способ проведения фибробронхоскопии

Формула изобретения

1. Способ проведения фибробронхоскопии, включающий анестезию и введение бронхофиброскопа, отличающийся тем, что перед проведением фибробронхоскопии дополнительно проводят пульсоксиметрическое мониторирование и замеряют исходное значение уровня насыщения артериальной крови кислородом и при наличии уровня насыщения крови кислородом ниже 90-93% пациенту за 15-40 мин до фибробронхоскопии трансназально ингалируют кислород объемом 4-12 л/мин до достижения уровня насыщения крови кислородом не ниже 90-93% и вместе с кислородом, например, с помощью компрессорного небулайзера, ингалируют ₂-агонисты, после чего проводят фибробронхоскопию при постоянной трансназальной подаче кислорода и пульсоксиметрическом контроле и при снижении уровня насыщения артериальной крови кислородом в ходе фибробронхоскопии ниже 80% дополнительно осуществляют эндобронхиальную подачу кислорода через канал фибробронхоскопа, например, методом высокочастотной искусственной вентиляции легких.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что больным с выявленной гипертензией за 10-40 мин до фибробронхоскопии дают антигипертензивные препараты, например, клофелин.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что больным с опасностью нарушения сердечного ритма за 10-40 мин до фибробронхоскопи дают верапамил, а больным с ишемической болезнью сердца нитропрепараты.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в пульмонологии при проведении фибробронхоскопии (ФБС) преимущественно у больных, имеющих существенное относительное противопоказание - дыхательную недостаточность высокой степени различной этиологии.

Фибробронхоскопия является важнейшим дополнительным методом в пульмонологии, позволяющим решать разнообразные диагностические и лечебные задачи. Например, известен способ определения функционального состояния бронхореспираторной системы путем проведения общей плетизмографии, при котором предварительно определяют аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, внутригрудной объем, объемную скорость форсированного выдоха на различных уровнях жизненной емкости легких, бронхиальную проводимость, затем проводят механическое раздражение барорецепторов бронхов, включая инстиляцию физиологическим раствором, после чего повторно определяют указанные параметры и при повышении числового значения показателей относительно исходного определяют дискринический компонент бронхообструкции, при снижении числового значения показателя определяют спастический компонент бронхообструкции, а при разнонаправленном измерении показателей определяют смешанный тип бронхообструкции (Авт. св. СССР № 1816428, кл. А 61 В 5/08, опубл. 23.05.93 г., бюл. № 19). В описанном способе фибробронхоскопия является второстепенным вспомогательным приемом диагностики и используется только для механического раздражения бронхов.

Более эффективно используется метод фибробронхоскопии в способе лечения бронхолегочных заболеваний, включающем в себя эндобронхиальное введение свежевыделенной лейкомассы, которую получают путем отстаивания аутокрови и после введения в месте ее локализации осуществляют воздействие гелийнеоновым лазерным излучением с плотностью потока мощности 2-4 мВт см², экспозицией 3 мин 2-3 раза в неделю, всего 4-7 процедур (патент РФ № 2063701, кл. А 61 В 5/06, опубл. 20.07.96, бюл. № 20). Однако данный метод требует наличия лазерного аппарата, например, типа АПОК-1, кроме того, данный метод имеет противопоказания к применению у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Известен также метод пульсоксиметрического контроля уровня насыщения артериальной крови кислородом с помощью пальцевого или ушного датчика (Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания, пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. - С.Пб.: Невский диалект. М.: Изд. “БИНОМ”, 2000, с. 17). В настоящее время данный метод является самым распространенным методом мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии по причине своей точности и простоты применения.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является метод бронхофиброскопической диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях (Методические рекомендации Минздрава РФ. Москва, 1991 г., подготовленные Астраханцевым Ф.А. и Лебедевым В.А. с. 14-17, а также “Бронхопульмонология”, Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. - М.: Медицина, 1982, с. 168-177), включающий анестезию и последующее введение бронхофиброскопа для осмотра бронхов.

Недостатком данного метода в классическом варианте является то, что несмотря на соответствующее обезболивание, ФБС, являясь инвазивной процедурой, требует от пациента психологического и физического напряжения, в первую очередь, легочной системы, вследствие механического уменьшения просвета дыхательных путей и раздражения соответствующих рефлексогенных зон. Это неизбежно приводит к затруднению дыхания и, соответственно, к существенному дефициту кислорода даже у здорового человека, не говоря уже о больных, имеющих легочно-сердечные и сосудистые нарушения. Поэтому существует большое количество абсолютных и относительных противопоказаний: сердечно-легочная недостаточность, прогрессирующая стенокардия, сложные нарушения ритма, бронхиальная астма, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и др., сужающих возможности ФБС.

Задачей изобретения является создание способа бронхофиброскопии, позволяющего за счет комплекса профилактических и лечебных мероприятий предупредить развитие гипоксического состояния и других осложнений у больных с дыхательной недостаточностью высокой степени различной этиологии при проведении ФБС и увеличить длительность процедуры при необходимости более полного очищения легких от секрета или других манипуляций.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе проведения фибробронхоскопии, включающем анестезию и введение бронхофиброскопа, перед проведением фибробронхоскопии дополнительно проводят пульсоксиметрическое мониторирование и замеряют исходное значение уровня насыщения крови кислородом и при наличии признаков гипоксии пациенту за 15-40 мин до ФБС трансназально вводят кислород объемом 4-12 литров в минуту до достижения уровня насыщения артериальной крови кислородом не менее 90-93% и вместе с кислородом, например, с помощью компрессорного небулайзера, ингалируют Я₂-агонисты селективного, неселективного или комбинированного действия, после чего проводят фибробронхоскопию при постоянной трансназальной подаче кислорода и пульсоксиметрическом контроле и при снижении уровня насыщения крови кислородом в ходе фибробронхоскопии ниже 80% дополнительно осуществляют эндобронхиальную подачу кислорода через канал фибробронхоскопа, например, методом высокочастотной искусственной вентиляции легких. Сущность изобретения заключается в том, что комбинированная (трансназальная и эндобронхиальная) подача кислорода позволяет нивелировать дополнительный расход кислорода организмом больного при проведении фибробронхоскопии, снижение сатурации которого у больных с дыхательной недостаточностью высокой степени крайне опасно и может привести к гипоксической коме. Вследствие этого становится возможным расширить показания к применению фибробронхоскопии в группе больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, увеличить время проведения фибробронхоскопии (можно не прерываться на восстановление кислородного дефицита, что делает процедуру более переносимой для больного), а также увеличить объем проведения бронхоальвеолярного лаважа в каждом конкретном случае и увеличить степень санационного эффекта фибробронхоскопии. Кроме того, предварительная медикаментозная коррекция имеющихся или возможных осложнений (за 15-40 мин до ФБС) позволяет предотвратить развитие бронхоспазма.

Предлагаемый способ проведения фибробронхоскопии осуществляется следующим образом. Сначала для проведения фибробронхоскопии отбираются с помощью показаний пульсоксиметра, например, типа ЭЛОКС 01 С2, больные с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, которым проведение ФБС относительно противопоказано, т.е. у которых исходный уровень насыщения артериальной крови кислородом в покое 75% и выше. У больных с сатурацией кислорода ниже 75% ФБС не проводится даже на фоне комбинированной кислородотерапии. За 15-40 мин перед процедурой у отобранных больных проводят комплексную индивидуальную медикаментозную коррекцию имеющихся или могущих возникнуть в результате ФБС дыхательных или сердечно-сосудистых расстройств. Всем больным с целью предупреждения рефлекторного бронхоспазма и расширения дыхательных путей компрессорным небулайзером, например, модели БОРЕАЛ фирмы “НУОВА”, реже небулайзером кислородного потока или индивидуальным ингалятором, ингалируются Я₂-агонисты селективного, неселективного или комбинированного действия (сальбутамол, астмопент, фенотерол, беродуал и др.). Всем больным с выявленной гипертензией, чаще под язык, даются антигипертензивные препараты (клофелин, коринфар). При опасности нарушения сердечного ритма назначается веропамил, а при ишемической болезни сердца - нитропрепараты. За 10-15 мин до начала ФБС налаживается пульсоксиметрическое мониторирование, например, с помощью пульсоксиметра “ЭЛОКС-01С2”, фиксирующего и выводящего на табло два важнейших показателя: уровень насыщения артериальной крови кислородом и частоту сердечных сокращений, чувствительную к гипоксии. Датчик пульсоксиметра снимает показания с ногтевого ложа пациента и, учитывая, что на протяжении от левого желудочка до артериол газовый состав крови в артериях остается практически неизменным, то этот показатель является достаточно надежным. Одновременно за 15-30 минут до фибробронхоскопии налаживается через нос подача кислорода от центральной кислородной подводки с помощью носовых катетеров. Кислород подается пациенту через аппарат Боброва для увлажнения объемом 4-12 литров в минуту. В результате перед проведением фибробронхоскопии оценивается исходный уровень гипоксии, создается запас кислорода в организме, появляется возможность оценить динамику изменения уровня насыщения крови кислородом и подобрать воздушную струю, не вызывающую у пациента неприятных ощущений и чувства жжения в носовых ходах. Во время проведения фибробронхоскопии при назальном доступе катетеры вставляются в одну ноздрю, чтобы вторая оставалась свободной для введения фибробронхоскопа, при оральном доступе - положение носовых катетеров остается прежним. Если трансназальная подача кислорода не обеспечивает его возросшую потребность (на 25-30%) и уровень насыщения артериальной крови кислородом (сатурация) падает ниже критического (обычно это 80%), то с помощью высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), например, модели Ассистент 3, подается кислород через катетер, подключаемый к штуцеру электроотсоса на рукоятке бронхоскопа. Этот способ ВЧ ИВЛ (струйного типа), учитывая герметичность контуров аппаратов, обеспечивает наилучшую вентиляцию легких практически 100%-ным кислородом, что позволяет быстро восстановить насыщение артериальной крови кислородом до безопасных величин (90-93%). Таким образом, трансназальная подача дополняется эндобронхиальной до достижения уровня насыщения крови кислородом до 90-93%. Переключение второго кислородного катетера и трубки электроотсоса осуществляется вручную. Падение уровня насыщения крови кислородом ниже 75% при комбинированной подаче кислорода происходило примерно в 0,5% случаев, тогда приходилось прерывать фибробронхоскопию. Трансназальная подача кислорода носит обязательный характер, а эндобронхиальная подключается только при невозможности удержать показатель насыщения артериальной крови кислородом первым способом подачи кислорода. Метод достаточно прост и не требует специального обучения персонала эндоскопической службы и отделений реанимации и интенсивной терапии.

Клинические примеры.

1. Больной Р., 35 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Острая абсцедирующая пневмония в нижней доле правого легкого”. Состояние было среднетяжелым, отмечался выраженный интоксикационный синдром и синдром дыхательной недостаточности (число дыхательных движений - 29 в покое, уровень насыщения артериальной крови кислородом 88%). Больному была показана фибробронхоскопия для исключения туберкулезной этиологии процесса, определения бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, для проведения лечебного лаважа. Вместе с тем имелись относительные противопоказания для ее проведения из-за наличия выраженной дыхательной недостаточности. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии была сделана фибробронхоскопия с анестезией и премедикацией (за 15 минут до процедуры больному небулайзером ингалировался бронхорасширяющий препарат - сальбутамол) на фоне трансназальной подачи кислорода и под пульсоксиметрическим контролем (дополнительной эндобронхиальной подачи удалось избежать, так как показатель насыщения крови кислородом поддерживался на уровне 92-94%), а объем трансназальной подачи кислорода составил 4 л/мин. В результате было удалено большое количество вязкого гнойного секрета, идентифицирован возбудитель (Staf. aweus), что позволило провести адекватную этиотропную терапию.

2. Больной К., 50 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Хронический обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью третьей степени”. Число дыхательных движений в покое до 36, полное прекращение отделения мокроты, уровень насыщения крови кислородом 78-79%. Больной имел противопоказания для проведения фибробронхоскопии обычным способом, вместе с тем эндобронхиальная санация была жизненно необходима больному. В отделении реанимации и интенсивной терапии была выполнена фибробронхоскопия с анестезией на фоне комбинированной подачи кислорода объемом 5 л/мин при непрерывном пульсоксиметрическом контроле. За 25 мин до ФБС вместе с кислородом пациенту ингалирован с помощью кислородного небулайзера беродуал и, учитывая повышенное артериальное давление, сублингвально принят клофелин. Уровень насыщения кислородом артериальной крови удерживался на уровне 85-86%, удалось провести лечебный полисегментарный бронхоальвеолярный лаваж и восстановить дренаж без развития бронхоспазма и опасного повышения артериального давления. В последующем было проведено несколько санационных фибробронхоскопий на фоне трансназальной подачи кислорода. Это позволило добиться качественной ремиссии процесса, больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Больной К., 67 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Острая левосторонняя верхнедолевая пневмония”. В ходе обследования был заподозрен центральный рак левого легкого. Для подтверждения диагноза была необходима диагностическая фибробронхоскопия, однако для ее классического варианта больной имел противопоказания - выраженную дыхательную недостаточность (уровень насыщения артериальной крови кислородом 87-89%). Была проведена фибробронхоскопия с анестезией на фоне трансназальной подачи кислорода объемом 12 л/мин под непрерывным пульсоксиметрическим контролем. За 20 мин до ФБС больному вместе с кислородом ингалировали бронхорасширяющий препарат - беродуал. В процессе обследования уровень насыщения артериальной крови кислородом снизился до критической отметки (80%) и была проведена эндобронхиальная подача чистого кислорода от высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких, после чего уровень насыщения крови кислородом повысился до 96%. Больной перенес процедуру удовлетворительно. Был диагностирован центральный рак левого легкого, проведена биопсия. Патогистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома. В данном случае удалось быстро поставить правильный диагноз, верифицировать бронхологическое заключение, больной был переведен для лечения в онкологический диспансер.

4. Больной Н., 52 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Острая правосторонняя среднедолевая пневмония затяжного течения”. Для уточнения диагноза была необходима диагностическая фибробронхоскопия, однако больной имел относительные противопоказания - выраженная дыхательная недостаточность (уровень насыщения артериальной крови кислородом 86-87%). Была проведена фибробронхоскопия на фоне трансназальной подачи кислорода объемом 8 л/мин под непрерывным пульсоксиметрическим контролем. За 40 минут до процедуры пациенту с помощью компрессорного небулайзера ингалирован саламол. В ходе проведения фибробронхоскопии обнаружено инородное тело среднедолевого бронха (кусок мяса), симулирующее пневмонию. Проведено дробное удаление инородного тела и лечебный бронхоальвеолярный лаваж средней доли правого легкого. Уровень сатурации удерживался постоянно на уровне 90-92%. В данном случае удалось не просто поставить правильный диагноз, но и существенно увеличить время проведения фибробронхоскопии, что позволило удалить инородное тело за одну процедуру.

Изобретение позволяет расширить применение фибробронхоскопии для диагностики и лечения больных бронхолегочными заболеваниями, снизить сроки стационарного лечения. У больных ХОБЛ возможно достижение более глубокой ремиссии и замедление прогрессирования процесса, у больных тяжелыми пневмониями - достижение благоприятного варианта заживления, у больных раком легкого - более быстрая постановка правильного диагноза и переход к специализированному лечению. Кроме того, предлагаемый способ позволяет предупредить развитие бронхоспазма и других сердечно-сосудистых осложнений у пациента в процессе ФБС. В целом предлагаемый комплекс мероприятий делает фибробронхоскопию практически безопасной у тяжелых больных и в итоге существенно увеличивает их шансы на выздоровление.