способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах

Формула изобретения

Способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах, включающий внутреннюю фиксацию смежных от травмированного позвонков устройством для чрескостного остеосинтеза с введением винтов через их корни дуг, отличающийся тем, что после одномоментной дистракции в раздробленный позвонок винты вводят до передней кортикальной пластины через корни дуг.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов грудного и поясничного отделов позвоночника при наличии значительных смещений поврежденных сегментов.

Переломы позвоночника составляют от 3,2 до 17% от всех случаев переломов костей (С.М.Журавлев и др., 1996; Н.Г.Фомичев и др., 1994; В.М.Синицин и др. , 1997). Среди неосложненных повреждений позвоночника травмы на грудном отделе отмечаются в 29,2-43,9% наблюдений, на поясничном отделе - в 40,9-46,0% случаев (А. И.Казьмин, А.В.Каплан. 1983; М.Ф.Дуров и др., 1983). При позвоночно-спиномозговой травме в 13,3-39,2% наблюдений повреждения локализуются в грудном отделе, в 31,4-48,5% - в поясничном отделе (Г.С.Юмашев и др. 1979; В. П. Берснев и др. 1998). В структуре первичной инвалидности от скелетных травм повреждения позвоночника составляют до 20,6% (К.И.Шапиро и др. 1991). При этом 29,8% случаев инвалидизации приходится на долю переломов и вывихов без неврологической симптоматики и 70,2% - на травмы позвоночника с повреждением спинного мозга и его образований (Н.В.Корнилов, В.Д.Усиков, 2000).

У больных с нестабильными повреждениями в грудном и поясничном отделах позвоночника при неустраненных смещениях оптимальным способом хирургического лечения является остеосинтез винтовыми транспедикулярными спинальными системами с одномоментной коррекцией посттравматических деформаций.

Существуют способы восстановления анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника с помощью транспедикулярных спинальных систем Tenor, Diapason, Медбиотех и др. (Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. Санкт-Петербург 2000. - С.78-87). После проведения транспедикулярных винтов в смежные с травмированным позвонки, а в ряде случаев и в сломанный позвонок на головках винтов закрепляют специальные съемные репозиционные приспособления, с помощью которых осуществляют одномоментную дозированную дистракцию травмированного отдела позвоночника, вправление подвывихов (редукцию) и устранение локального кифоза. После устранения смещений головки винтов в достигнутом положении соединяют между собой специальными штангами, а репозиционные приспособления демонтируют.

Наибольшая нестабильность и угроза неврологических осложнений отмечается при оскольчатых переломах и переломовывихах (Н.В.Корнилов, В.Д.Усиков. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. Санкт-Петербург, 2000). Повреждения такого типа в большинстве случаев сопровождаются травматическим стенозом позвоночного канала и высокой вероятностью возникновения вертебромедулярного конфликта за счет дислокации задних отделов тела травмированного позвонка в дорзальном направлении. Одной из основных задач хирургического лечения таких повреждений, помимо репозиции и фиксации травмированного отдела позвоночника, является декомпрессия дурального мешка.

При различных типах переломовывихов и при оскольчатых переломах тел позвонков, сочетающихся с грубой травматической деформацией и минимальным неврологическим дефицитом, выбирают наиболее щадящую методику репозиции, декомпрессии дурального мешка и фиксации позвоночника как при одноэтапных, так и при двухэтапных вмешательствах. Минимально травматичной является закрытая декомпрессия дурального мешка, осуществляемая без вскрытия позвоночного канала (Н.В.Корнилов, В.Д.Усиков, 2000; С.В.Макаревич, 2001.).

Известен способ репозиции с одновременной реформацией позвоночного канала, применяемый при оскольчатых переломах позвоночника и переломовывихах, реализуемый универсальным фиксатором позвоночника (С.В.Макаревич. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. Минск, 2001; Патент Республики Беларусь 4, Патент РФ 12344). Способ осуществляют внутренней транспедикулярной спинальной системой и заключается он в выполнении сегментарной дистракции с одновременной гиперэкстензией. При переломовывихах в грудном и поясничном отделах репозицию с применением транспедикулярной системы и специального инструментария осуществляют воздействием малыми рычагами на неповрежденные сегменты выше и ниже уровня травмы. Транспедикулярные винты (всего 4) в этих случаях вводят в выше- и нижележащие позвонки, после чего с помощью съемной репозиционной системы осуществляют дистракцию и экстензию. Репозиция с восстановлением формы позвоночного канала и закрытой декомпрессией дурального мешка наступает в результате натяжения неповрежденной задней продольной связки - так называемого лигаментотаксиса. Связка натягивается и выталкивает смещенный кзади костный фрагмент тела позвонка или весь задне-верхний участок тела из просвета позвоночного канала. В достигнутом положении винты соединяют специальными штангами, а репозиционную систему демонтируют.

Недостатками способа является его малая эффективность в случаях повреждения задней продольной связки при наличии ротационных смещений и значительных сужениях позвоночного канала. Репозиционное воздействие на травмированный позвонок при этом способе имеет однонаправленный характер в сагитальной плоскости и может быть недостаточным, особенно при лечении несвежих и застарелых повреждений. Элементы спинальной системы не оказывают непосредственного воздействия на травмированный позвонок, а передают усилие опосредовано - через связочный аппарат, который в свою очередь может быть поврежден или дегенеративно изменен. При недостаточной репозиции и сохранении травматического стеноза позвоночного канала возникает необходимость открытой декомпрессии дурального мешка, что значительно увеличивает травматичность вмешательства и риск возможных осложнений.

За прототип нами принят способ устранения травматических деформаций позвоночника и восстановления формы позвоночного канала при переломовывихах в грудном и поясничном отделах, реализуемый с помощью устройства, разработанного В.Д.Усиковым (Патент N2108763). Данное устройство, являющееся транспедикулярной спинальной системой, предусматривает возможность его применения в режимах как внутреннего, так и внешнего остеосинтеза. В погружном варианте устройство применяют следующим образом. В смежные с травмированным позвонки выше и ниже уровня деформации под R-ЭОП-контролем вводят по два транспедикулярных винта. В сломанный позвонок для его редукции в горизонтальной плоскости также вводят пару винтов, которые могут быть короткими (25 мм) или обычной длины (45-55 мм). Производят монтаж репозиционной системы, которую закрепляеют на головках всех винтов. С помощью последней осуществляют одномоментную дистракцию и управляемую коррекцию анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника путем форсированной экстензии и дозированного перемещения сломанного позвонка кпереди. Последней манипуляцией достигается восстановление формы передней стенки позвоночного канала - закрытая передняя декомпрессия. После устранения смещений головки винтов соединяют специальными отмоделированными штангами, а репонирующие приспособления демонтируют.

Данный способ предусматривает определенную последовательность манипуляций на операции: проведение транспедикулярных винтов, в том числе и редукционных, монтаж съемной репозиционной системы, дистракция травмированного отдела позвоночника, устранение смещений, фиксация винтов штангами в достигнутом положении, демонтаж репозиционной системы. Преимуществами данного способа является: управляемое, одномоментное восстанавление биомеханической оси позвоночника и вертикальных размеров травмированных сегментов; надежная стабилизация травмированного отдела позвоночника 6-винтовой спинальной системой; возможность закрытой декомпрессии дурального мешка редукционными винтами.

Недостатками способа является:

1. Невозможность использования редукционных винтов длиной 45-55 мм при оскольчатых повреждениях тел позвонков, так как при их введении могут возникать значительные дислокации костных отломков, полное их разобщение и нежелательное усугубление деформации позвоночного канала.

2. Малая эффективность репозиционных воздействий на травмированный позвонок при оскольчатых переломах и переломовывихах, так как при использовании коротких редукционных винтов (25 мм), которые вводятся в корни дуг, репозиционные возможности спинальной системы ограничены перемещениями в горизонтальной плоскости без угловой коррекции анатомических взаимоотношений травмированного сегмента.

3. Недостаточная жесткость фиксации редукционных транспедикулярных винтов, устанавливаемых в раздробленный позвонок.

4. Низкая эффективность закрытой передней декомпрессии дурального мешка при оскольчатых переломах и переломовывихах в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Задачи изобретения:

- Увеличить репозиционные возможности внутренней транспедикулярной спинальной системы "Синтез".

- Снизить риск вторичных смещений отломков при введении транспедикулярных винтов в раздробленное тело позвонка.

- Увеличить стабильность остеосинтеза позвоночника транспедикулярной системой при оскольчатых переломах и переломовывихах.

- Повысить эффективность закрытой передней декомпрессии дурального мешка внутренней спинальной системой "Синтез" при оскольчатых переломах и переломовывихах грудного и поясничного отделов позвоночника.

Репозиция позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах предлагаемым способом включает внутреннюю фиксацию смежных от травмированного позвонков транспедикулярной спинальной системой "Синтез". Существенной новизной предлагаемого способа является то, что введение редукционных винтов диаметром 5 мм и длиной 45-55 мм в раздробленный позвонок до границы передней кортикальной пластины производят после одномоментной дистракции, выполняемой репозиционными узлами спинальной системы. На головках редукционных винтов также устанавливают репозиционные узлы, после чего производят восстановление анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника, реформацию позвоночного канала и закрытую декомпрессию дурального мешка.

Способ осуществляют следующим образом. Первым этапом на операции в выше- и нижележащие от сломанного позвонки под R-ЭОП-контролем устанавливают по два транспедикулярных винта. Производят монтаж репозиционной системы, с помощью которой осуществляют одномоментную продольную дистракцию травмированных сегментов позвоночника. В результате натяжения связочного аппарата происходит предварительная стабилизация костных фрагментов раздробленного тела позвонка, фиксируемых внутри "связочного футляра". В таком положении под R-ЭОП-контролем через корни дуг в тело сломанного позвонка до передней кортикальной пластины вводят два 5-ти мм транспедикулярных редукционных винта с длиной резьбовой части 45-55 мм. Направление проведения винтов выбирают с учетом предстоящей угловой коррекции анатомического взаиморасположения сломанного и соседних позвонков. Вероятность дислокации и разобщения костных отломков тела позвонка при введении винтов значительно уменьшается (практически исключается) за счет предварительно проведенной дистракции и лигаментотаксиса. При этом достигается прочная металлофиксация фрагментов сломанного позвонка между собой резьбовыми частями редукционных винтов. Сами винты жестко фиксируются в травмированном позвонке. На их головки также монтируются съемные репозиционные узлы. После чего с ЭОП-контролем производят управляемую экстензию в травмированных позвоночных сегментах с угловой коррекцией положения сломанного позвонка и при необходимости - редукцию в горизонтальной плоскости с реформацией передней стенки позвоночного канала и закрытой декомпрессией дурального мешка. В достигнутом положении винты соединяют отмоделированными фиксирующими штангами, после чего репозиционную систему демонтируют. Операция завершается послойным ушиванием раны с активным дренированием. Необходимо отметить, что конструктивные особенности внутренней транспедикулярной системы "Синтез" и ее съемных репозиционных узлов не препятствуют проведению редукционных винтов в сломанный позвонок после предварительной сегментарной дистракции.

Предлагаемый способ апробирован нами в клинических условиях при лечении 7 больных.

Пример. Больной А., 17 лет (и.б. 5053) получил травму в марте 2002 года (падение с высоты третьего этажа). Диагноз: неосложненный компрессионно-оскольчатый перелом L₁ 3 ст., двухсторонний подвывих Th₁₂ кпереди. Госпитализирован в травматологическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы, где в результате проведенного дообследования выявлено оскольчатое разрушение тела L₁ с повреждением обоих замыкательных пластин, локальный кифоз на уровне сегмента Th₁₂-L₁ 28 градусов, дислокация задне-верхнего отдела тела L₁ в просвет позвоночного канала до 5-6 мм за счет переднего подвывиха Th₁₂, травматический стеноз канала до 35%.

После предоперационной подготовки произведена операция: остеосинтез позвоночника Th₁₂-L₂ 6-винтовой транспедикулярной спинальной системой "Синтез" с одномоментным восстановлением анатомических взаимоотношений, реформацией передней стенки позвоночного канала и закрытой передней декомпрессией дурального мешка. На операции в соответствии с предложенным способом репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах в смежные от травмированного L₁ позвонки (Th₁₂ и L₂) введены по два транспедикулярных винта диаметром 6 мм и длиной 50 мм. На головки винтов установлена съемная репозиционная система и произведена одномоментная дистракция травмированного отдела позвоночника. После дистракции в раздробленный L₁ через корни дуг в тело с учетом предстоящей угловой коррекции проведены два редукционных винта диаметром 5 мм и длиной 45 мм. Они жестко фиксировались в травмированном позвонке. При этом была достигнута металлофиксация отломков тела L₁ между собой резьбовыми частями редукционных винтов. Нежелательных дислокаций отломков позвонка во время проведения винтов не произошло. На головках последних также установлены съемные репозиционные узлы. После этого произведена экстензия, угловая коррекция взаиморасположения ₁, редукция кпереди с восстановлением формы позвоночного канала и закрытой передней декомпрессией. В достигнутом положении винты соединены двумя отмоделированными штангами. Репозиционная система демонтирована. Операция завершена дренированием и ушиванием раны.

Преимуществами предлагаемого способа репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах являются: увеличение репозиционных возможностей внутренней транспедикулярной спинальной системы "Синтез"; повышение эффективности закрытой передней декомпрессии дурального мешка системой "Синтез" при оскольчатых переломах и переломовывихах; снижение риска вторичных смещений костных отломков при введении транспедикулярных винтов в раздробленное тело позвонка; увеличение стабильности остеосинтеза позвоночника транспедикулярной системой при оскольчатых переломах и переломовывихах.