способ мембранного диализа гнойно-воспалительных заболеваний

Формула изобретения

Способ раневого мембранного диализа гнойно-воспалительных заболеваний, включающий хирургическую обработку гнойного очага, установку мембранной капсулы с лекарственным составом и трубчатым микроирригатором для смены отработавшего диализата на дно раны, отличающийся тем, что мембранную капсулу на 1/3 заполняют высокоосмотическим 15%-ным раствором аскорбата хитозана с молекулярной массой 15±5 кДа и степенью деацетилирования не менее 96%, с ежесуточной его заменой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии.

Известен метод дренирования гнойных очагов мягких тканей с применением резиновых и полихлорвиниловых трубок различного размера и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников и марлевых тампонов (Раны и раневая инфекция /Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. - М.: Медицина, 1990). Данная методика имеет следующие недостатки: низкая эффективность в связи с быстрой окклюзией просвета дренажных трубок тканевым детритом, непродолжительное гигроскопическое действие марлевого тампона, ишемия, травматический отек, сенсибилизация тканей дренируемой области, выпадение или смещение дренажей при длительном применении в послеоперационном периоде, а также большие потери белка и электролитов с оттекающим раневым отделяемым.

Известен способ активного дренирования и местной химиотерапии с использованием направленной диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану путем мембранного осмоса и диализа (Граков Б.С. и др. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции. - Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1988), заключающийся в укладывании на дно раны капсулы из полупроницаемой мембраны, на 2/3 заполненной высокоосмолярным раствором диализата (33% раствор декстрана с молекулярной массой 70±15 кДа).

Способ позволяет избежать недостатков трубчатых дренажей, однако обладает низкой эффективностью в связи с несоответствием производительности мембраны и прогрессивно нарастающей концентрацией токсических веществ в экссудате.

Задача изобретения: оптимизация способа раневого мембранного диализа, сокращение сроков заживления ран, купирование явлений эндотоксикоза, сокращение сроков пребывания больных в стационаре.

Поставленную задачу решают за счет заполнения мембранной капсулы на 1/3 осмотически активным 15%-ным раствором аскорбата хитозана (молекулярной массой 15±5 кДа и степенью деацетилирования не менее 96%), с ежесуточной заменой.

Способ осуществляют следующим образом: больным с гнойно-воспалительными заболеваниями, после некрэктомии и санации гнойного очага, интраоперационно на дно раны устанавливают мембранную капсулу, заполненную на 1/3 15%-ным раствором аскорбата хитозана так, чтобы осуществлялся максимальный контакт мембраны с поверхностью раны. В полость мембраны заключен трубчатый микроирригатор с перфорационными отверстиями для смены отработавшего диализата. В послеоперационном периоде по мере наполнения мембранной капсулы осуществляют замену осмотически активного 15%-ного раствора аскорбата хитозана. Известно, что производительность мембранного диализа зависит от величины осмотического давления в капсуле, которую определяют по формуле: Р=С:М, где Р - величина осмотического давления, мОсмоль; С - количество вещества в растворе, мг/л; М - молекулярная масса вещества. Следовательно, если 33%-ный раствор декстрана с М=70±15 кДа обеспечивает давление 4,7 мОсмоль, то такое давление может создавать 7%-ный раствор аскорбата хитозана. Использование для мембранного диализа 15%-ного раствора аскорбата хитозана позволяет создать осмотическое давление 10 мОсмоль, необходимое для массивной дегидратации патологического очага, и увеличить продолжительность функционирования мембранной капсулы за счет заполнения высокоосмотическим диализатом до 1/3 ее объема.

Раневой мембранный диализ с использованием 15%-ного раствора аскорбата хитозана проведен у 19 больных, а диализ с 33%-ным раствором декстрана - у 20 больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний. В том числе: при постинъекционных абсцессах, при нагноении послеоперационных ран брюшной и грудной стенки, а также при неклостридиальных флегмонах туловища и конечностей.

Хирургическое пособие гнойных ран осуществляли сразу при поступлении больных в стационар. Операции производились под внутривенным наркозом. Осуществляли вскрытие гнойного очага и затеков, санацию 3%-ным раствором перекиси водорода, при необходимости формировали контрапертуру. Показанием к раневому диализу являлась невозможность полного иссечения нежизнеспособных тканей при близости нервных и сосудистых стволов или при угрозе большого анатомического дефекта. При неклостридиальных флегмонах наложению диализа предшествовало иссечение всей пораженной клетчатки и фасции.

Во всех случаях дренирования ран использовали дренажное устройство из полупроницаемой целлюлозной мембраны фирмы Sigma с диаметром просвета 2,7 см, толщиной стенки 0,2 мм, диаметром пор до 12 кДа. Диализирующий раствор аскорбата хитозана готовили на основе 15%-ного раствора хитозана (15 кДа) с добавлением аскорбиновой кислоты (4,5 мг на каждый грамм хитозана). Затем в раствор полученного аскорбата хитозана добавляли суточную дозу антибактериального препарата, антисептик и анестетик. Антибактериальные препараты назначали по данным антибиотикограмм. Замену диализирующего раствора производили по мере заполнения мембранной капсулы, в большинстве случаев один раз в сутки. В случае использования 33%-ного раствора декстрана производить замену диализата приходилось не менее 3 раз в сутки, в связи с ограниченным объемом мембранной капсулы и непродолжительной осмотической активностью раствора.

Основанием для прекращения диализа и удаления мембранной капсулы служило отсутствие признаков гнойного воспаления, клинико-лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации. Извлечение мембранного дренажного устройства проводилось технически просто и безболезненно после освобождения его от диализата.

В первые семь суток ежедневно производили клинические, биохимические анализы крови и определяли люциферазный индекс (ЛИ) сыворотки крови.

Выявили, что у больных уже при поступлении в стационар наблюдался высокий уровень эндогенной интоксикации. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был равен 1,9 ± 0,21 ед., лейкоцитоз 16,7 ± 2,4х10⁹/л. Малоновый диальдегид (МДА) увеличивался до 9,84 ± 0,91 мкмоль/л. ЛИ составил 0,50 ± 0,09 у.е., что соответствует средней степени интоксикации. В течение первых суток после операции отмечалось снижение суммарной токсичности крови, уменьшалось количество лейкоцитов, но различия в эти сроки статистически не были достоверны. В водно-электролитном балансе появлялись сдвиги в виде гиперкалиемии и гипокальциемии (таблица ).

К пятым суткам ЛИ сыворотки крови был равен 0,22±0,03 у.е. (Р<0,05). Лейкоцитоз к 5 суткам снижался до 7,5±1,110⁹/л (Р<0,05). ЛИИ оставался повышенным. Снижались показатели липопероксидации, МДА - 6,34±0,83 мкмоль/л. Показатели калия, натрия, кальция оставались в пределах нормы.

Эффективность использования раневого диализа с 15%-ным раствором аскорбата хитозана оказалась во всех случаях очень высокой. Обезболивающий эффект отмечался в первые же часы после начала диализа, снятие отека - к концу 2-3 сут. К 6-7 дню у 74,6% больных раны полностью очистились от некротических тканей, и на 7-8-й день накладывались вторичные швы. У 36,8% больных раны были зашиты наглухо, и дренирование производилось через контрапертуры.

Средняя продолжительность лечения больных в стационаре при использовании 15%-ного раствора аскорбата хитозана для мембранного дренирования составила 16,7±2,3 сут. Средний койко-день в сравнительной группе (20 больных) составлял 23,3+2,4 сут.

Таким образом, применение раневого мембранного диализа с использованием 15%-ного раствора аскорбата хитозана позволяет оптимизировать раневой диализ, при котором замену диализата необходимо проводить 1 раз в сутки; осуществить раннее купирование явления эндотоксикоза (в течение 4-5 сут); сократить сроки заживления и полного выздоровления больных в среднем на 7 сут. Достигнутый положительный эффект объясняется длительным поддержанием градиента концентрации токсических метаболитов по разные стороны полупроницаемой мембраны и непрерывным поглощением раневого отделяемого в сочетании с элиминацией токсинов. Что, в конечном итоге, приводит к массивному оттоку раневого отделяемого с сохранением высокомолекулярных репаративных факторов, локальной дегидратации, восстановления микроциркуляции и доставки лекарственных веществ непосредственно к патологическому очагу.

Клинический пример

Больная В., 43 лет, история болезни №4831. Поступила в ГКБ №7 14.08.02 г., через 9 дней после заболевания с диагнозом: постинъекционный абсцесс передней поверхности левого бедра. При поступлении в больницу состояние оценивалось как средней степени тяжести и обусловлено основным заболеванием. Температура тела 39,0°С. Локально отмечался отек, инфильтрация, гиперемия по средней трети передней поверхности левого бедра диаметром до 20 см. В центре - участок флюктуации диаметром до 10 см. 14.08.02 г. произведено вскрытие и хирургическая обработка с дренированием мембранным дренажем. В полость дренажа был введен 15%-ный раствор аскорбата хитозана с антимикробными и анестезирующими веществами: цефотаксим - 2 г, этазол натрия - 10% - 5 мл, тримекаин - до получения 0,5%-ного раствора анестетика в дренаже. Наложена асептическая повязка. В указанной дозе препараты вводились в дренаж один раз в сутки вместе с гелем. Исходная микрофлора синегнойная палочка в сочетании с золотистым гемолитическим стафилококком в количестве 410⁷ на 1 г ткани. К четвертым суткам лечения рана в 2 раза уменьшилась в размерах, очистилась от некротических тканей и покрылась ярко-красными мелкозернистыми плотными грануляциями. Отмечали наличие отека только по краю раны до 1 см. Бактериальная обсемененность золотистым стафилококком составила 210³ на 1 г ткани. На 6-й день лечения посевы из раны роста микрофлоры не дали. 21.08.02 г. мембранный дренаж удален, и рана закрыта первично-отсроченными швами. 25.08.02 г. была выписана из клиники с зажившей раной.

Достоинства предложенного способа по сравнению с другими заключаются в более эффективной и ранней детоксикации, длительном сохранении дренажных свойств применяемого устройства, исключении потерь белка и электролитов через раневую поверхность, атравматичности установки и замене мембранного устройства, а также в минимальных экономических и технических затратах.