способ определения показания для формирования толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки

Формула изобретения

1. Способ определения показания для формирования толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки, отличающийся тем, что интраоперационно намечают место наложения анастомоза, после мобилизации дистальной части прямой кишки определяют уровень наложения анастомоза от анокутанной линии и толстокишечный резервуар формируют при уровне наложения анастомоза от анокутанной линии не более 6 см, а при уровне более 6 см накладывают прямой колоректальный анастомоз.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что уровень наложения анастомоза от анокутанной линии определяют при помощи приспособления, содержащего стержень цилиндрической формы длиной 6 см, ограничитель, установленный на одном конце стержня, и рукоятку, соединенную с ограничителем, причем стержень вводят в анальный канал до соприкосновения ограничителя с наружным кожным краем заднего прохода и по расположению свободного конца стержня в кишке судят об уровне наложения анастомоза от анокутанной линии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для определения показания к формированию толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки.

Известно, что показанием для формирования толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки является низкая резекция прямой кишки (Ortiz H., Miguel M.D., Armendariz P. et al. Coloanal anastomosis: are functional results better with a pouch? // Dis. Colon Rectum. - 1995. - Vol. 38, 4. - P.375-377). При этом оценка уровня резекции осуществляется субъективно, "на глаз" и основывается на опыте хирурга.

Формирование толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки дополнительно усложняет и удлиняет операцию, создает дополнительные неблагоприятные условия для развития послеоперационных осложнений в виде кровотечения и несостоятельности швов. В отдаленные сроки наблюдения у больных с сформированным толстокишечным резервуаром могут развиться нарушения эвакуаторной функции, проявляющиеся запорами. В связи с этим требуются объективные критерии определения показаний для формирования толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции.

Задачей изобретения является создание способа определения показания для формирования толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки, имеющего объективные критерии и обеспечивающего высокие функциональные результаты операции.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения показания для формирования толстокишечного резервуара при выполнении сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки согласно изобретению интраоперационно намечают место наложения анастомоза, после мобилизации дистальной части прямой кишки определяют уровень наложения анастомоза от анокутанной линии и толстокишечный резервуар формируют при уровне наложения анастомоза от анокутанной линии не более 6 см, а при уровне более 6 см накладывают прямой колоректальный анастомоз.

Наиболее точно уровень наложения анастомоза от анокутанной линии можно определить при помощи приспособления, содержащего стержень цилиндрической формы длиной 6 см, ограничитель, установленный на одном конце стержня, и рукоятку, соединенную с ограничителем, причем стержень вводят в анальный канал до соприкосновения ограничителя с наружным кожным краем заднего прохода и по расположению свободного конца стержня в кишке судят об уровне наложения анастомоза от анокутанной линии.

Авторами были проведены исследования, в которых анализу подверглись функциональные результаты операций резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара и с наложением прямых колоректальных анастомозов. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных после передней резекции прямой кишки с прямым колоректальным анастомозом, расположенным на расстоянии 6-8 см от анокутанной линии, функциональные результаты оказываются не хуже, а даже несколько лучше, чем у пациентов с созданным толстокишечным резервуаром, расположенным на таком же уровне от наружного края анального канала. Так в группе с прямым колоректальным анастомозом не удовлетворены резервуарной функцией 25,8% пациентов, а в группе с толстокишечным резервуаром - 29,0% больных. Хорошая резервуарная способность кишки определена у 29,0% пациентов с прямым колоректальным анастомозом и только у 19,4% больных с толстокишечным резервуаром. Не удовлетворены эвакуаторной функцией 29,0% пациентов после прямого колоректального анастомоза и 25,8% больных после резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара. Однако у лиц с прямым колоректальным анастомозом в 45,2% случаев эвакуаторная способность оценена положительно, а у больных с резервуаром результаты оценены как хорошие в 32,3% случаев.

При уровне расположения анастомоза до 6 см включительно от анокутанной линии в группе пациентов с прямым колоректальным анастомозом значительно более выражены нарушения резервуарной и эвакуаторной функций, чем в группе больных с толстокишечным резервуаром.

Таким образом, показанием для формирования толстокишечного резервуара является уровень наложения анастомоза не выше 6 см от анокутанной линии, при более высокой резекции функциональные результаты аналогичны передней резекции прямой кишки с прямым колоректальным анастомозом.

На чертеже изображено приспособление для определения уровня наложения анастомоза от анокутанной линии.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Согласно онкологическим требованиям оперирования интраоперационно определяют место предполагаемого анастомоза, осуществляют мобилизацию прямой кишки. По мере мобилизации дистальной части прямой кишки происходит расправление ее физиологических изгибов и кишка вместе с опухолью "поднимается" из полости малого таза, а расстояние от анокутанной линии до нижнего края опухоли, определенное до операции, увеличивается на 3-4 см. После завершения мобилизации прямой кишки определяют уровень наложения анастомоза от анокутанной линии. Это позволяет определить истинную протяженность функционально важного отдела конечной части прямой кишки. Для определения уровня наложения анастомоза от анокутанной линии используют приспособление, содержащее стержень 1 цилиндрической формы длинной 6 см, ограничитель 2, установленный на одном конце стержня 1, и рукоятку 3, соединенную с ограничителем 2. Стержень 1 вводят в анальный канал до соприкосновения ограничителя 2 с наружным кожным краем заднего прохода. После этого хирург легко определяет через стенку кишки свободный конец стержня 1, что соответствует зоне 6 см от анокутанной линии, т.е. тому проксимальному уровню, при котором обоснованно формирование толстокишечного резервуара. При уровне наложения анастомоза от анокутанной линии не более 6 см формируют толстокишечный резервуар, а при уровне более 6 см накладывают прямой колоректальный анастомоз.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больной П.А.И., 77 лет. Ректороманоскопия - на 8 см от наружного края анального канала определяется нижний край раковой опухоли, циркулярно суживающий просвет кишки. Гистологическое заключение - высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев и частично окружающей клетчатки. Диагноз - рак среднеампулярного отдела прямой кишки III стадии, T4N0M0.

Операция - низкая передняя аппаратная резекция прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара.

Описание этапа операции. После определения места анастомоза по онкологическим требованиям и мобилизации прямой кишки через анальный канал был введен в прямую кишку стержень длиной 6 см. Хирург определил, что проксимальный конец стержня располагается выше предполагаемого уровня наложения анастомоза, что явилось основанием для формирования перед анастомозом J-образного толстокишечного резервуара. Послеоперационное течение гладкое. Пациент обследован через пять месяцев после операции. Резервуарная и эвакуаторная функции оценены как удовлетворительные.

2. Больной Ш. А.И. 54 лет. Диагноз - рак среднеампулярного отдела прямой кишки, нижний край опухоли расположен на 10 см от анального края.

Операция - передняя аппаратная резекция прямой кишки. Зона анастомоза расположена на расстоянии 8 см от анокутанной линии. Наложен прямой колоректальный анастомоз. Послеоперационное течение гладкое.

Гистологическое заключение: Высоко-умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая всю стенку кишки. Метастазов в лимфоузлах нет.

Резервуарная и эвакуаторная функции оценены как хорошие. Стул ежедневный, два раза в сутки.

С использованием предложенного способа было прооперировано 66 больных. Больных, имеющих показание для формирования толстокишечного резервуара, оказалось 25 человек. Результаты клинической оценки функционального состояния колоректоанальных функций этой группы представлены в табл.1 (Таблицы 1-3 см. в конце описания).

Для сравнения в табл.2 приведены результаты клинической оценки передней резекции прямой кишки (ПРПК) с прямым анастомозом до 6 см включительно от анокутанной линии у 14 больных (группа контроля). Пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки с прямым колоректальным анастомозом, было 41 человек. Результаты клинической оценки функционального состояния колоректоанальных функций этой группы представлены в табл.3.

При уровне расположения анастомоза до 6 см включительно от анокутанной линии в группе пациентов с прямым колоректальным анастомозом значительно более выражены нарушения резервуарной и эвакуаторной функций, чем в группе больных с J-толстокишечным резервуаром. Так, неудовлетворительные результаты резервуарной и эвакуаторной функций в группе с прямым колоректальным анастомозом составили 42,9%, а в группе с J-резервуаром - 24,0%. Точным метом Фишера получено статистически достоверное (р<0,05) различие указанных данных. Из таблиц 1 и 2 видно, что хорошие и удовлетворительные результаты резервуарной функции после ПРПК с прямым колоректальным анастомозом составили 57,1% (8 из 14), а после ПРПК с J-резервуаром - 76,0% (19 из 25). Тоже самое отмечается и в отношении эвакуаторной функции.

Из таблицы 3 видно, что в группе больных, которым было показано выполнение прямого колоректального анастомоза, функциональные результаты статистически достоверно выше, чем в группе контроля.

Использование предложенного способа обеспечивает высокие функциональные результаты операции резекции прямой кишки за счет объективных и обоснованных критериев формирования толстокишечного резервуара и прямого колоректального анастомоза.