способ подкожной мастэктомии

Формула изобретения

Способ подкожной мастэктомии, включающий Z-образный транспериолярный разрез и небольшой линейный разрез в аксиллярной области вдоль задненаружного края большой грудной мышцы, отличающийся тем, что через Z-образный разрез выделяют ткань молочной железы, выводят в подмышечную рану и производят подключично-подкрыльцово-подлопаточную лимфодиссекцию, при этом ткань молочной железы и подключично-подкрыльцово-подлопаточную клетчатку удаляют единым блоком.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способам выполнения подкожной мастэктомии, оперативного доступа к тканям молочной железы и ретромаммарному пространству. Изобретение может быть использовано при раке молочной железы начальных стадий с локализацией опухоли не ближе 3 см от края ареолы, у пациенток с небольшими молочными железами.

Одной из особенностей онкологической хирургии является необходимость удаления вместе с опухолью значительного участков окружающих тканей. Дефект после такого вмешательства может достигать больших размеров, а послеоперационные рубцы существенно снижают эстетический эффект операции. Преимуществом подкожной (кожесохраняющей) мастэктомии является полное или почти полное сохранение "кожного чехла" молочной железы, что облегчает возможность последующей реконструкции органа.

Известен способ подкожной мастэктомии (Horton C.E., Adamson J.E. et al. Simple mastectomy with immediate reconstruction // Plast. Re-constr. Surg., 1974. V. 53. P. 42), включающий поперечный разрез на высоте соска, обходя ареолу снизу.

Известен способ подкожной мастэктомии (Corso P.F., ZuBiri J.S. A breast-halving incision for subcutaneous mastectomy // Plast. Reconstr. Surg., 1975. V. 56. P. 11) с применением "раздваивающего" косого разреза проведением его сверху изнутри книзу и кнаружи так, чтобы сосок оставался связанным с кожей верхней части молочной железы.

Известен способ подкожной мастэктомии (Hartley J.H., Schatten W.E., Griffin J. M. Subcutaneous mastectomy // Plast. Reconstr. Surg., 1975. V. 5 P. 56) путем проведения кожного разреза из верхнего квадранта железы книзу и кнаружи под ареолой: разрез над ней параллельно вышеописанному проникал только на глубину эпидермального слоя. Эпидермис между двумя разрезами удалялся до края ареолы, а сосково-ареолярный комплекс оставался в блоке с лоскутом из подкожно-жировой клетчатки на латеральной питающей ножке. Этот лоскут отворачивали кнаружи, удаляя ткань молочной железы, после чего сосково-арелярный комплекс подшивали к надкостнице ребра.

Все вышеописанные доступы производились для профилактической мастэктомии и не предполагали выполнение подключично-подкрыльцово-подлопаточной диссекции, а также оставляли заметные рубцы, существенно ухудшающие внешний вид молочной железы.

Известен способ подкожной мастэктомии (Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Мастэктомия с сохранением кожи молочной железы с одномоментным использованием нижнего ректо-абдоминального лоскута. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. 3. C. 47-51), выбранный нами в качестве прототипа. Авторы предложили подкожную мастэктомию выполнять через циркулярный периареолярный разрез с продолжением в подмышечную область для удаления ткани молочной железы, клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей, сосково-ареолярного комплекса, кожи над опухолью с последующей реконструкцией молочной железы нижним ректо-абдоминальным лоскутом. Однако удаление сосково-ареолярного комплекса при начальном раке и латеральной локализации опухоли не всегда оправдано, а наличие послеоперационного рубца от ареолы до подмышечной впадины существенно ухудшает внешний вид оперированного органа. Кроме того, данные рубцы зачастую бывают втянутыми, контракция рубца по длине смещает ареолу кнаружи и вверх. Рассечение кожи при удаленной молочной железе может инициировать трофические расстройства и краевой некроз кожи с подкожной клетчаткой в месте ушивания раны.

Целью изобретения является радикальное удаление ткани молочной железы с подключично-подкрыльцово-подлопаточной клетчаткой единым блоком, сохранение кожи молочной железы интактной, возможность одномоментной реконструкции молочной железы с достижением максимального эстетического результата.

Поставленная цель достигается тем, что осуществляют транспериареолярный разрез в виде буквы Z и разрез в подмышечной области вдоль задненаружного края большой грудной мышцы (фиг. 1), через Z-образный доступ выделяют ткань молочной железы, выводят в подмышечную рану и производят подмышечно-подлопаточную лимфодиссекцию, при этом ткань молочной железы и подключично-подкрыльцово-подлопаточную клетчатку удаляют единым блоком.

Изобретение "Способ подкожной мастэктомии" является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области хирургии и способов оперативного доступа к тканям молочной железы и ретромаммарному пространству.

Новизна изобретения заключается в том, что с целью радикального удаления ткани молочной железы с подключично-подкрыльцово-подлопаточной клетчаткой и улучшения конечного эстетического результата применено сочетание транспериареолярного разреза и линейного разреза в подмышечной области. Это дает возможность сохранить интактной кожу молочной железы, что имеет важное значение в достижении максимально эстетичного результата. С применением данного способа кроме мастэктомии можно осуществлять радикальные резекции молочной железы любого объема.

В случае предложенного нами способа подкожной мастэктомии отсутствуют разрезы на коже молочной железы, кроме ареолы, а также возможно сохранение сосково-ареолярного комплекса, что в отдельных случаях имеет определенные преимущества для моделирования формы молочной железы без нарушения радикальности операции.

Применение данного способа возможно при раке молочной железы начальных стадий с локализацией опухоли не ближе 3 см от края ареолы, у пациентов с небольшими молочными железами. Подкожная мастэктомия без подмышечно-подлопаточной лимфодиссекции оправдана при следующих предраковых заболеваниях: внутрипротоковом папилломатозе с атипией эпителия, внутрипротоковой гиперплазии эпителия и выраженной диффузной кистозной мастопатии.

При расположении опухоли в субареолярном (центральном) квадранте или ближе 3 см от края ареолы мы применяли циркулярный периареолярный разрез с удалением сосково-ареолярного комплекса вместе с тканью молочной железы. Операция проходила аналогично вышеописанной, на этапе закрытия раны строго посередине кориума накладывался кисетный шов ("круговой блок"), который максимально затягивался. При этом кожа гофрировалась и оставалось отверстие до 0,5 см в диаметре. Данный дефект ушивался отдельными узловыми швами. Кожные складки расправлялись в течение 2 месяцев, в дальнейшем формировался гладкий звездчатый рубец, который закрывался или маскировался восстановлением сосково-ареолярного комплекса.

Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста в области пластической хирургии и онкологии явным образом не следует из уровня современной медицины в данной области хирургии. Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении не только в пластической хирургии, но и в онкологии в различных медицинских учреждениях.

Пример конкретной реализации способа. Больная Г., 38 лет, поступила в отделение реконструктивно-пластической и эстетической хирургии РНИОИ 08.09.2000 г. с предварительным диагнозом: рак левой молочной железы T1N0M0.

При осмотре: молочные железы небольших размеров, на границе наружных квадрантов левой молочной железы, в 4 см от ареолы пальпируется плотное, безболезненное образование тестоватой консистенции, не связанное с кожей, до 1 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. После маммографического и эхографического исследований поставленный диагноз был подтвержден. 10.09.2000 г. под местной анестезией раствором лидокаина 0,25% с добавлением адреналина 1:1000 через транспериареолярный разрез произведена секторальная резекция левой молочной железы. После срочного гистологического исследования получено заключение: карцинома. Под общим наркозом оставшаяся ткань молочной железы полностью мобилизована вместе с фасцией большой грудной мышцы (фиг.2). Этот этап потребовал применения крючка с волоконно-оптической подсветкой. После выполнения тщательного гемостаза произвели кожный разрез в аксиллярной области. Обнажили латеральный край большой грудной мышцы и вывели в аксиллярную рану молочную железу. Малую грудную мышцу выделили из фасциального футляра путем сдвигания фасции вдоль волокон. Затем отвели ее кпередии и латерально. Начиная с того места, где подключичная вена, перекрещиваясь с ключицей, уходит под нее, выделили клетчатку с лимфатическими узлами вдоль сосудисто-нервного пучка до края широчайшей мышцы спины, удалили клетчатку задней стенки подкрыльцовой впадины. Подтягивая препарат кнаружи и вверх, удалили единым блоком ткань молочной железы с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подкрыльцовой, подлопаточной областей (фиг.3). Произвели тщательный гемостаз. В подмышечную область через контраппертуру ввели дренажную трубку с боковыми отверстиями и установили в нижнезадних отделах подкрыльцовой ямки таким образом, чтобы ее конец не достигал сосудисто-нервного пучка. Применили активную аспирацию по Редону.

Далее производили реконструктивный этап операции. Несколькими узловыми швами фиксировали подкожную клетчатку к краю большой грудной и передней зубчатой мышц, чтобы имплантат не сместился в аксиллярную область. Через транспериареолярный разрез в образовавшуюся полость устанавили текстурированный силиконовый эндомаммарный протез V=230 см. Полость вокруг протеза не дренировали. Произвели ушивание послеоперационных ран отдельными швами с точной адаптацией углов раны и соска (фиг.4). Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удален на 3-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Эстетический результат операции хороший, больная полностью удовлетворена своим внешним видом.

Данный способ использован у 4 пациенток. Трое из них оперированы по поводу рака молочной железы I стадии, одна пациентка по поводу диффузной мастопатии с выраженной пролиферацией эпителия протоков. У последней больной произведена только подкожная мастэктомия без лимфодиссекции. Во всех случаях получены хорошие эстетические результаты, рубцы стали малозаметными уже с 3-4 недели послеоперационного периода, а через полгода - трудноразличимыми.

За время наблюдения не было отмечено ни одного случая рецидива или отдаленных метастазов.

Технико-экономическая эффективность "Способа подкожной мастэктомии" заключается в эстетическом результате, отсутствуют разрезы на коже молочной железы кроме ареолы, возможно сохранение сосково-ареолярного комплекса, что имеет определенные преимущества при восстановлении формы молочной железы без нарушения радикальности операции. При этом достигается приемлемая экспозиция тканей, кожа не подвергается перерастяжению и надрывам, что благоприятно сказывается на заживлении и отдаленных эстетических результатах. Кроме того, обеспечивается возможность одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом или путем формирования соединительнотканной капсулы с последующим замещением экспандера полиакриламидным гелем. Таким образом, транспериареолярный доступ может найти широкое применение в реконструктивной хирургии и онкологии. Главное преимущество этой операции - эстетический результат. Без рубцов на коже молочная железа выглядит естественно. Мастэктомия, осуществленная через транспериареолярный разрез с сохранением кожи, технически сложнее, так как доступ и угол операционного действия при сохраненной коже гораздо меньше, чем в случаях рассечения кожи. Тем не менее хорошие конечные эстетические результаты полностью оправдывают трудоемкость операции.