в ходе наложения ХДА условий для некроза краев сшиваемых тканей.3. Обеспечить в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде эффективную локальную антисептику в зоне анастомоза, исключая бактериальную контаминацию и условия для развития местного перитонита.4. Оказать локальное фармакологическое воздействие на процесс срастания стенок ДПК и холедоха, которое уменьшает альтерацию сшиваемых тканей, подавляет избыточные отечно-экссудативные процессы в зоне анастомоза, активирует пролиферацию, коллагеногенез, стимулирует раннюю эпителизацию и повышает прочность и надежность ХДА.В качестве средства, способного оказать подобное фармакологическое воздействие, в медицине применяется препарат ксимедон, разработанный Институтом органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН, Казанским государственным медицинским университетом [1-4]. Стимуляция заживления ран, в том числе и желудочно-кишечного тракта, доказана экспериментально [1, 4, 6]. Однако в литературе мы не встретили сообщений о местном применении ксимедона в ходе наложения ХДА и последующей локальной терапии этим препаратом.Для решения поставленных задач нами предложен и успешно внедрен в практику способ наложения ХДА с использованием прецизионного адаптирующего шва и ксимедона.Цель изобретения - профилактика осложнений при операции холедоходуоденостомии.Цель достигается тем, что анастомоз формируют с помощью прецизионного адаптирующего шва, при этом атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0, предварительно импрегнированная 10% раствором ксимедона, вкалывается в стенку ДПК на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводится через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводится в просвет кишки, затем направление иглы меняется на противоположное, игла вкалывается в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, игла с нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке, затем нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом участок слизистой ДПК, вывернутый кнаружи, заправляется внутрь, не попадая в линию анастомоза, а слизистые и серозные оболочки кишки и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья, в послеоперационном периоде проводится промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путем введения 10% раствора ксимедона в холедох через дренаж, в послеоперационном периоде per os вводится ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки. Дополнительное проведение нити через серозную оболочку кишки изнутри кнаружи, ближе к краю и отступя от первого вкола кнутри без захвата других слоев, позволяет погрузить вывороченную наружу слизистую оболочку внутрь просвета анастомоза и тем самым точно сопоставить сшиваемые органы серозными поверхностями для создания в конечном итоге биологической герметичности соустья. Дополнительно производимый прием, включающий в себя вторичный захват только серозной оболочки кишки, обеспечивает гемостатический эффект, так как участок слизистой оболочки, захваченный в такой шов с краю, при затягивании шва прижимается к мышечно-подслизистому слою и серозной оболочке, обеспечивая надежный гемостаз. Прошивание кишки через все слои вначале снаружи внутрь, а затем дополнительное прошивание только серозной оболочки изнутри кнаружи позволяет подтянуть серозную оболочку внутрь, сместить ее еще более кнутри и тем самым точно сопоставить серозный покров кишки и общего желчного протока, который по своей толщине во многом уступает кишечной стенке.Пример выполнения способа (на фиг.3 графического материала показан общий вид формирования холедоходуоденоанастомоза).Предлагаемый способ выполняется следующим образом. Атравматичную иглу с нитью 1 вкалывают в стенку кишки в точке А на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки 2, проводят через серозную оболочку, мышечную оболочку, подслизистую основу и слизистую оболочку 3 и выводят в точке Б (фиг.3-5). Затем направление иглы меняют в противоположную сторону. Иглу вкалывают в точку В, расположенную между серозной и мышечной оболочкой кишки, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке Г на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки (фиг.3-5). Далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, иглу с нитью проводят через всю толщу стенки общего желчного протока 4 и выводят на его серозной оболочке в точке Д (фиг.3). После этого концы нити 1 перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны (фиг.5). При этом участок слизистой оболочки 5, вывернутый наружу (фиг.4), заправляется внутрь (фиг.5) и не попадает в линию анастомоза. При этом совмещаются серозные оболочки общего желчного протока 4 и кишки 2 (фиг.5), а при затягивании нити прочно и точно сопоставляются как серозные, так и слизистые оболочки общего желчного протока и кишки (фиг.6). Это обеспечивает полную герметичность соустья: на фиг.7 изображена зона шва после полного затягивания лигатуры.Для оценки эффективности предложенного способа нами были взяты следующие показатели:1. Общее состояние больных.2. Клинические (лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации) и биохимические (билирубин, трансаминазы, ферритиновый тест) анализы крови.3. Дебит желчи по дренажу холедоха.4. Количество и характер экссудата по улавливающим дренажам к зоне анастомоза.5. Данные УЗИ брюшной полости, холангиографии и др.6. Отдаленные результаты.Предлагаемый способ успешно внедрен в хирургическую практику в больницах №12 и 35 г. Нижнего Новгорода. С 1990 по 2001 гг. под нашим наблюдением в хирургическом отделении больницы №35 находились 370 больных с синдромом механической желтухи различной этиологии. Наиболее тяжелыми из них являлись пациенты пожилого и старческого возраста (269 больных). Из 189 больных, оперированных в один этап, у 75 операция на желчных протоках завершена наложением билиодигестивного анастомоза (40%). У ряда пациентов мы применили предложенный нами вышеописанный способ. Анастомоз мы накладывали на воспаленных желчных путях, то есть в условиях, когда требуются наивысшие точность соединения тканей и герметичность соустья. При этом все больные, пролеченные данным способом, были старше 60 лет, имели несколько сопутствующих заболеваний и относились к группе высокого риска. Способ применен в оперативном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой и гнойным холангитом, причинами которых являлись протяженный стеноз терминального отдела холедоха, множественный холедохолитиаз, рак головки поджелудочной железы. Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных. В основную группу мы включили пациентов, которым был наложен холедоходуоденоанастомоз с использованием прецизионного адаптирующего шва и ксимедона. Контрольную группу составили пациенты, которым была выполнена холедоходуоденостомия традиционным способом. Все пациенты получали комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи. Динамика основных показателей послеоперационного периода была изучена нами с применением методов вариационной статистики и критерия Стьюдента. В двух группах пациентов не было достоверных отличий пола, возраста, уровней билирубина, продолжительности желтухи и ее этиологии. В то же время нами установлено, что у пациентов основной и контрольной групп течение послеоперационного периода имело ряд существенных отличий.У пациентов основной группы общее состояние оставалось тяжелым в течение 2 суток, а в контрольной - 3,5 суток (р<0,01), при этом продолжительность пребывания пациентов основной группы в реанимационном отделении была на 32 часа короче. В первой группе состояние пациентов оценивалось как удовлетворительное достоверно раньше - на 3 сутки послеоперационного периода, а во второй - только через 7,25 суток (р<0,01).Пример. Больной Б., 70 лет, поступил в хирургическое отделение больницы №35 г. Нижнего Новгорода 15.07.2001 в тяжелом состоянии. Диагноз: Острый обтурационный флегмонозный калькулезный холецистит, множественные камни общего желчного протока, протяженный стеноз терминального отдела холедоха, гнойный холангит, механическая желтуха. Флора желчи: в титрах 105 КОЕ/мл Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter agglomerans, резистентные к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам и фторхинолонам. Произведена операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия с использованием прецизионного адаптирующего шва и ксимедона. По улавливающему дренажу из зоны анастомоза отделяемого нет, дренаж удален через 1 сутки после вмешательства. Лейкоцитарный индекс интоксикации 11,5 перед операцией, спустя сутки после операции 5,75, на второй день послеоперационного периода - норма. Послеоперационный период гладкий, выписан на 12-й день в удовлетворительном состоянии.Все наши пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Осложнений не было.Источники информации1. Влияние ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта. /Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Кедрин М.Ю. и др. //Акт. вопр. диагностики и лечения. - Казань. - 1997. - С.36.2. Опыт применения отечественного препарата ксимедон в хирургии. /Измайлов Г.А., Резник B.C., Измайлов С.Г. и др. //Акт. вопросы диагностики и лечения. - Казань. - 1998. - С.58.3. Доклиническое исследование ксимедона. /Измайлов С.Г., Горбунов С.М., Измайлов Г.А. //Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - №8. - 12-17 с.4. Ксимедон в клинической практике. /С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов, М.Ю.Аверьянов, В.С.Резник. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001, 188 с.5. Камилов Ф.Х., Лазарева Д.Н., Плечев В.В. Пиримидины и их применение в медицине. //Уфа: Башк. гос. мед. ин-т, 1992, 158 с.6. Кедрин М.Ю. Способы усовершенствования лечения повреждений двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис....канд. мед. наук: 14.00.27 /Казан. гос. мед. ун-т, Воен. мед. ин-т Федер. погранич. службы при Нижегор. гос. мед. акад. - Казань, 1999, 20 с.7. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва (Обзор зарубежной литературы). //Хирургия. - 1991. - №9. - С.167-172.8. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Изд-во Казан. гос. ун-та, 1984, с.200-201.9. Хирургия печени и желчевыводящих путей. /А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Нечитайло, Б.Б.Доманский. - Киев: Здоровья, 1993, 508 с.Класс A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты