способ ураностафилопластики

Формула изобретения

1. Способ ураностафилопластики, включающий освежение краев расщелины, выкраивание слизисто-надкостничных лоскутов на фрагментах расщелины, мобилизацию сосудисто-нервных пучков, надламывание и смещение к средней линии крючков крыловидных отростков клиновидной кости, послойное ушивание, тампонирование йодоформной турундой, закрытие раны защитной пластинкой, отличающийся тем, что дополнительно выкраивают встречные треугольные лоскуты в средней части ротовой слизистой мягкого неба и ниже средней части в области носовой слизистой, при этом треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой, затем ушивают носовую и ротовую слизистые с перестановкой встречных треугольных лоскутов, производят статическое подвешивание мягкого неба, а именно прошивают аллосухожильной нитью надломленные крючки клиновидной кости, нить туго натягивают, завязывают узлом и фиксируют к небному апоневрозу, после чего ее изолируют от полости носоглотки подшиванием края раны носовой слизистой к слизисто-надкостничным лоскутам.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длину сторон треугольников выбирают от 0,5 до 1 см в зависимости от возраста пациента.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что выкраивают треугольные лоскуты с углом 60.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Известен способ пластики врожденной расщелины неба - радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу, позволяющий устранить расщелину неба, удлинить мягкое небо, сузить средний отдел глоточного кольца. Способ основан на следующих этапах: освежении краев расщелины путем проведения разрезов по краю расщелины; выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов на фрагментах расщелины; мобилизации сосудисто-нервных пучков путем резекции задневнутреннего сегмента большого небного отверстия; интерламинарной остеотомии - надламывания и смещения к средней линии внутренней пластинки крыловидного отростка, с целью сужения среднего отдела глоточного кольца; послойного ушивания, тампонирования йодоформной турундой, и закрытия раны защитной пластинкой (Лимберг А.А., Львов П.П. Учебник хирургической стоматологии. М., 1938. - 505с.).

Однако данный способ имеет ряд недостатков: в ряде случаев в послеоперационном периоде происходит рубцевание раны, что приводит к возвращению в исходное положение внутренней пластинки крыловидного отростка, то есть к патологическому расширению глоточного кольца. Мышцы мягкого неба после операции повторно присоединяются рубцом к задним краям небных пластинок, что приводит к заметному укорочению мягкого неба. Наличие значительной по протяженности линейной раны в области мягкого неба приводит к образованию сквозного деформирующего рубца. Вышеперечисленные недостатки не позволяют мягкому небу нормально функционировать. Возникает небно-глоточная недостаточность - прорыв воздушной струи во время фонации в полость носа и заброс жидкой пищи из ротоглотки в нос. Наличие нарушения функции речи и питания не дает возможности полностью социально адаптировать больного. Это требует повторного оперативного лечения и длительной реабилитации.

Технический результат - предотвращение в послеоперационном периоде патологического расширения среднего отдела глоточного кольца, укорочения мягкого неба, образования грубых сквозных рубцов в области мягкого неба, улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребенка.

На фиг.1 изображена схема этапа препарирования фрагментов расщелины твердого и мягкого неба; на фиг.2 изображена схема этапа ушивания и статического подвешивания мягкого неба; на фиг.3 изображен фрагмент мягкого неба с натянутой аллосухожильной нитью; на фиг.4 представлена фотография костей твердого неба в норме; на фиг.5 изображена схема расположения выкроенных треугольных лоскутов носовой и ротовой слизистой мягкого неба; на фиг.6 изображена схема уровней расположения: перемещенных и ушитых треугольных лоскутов носовой и ротовой слизистой мягкого неба, линии швов мышечного слоя.

Способ ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью выполняется следующим образом. Скальпелем освежают края расщелины путем проведения линейного разреза по краю расщелины. При этом ткани мягкого неба натягивают пинцетом за язычок, для того чтобы разрез был ровным и прямым. В области твердого неба разрез производят до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут и идет косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента, отступя от края десны на 2-3 мм. Разрез начинают от последнего моляра и продолжают до резцов. Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок крыловидного отростка (hamulus pterygoideus) и смещают к средней линии вместе с прикрепленными к ней мышцами. Затем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты до большого небного отверстия. Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки 1 путем вытягивания из небных отверстий. В переднем отделе треугольный лоскут 2 на большом фрагменте деэпителизируют, отслаивают от кости, опрокидывают на 180 и укладывают на передний отдел небной пластинки малого фрагмента (фиг.1). Затем производят отслойку слизистой оболочки носа от заднего края твердого неба и носовой поверхности небных отростков верхней челюсти. После чего отступают на 1,5 см вверх и рассекают носовую слизистую от края расщелины в косом направлении позади заднего края альвеолярного отростка до крючковидной кости, не доходя до устья евстахиевой трубы. После этого небные лоскуты 6 на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии (фиг.1). Производят препарирование мышц мягкого неба: небная часть небно-глоточной (m. palatopharyn-geus), небно-язычной мышц (т. palatoglossus) и передние пучки мышцы, поднимающей небную занавеску (т. levator veli palatini), отделяют от заднего края плоскости неба, от костной перегородки носа и от края расщелины твердого неба. Мышцы отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого неба. В результате этого освобожденные передние концы мышц 3 легко поворачивают в сторону средней линии, что создает более благоприятные условия для сшивания их по типу “конец в конец” (фиг.1). Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты (Z-пластика) в средней части ротовой слизистой 5 мягкого неба и несколько ниже средней части в области носовой слизистой 4 (фиг.1). При этом треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой. Длина сторон треугольников от 0,5 до 1 см в зависимости от возраста пациента. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60. Гемостаз производят по ходу операции.

Следующий этап начинают с ушивания кетгутом оставшейся носовой слизистой в области твердого неба. В переднем отделе твердого неба опрокинутый деэпителизированный треугольник фиксируют кетгутовыми швами к противоположной носовой слизистой и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Далее викрилом ушивают носовую слизистую мягкого неба с перестановкой встречных треугольных лоскутов. Затем послойно ушивают викрилом по типу “конец в конец” повернутые в поперечном направлении концы мышц 3 и небный апоневроз (фиг.2). После этого ушивают викрилом слизистую язычка мягкого неба. Затем производят статическое подвешивание мягкого неба: толстой иглой с аллосухожильной нитью 7 (серия №000118 “Аллосухожильная нить”, соответствует техническим условиям ТУ42-2-537-93 и признан годным к эксплуатации) прошивают надломленные крючки 8 крыловидного отростка клиновидной кости, нить туго натягивают и фиксируют узлом, суживая средний отдел глотки (фиг.2). Натянутую аллосухожильную нить дополнительно подшивают в центре к небному апоневрозу викриловым швом, что жестко фиксирует переднюю часть мягкого неба, замещая заднюю поверхность небных пластин. После этого производят перестановку встречных треугольных лоскутов и ушивают ротовую слизистую до границы твердого неба. Носовую слизистую 9 на границе твердого и мягкого неба подшивают викриловой нитью 10 к слизисто-надкостничным лоскутам 6, изолируя аллосухожильную нить 7 от полости носоглотки (фиг.3). Затем ушивают викрилом или кетгутом слизистую твердого неба. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на небные пластинки и фиксируют викрилом или кетгутом в переднем отделе к опрокинутому треугольнику. Окологлоточные ниши и раны в области твердого неба тампонируют турундой, пропитанной йодоформом. Рану покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

При данном способе ураностафилопластики, в отличие от прототипа, за счет статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью передняя часть мягкого неба жестко фиксируется на уровне, соответствующем нормальному прикреплению мышц.

В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior) - место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m. uvulae) - находится на уровне крючков крыловидного отростка клиновидной кости (фиг.4). При расщелине костные фрагменты твердого неба значительно укорочены, средняя же часть (spina nasalis posterior) - отсутствует. Статическое подвешивание выполняет в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса. Аллосухожильная нить после пересадки временно выполняет функции отсутствующей части органа, а в последующем стимулирует образование функционально адекватных тканевых структур. Это предотвращает укорочение мягкого неба и патологическое расширение среднего отдела глотки в позднем послеоперационном периоде.

Применение известного способа пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) в данном случае позволяет удлинить поверхностные ткани ротовой и носовой слизистой мягкого неба в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60. При этом направление треугольных лоскутов на ротовой слизистой 5 противоположно треугольным лоскутам на носовой слизистой 4 каждого фрагмента (фиг.5). Вследствие этого, при взаимном перемещении треугольных лоскутов и ушивании раны в трех различных плоскостях, происходит не только удлинение поверхностных тканей, но и их перераспределение и рассредоточение. Это устраняет совпадение на одном уровне трех рядов швов (треугольник ротовой слизистой 5, швы мышечного слоя 3, треугольник носовой слизистой 4), что предотвращает образование сквозного деформирующего рубца, способного создать сопротивление нормальной функции мягкого неба (фиг.6). Этапы статического подвешивания мягкого неба, выкраивания, перестановки и ушивания треугольных лоскутов технически не сложны и увеличивают продолжительность операции не более чем на 15 минут.

Пример 1. Больной И.К., 3 лет 6 мес., диагноз: врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа слева.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 3 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи.

Объективно: в данное время ребенок соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка 2 - 3 мм, середины твердого неба - 8-10 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 12-14 мм, на уровне язычка - 15-18 мм. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с небным отростком верхней челюсти. Имеется недоразвитие мягкого неба, выраженная гипоплазия мышц.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена операция ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Йодоформные турунды из окологлоточных ниш убраны на 6 сутки. Швы сняты на 8 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного. Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба - нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков “а”, “е”, “и”, “с” и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Пример 2. Больная С.М., 4 лет 7 мес, диагноз: врожденная полная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. Вторичная деформация верхней губы и носа.

Операция хейлопластики выполнена в возрасте 5 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи, частые ОРВИ.

Объективно: в данное время ребенок соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Имеется незначительная протрузия межчелюстной кости - смещение вперед на 3-5 мм. Расстояние между фрагментами и межчелюстной костью не превышает 3-4 мм с каждой стороны. Сошник располагается в центре расщелины. Малые фрагменты несколько западают. Ширина дефекта в области середины твердого неба - 12-15 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 15-17 мм, на уровне язычка - 17-20 мм. Имеется недоразвитие мягкого неба, умеренная гипоплазия мышц.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больная прооперирована. Выполнена операция ураностафилопластика с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и статического подвешивания мягкого неба алло-сухожильной нитью. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Йодоформные турунды из окологлоточных ниш убраны на 8 сутки. Швы сняты на 9 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больного. Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба - нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков “а”, “е”, “и”, “с” и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Данный способ ураностафилопластики мы применили у 9 больных в возрасте от 3-х до 5-ти лет с врожденной расщелиной неба.