способ вагинопластики

Формула изобретения

Способ вагинопластики, включающий выкраивание трансплантата, анастомозирование его концов с шейкой матки или с остатком влагалища и со слизистой вульвы после его демиосерозации, отличающийся тем, что формирование ложа для трансплантата проводят с рассечением лонного сочленения, трансплантат на сосудисто-нервной ножке низводят в ректовезикальное пространство, рассекают слизистую вульвы, выводят дистальный конец трансплантата за пределы половой щели, лоскуты слизистой фиксируют на поверхности трансплантата, просвет "неовлагалища" дренируют силиконовой трубкой, а через 14-21 день отсепаровывают лоскуты слизистой вульвы и после демиосерозации трансплантата сшивают с его слизистой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии, в частности к детской гинекологии и предназначено для формирования влагалища при его атрезии.

Известен способ вагинопластики с использованием сегмента толстой кишки. Способ имеет два этапа - брюшной и промежностный. Брюшной этап универсален и включает выкраивание трансплантата из толстой кишки с учетом архитектоники ее кровоснабжения, при этом используют участок сигмовидной, прямой или нисходящей кишки. Промежностный этап включает формирование ложа для искусственного влагалища (также, в основном, универсален и осуществляется одинаково вне зависимости от формы и типа поражения органов репродуктивной системы) путем тупого раздвигания клетчатки ректовезикального пространства со стороны промежности до переходной складки брюшины (Окупов А.Б. Хирургическая тактика при заболеваниях органов репродуктивной системы у детей. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2001, с.67-68).

Главным недостатком данного способа является выполнение этапа практически вслепую, при этом существует большая опасность повреждения органов, расположенных в достаточно компактной полости малого таза (мочевого пузыря и уретры, мышц тазовой диафрагмы и прямой кишки). Значительно затруднено из-за расположения объекта операции в глубине раны наложение анастомоза между шейкой матки и проксимальной частью трансплантата. Обычно удается наложить лишь однорядный шов, что создает опасность возникновения его несостоятельности и развития гнойных осложнений.

Известно несколько вариантов окончания оперативного вмешательства, среди которых наиболее распространенным является формирование анастомоза между дистальной частью трансплантата и преддверием влагалища с помощью наложения одного ряда узловых швов между стенкой кишки и слизистой предверия влагалища (патент РФ № 1659029).

Недостатком данного способа является частая несостоятельность шва из-за ретракции трансплантата (петля кишки заметно сокращается в длину, что ведет к напряжению швов в области анастомоза), а также к развитию стенозирования. Последнее осложнение устраняют при использовании метода демиосерозации и наложения слизисто-слизистых анастомозов.

Задача изобретения - улучшение качества оперативной коррекции порока развития влагалища.

Поставленная задача решается тем, что в способе вагинопластики, включающем выкраивание трансплантата, анастомозирование его концов с шейкой матки или с остатком влагалища и со слизистой вульвы, формирование ложа для трансплантанта проводят с рассечением лонного сочленения, трансплантат на сосудисто-нервной ножке низводят в ректовезикальное пространство, рассекают слизистую вульвы, выводят дистальный конец трансплантата за пределы половой щели, лоскуты слизистой фиксируют на поверхности трансплантата, просвет “неовлагалища” дренируют силиконовой трубкой, а через 14-21 день отсепаровывают лоскуты слизистой вульвы и после демиосерозации трансплантата сшивают с его слизистой.

Способ вагинопластики поясняется фигурами.

На фиг.1 показан схематично первый этап операции - проксимальный анастомоз между оставшимся участком влагалища и трансплантатом и выведение последнего за пределы половой щели.

На фиг.2 показан схематично второй этап операции - дистальный анастомоз, где 1 - матка, 2 - часть влагалища, 3 - мочевой пузырь и уретра, 4 - трансплантат (часть сигмовидной кишки), 5 - лоскуты слизистой вульвы, подшитые к кишке, 6 - анастомоз между трансплантатом и остатком влагалища, 7 - мышечный слой кишки, 8 - слизистая оболочка кишки, 9 - место наложения швов, 10 - анальное отверстие.

Формирование ложа для трансплантата производят с использованием операционного доступа с рассечением лонного сочленения, что позволяет полностью визуализировать данный этап операции и избежать повреждения смежных органов малого таза. Это позволяет накладывать анастомоз между проксимальной частью трансплантата и шейкой матки или сохраненной частью влагалища либо двухрядным швом, либо с использованием прецизионной техники.

Сущность изобретения состоит в том, что анастомоз между дистальной частью трансплантата и слизистой преддверия влагалища во время первого этапа операции не накладывают, а избыток трансплантата выводят наружу за пределы половой щели. Это позволяет избежать несостоятельности швов дистального анастомоза за счет ретракции трансплантата. Через 14-21 день после формирования сращения трансплантата и ложа неовагины производят второй этап операции, заключающийся в мобилизации 1,5-2 см трансплантата, циркулярной демиосерозации и наложения анастомоза между слизистыми трансплантата и преддверия влагалища.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят поперечный разрез кожи над лоном. Апоневроз рассекают продольно и обнажают лонное сочленение. Электроножом при помощи специального инструмента для защиты клитора или распатора рассекают связки между лонными костями. Части лонного сустава разводят ранорасширителем. Обнажают и разводят лонно-пузырные связки. При этом обнажают шейку мочевого пузыря 3, шейку матки 1 и, если имеется, проксимальную часть влагалища 2, оценивают необходимую для пластики длину трансплантата 4. Вскрывают брюшину. Выкраивают с учетом сосудистой архитектоники трансплантат из дистальной части толстой кишки. Непрерывность кишки восстанавливают наложением анастомоза “конец-в-конец” трехрядным швом. После рассечения брюшины в области “дугласова кармана” трансплантант 4 на сосудисто-нервной ножке низводят в полость малого таза в сформированный под контролем зрения ретровезикальный канал в изоперистальтическом или антиперистальтическом направлении. Проксимальную часть трансплантата 4 анастомозируют с шейкой матки или с оставшейся частью влагалища 6 двухрядным узловым швом либо однорядным узловым с использованием прецизионной техники. Производят крестообразное рассечение слизистой 5 в преддверии влагалища - формируют наружное отверстие “неовагины”. Через него выводят дистальную часть трансплантата 4 и оставляют свободно висящей за пределами половой щели. Лоскуты слизистой вульвы 5 фиксируют к поверхности трансплантата 4 наводящими узловыми швами. Просвет “неовлагалища” дренируют силиконовой трубкой. Полость малого таза дренируют по Буяльскому. Целостность лонного сочленения восстанавливают по одному из трех способов: узловыми синтетическими швами, скобами из металла с “памятью формы”, либо стержневыми аппаратами наружной фиксации.

Через 14-21 день заканчивается ретракция трансплантата, он принимает окончательные размеры, а также уже достаточно прочно сформировано сращение его с ложем из окружающих тканей. Отсепаровывают лоскуты слизистой вульвы 5 с поверхности части трансплантата 4, находящейся за пределами половой щели, Циркулярно выделяют из окружающих тканей от поверхности слизистой предверия вглубь на 1,5-2 см трансплантат. Производят циркулярную демиосерозацию стенки 7 “неовагины” 4 на этом уровне. Отсепарованные лоскута 5 слизистой вульвы сшивают со слизистой трансплантата 8 узловыми швами, формируя “отсроченный” слизисто-слизистый анастомоз, не подвергаемый стенозированию.

При использовании данного способа вагинопластики в клинике детской хирургии Омской государственной медицинской академии отсутствуют типичные для вагинопластики осложнения. Несмотря на некоторое удлинение срока лечения за счет двухэтапности операции, применение данного способа позволяет улучшить качество реабилитации детей с данным пороком развития.