способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, включающий поперечный разрез кожи, отслойку кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой и обнажением грудинно-реберного комплекса, отсечение мечевидного отростка с прямой мышцей живота от грудины, билатеральную резекцию хрящевых зон ребер, выполнение поперечной стернотомии и последующую фиксацию мечевидного отростка с прямой мышцей живота к грудине, отличающийся тем, что резекцию хрящевых зон выполняют в пределах IV-VI ребер, после стернотомии от грудины отсекают VI, VII, VIII ребра, которые подтягивают в медиальном направлении, накладывая при этом на грудину, и по достижении максимально возможного смещения ребер на их поверхность на уровне анатомического крепления к грудине наносят метки, по которым осуществляют резекцию, после чего укороченные ребра подшивают к грудине.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения всех видов врожденной или приобретенной килевидной деформации грудной клетки как у взрослых, так и у детей любой возрастной группы.

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является сложной костной патологией, ведущим методом лечения которой является хирургическое вмешательство - торакопластика.

Все существующие методы лечения КДГК можно разделить на четыре основных группы:

1. Без применения фиксирующих конструкций

В основу современных методов торакопластики при КДГК легла операция, предложенная в 1973 г. K.J. Welch и A.Vos (J. of Pediatric Surgery, Vol.8, 5, October, 1973).

Сущность операции заключается в том, что мобилизуют большие грудные мышцы и смещают латерально, обнажив грудинно-реберный комплекс. Мечевидный отросток отсекают от грудины с прямой мышцей живота. Выполняют билатеральную поднадхрящничную резекцию с III по VII ребро и переднюю поперечную стернотомию на границе I-го и III-го сегментов тела грудины. Прямую мышцу живота подшивают к грудине. Восстанавливают положение грудных мышц.

Используют способ коррекции КДГК, когда выполняют билатеральную поднадхрящничную резекцию от третьего ребра до реберных дуг включительно, поперечную стернотомию в верхней части начала деформации, резекцию нижней 1/3 тела грудины и подшивают к оставшейся части грудины мечевидный отросток с прямой мышцей живота (Francis Robicsek, Paul W.Sanger, et. all. J. Thoracik and Cardiovas. Surg. Vol.45, 5, May 1963, The Surgical Treatment of chondrosternal prominence (pectus carinatum)). Bce современные методы коррекции КДГК без применения фиксирующих устройств хотя и получили широкое распространение в хирургии, однако не решили проблемы надежной стабилизации грудинно-реберного комплекса, с чем, в основном, и связаны ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения и неудовлетворительные косметические результаты.

2. С применением внутренних фиксаторов

Данные операции не получили широкого распространения в коррекции КДГК. Встречаются единичные указания о использовании пластин или спиц для фиксации грудинно-реберного комплекса.

3. Использование наружных фиксаторов

Оригинальные методы предложены отечественными авторами.

В начале 90-х годов Л.И.Бойко выполняет билатеральную поднадхрящничную хондротомию ребер по парастернальной линии и в области деформации, клиновидную стернотомию в зоне наибольшей деформации грудины.

На грудину устанавливают корригирующие иглы, один конец которых расположен на вершине деформации грудины, другой крепится в узлах внешнего устройства. Коррекцию деформации осуществляют за счет дозированного давления на грудинно-реберный комплекс.

Известен также способ коррекции КДГК, сочетающий торакопластику (билатеральную поднадхрящичную резекцию деформированных участков ребер от II-го до VII-VIII, поперечную стернотомию в области верхней и нижней границ деформации и последующую фиксацию фрагментов грудины спицами Киршнера) с наружным компрессивным устройством, состоящим из опорного корсета, компрессионно-дистракционной приставки и компремирующих площадок (Н.Г.Жила. Варианты моделирующей торакопластики при килевидной деформации грудной клетки у детей. - Детская хирургия, 1999, 5).

Все методы, предусматривающие дополнительную фиксацию грудинно-реберного каркаса с применением наружных устройств, нашли свое применение только в клиниках, их предложивших.

По-видимому, это связано с оправданным стремлением хирургов осуществлять одномоментную коррекцию КДГК без дополнения ее громоздкими, достаточно сложными в работе и крайне не удобными для больных внешними устройствами.

Подобная практика хотя и позволяет избежать сложной операции, однако надолго инвалидизирует пациента, доставляет ему массу социальных и бытовых проблем, а также требует постоянного контроля со стороны специалистов на всем протяжении лечения.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, предложенный F. Robicsek с соавторами (Francis Robicsek еt all. The surgical treatment of chondrosternal prominence (pectus carinatum). - J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 45:691-701, 1963).

Сущность способа заключается в следующем. Выполняют изогнутый поперечный субмаммарный разрез кожи и подкожножировой клетчатки, отслаивают кожу с подкожножировой клетчаткой и обнажают грудинно-реберный комплекс. Мечевидный отросток с прямыми мышцами живота отсекают от грудины. Производят билатеральную поднадхрящничную резекцию хрящевых зон ребер от III-го до VII-VIII включительно, поперечную стернотомию в верхней части начала деформации и резекцию нижней 1/3 тела грудины, подшивают к оставшейся ее части мечевидный отросток с прямой мышцей живота.

Однако известный способ имеет существенные недостатки. Поднадхрящничная резекция практически всех хрящевых зон ребер существенно осложняет операцию, делая ее травматичной, продолжительной во времени, повышает риск возникновения как интра-, так и послеоперационных осложнений, пролонгирует послеоперационную инвалидизацию больного, осложняет медицинскую и социальную адаптацию в обществе.

Резекция нижней 1/3 тела грудины нарушает анатомичность грудинно-реберного каркаса, страдает защитная функция грудины.

Отсутствие надежной фиксации грудинно-реберного комплекса значительно повышает риск возникновения рецидива, ухудшает косметический результат.

Задачей изобретения является создание менее травматичного способа хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, обеспечивающего надежную фиксацию грудинно-реберного комплекса с сохранением его анатомичности, и достижение стойкого косметического эффекта.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, включающем поперечный разрез кожи, отслойку кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой и обнажением грудинно-реберного комплекса, отсечение мечевидного отростка с прямой мышцей живота от грудины, билатеральную резекцию хрящевых зон ребер, выполнение поперечной стернотомии и последующую фиксацию мечевидного отростка с прямой мышцей живота к грудине, отличающийся тем, что резекцию хрящевых зон выполняют в пределах IV-VI ребер, после стернотомии от грудины отсекают VI, VII, VIII ребра, которые подтягивают в медиальном направлении, накладывая при этом на грудину, и по достижении максимально возможного смещения ребер на их поверхность на уровне анатомического крепления к грудине наносят метки, по которым осуществляют резекцию, после чего укороченные ребра подшивают к грудине.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ прост и доступен широкому кругу хирургов. Без применения фиксаторов, в ходе операции, за счет тракции укороченными реберными дугами формируется стабильный, правильной анатомической формы грудинно-реберный каркас. Достигнутый косметический результат сохраняется и при отдаленных сроках наблюдения.

Невысокая травматичность операции (продолжительность около 2 часов), отсутствие в послеоперационном периоде грубых нарушений механики дыхания и гемодинамических показателей, сохранение анатомичности передней грудной стенки позволяют активизировать больного уже на 3-и сутки после операции, что в свою очередь дает возможность избежать гиподинамических послеоперационных осложнений.

Оперативное вмешательство, выполненное по заявленному способу, полностью решает проблему социальной адаптации пациента в обществе, что имеет особо важное значение для детей старшей возрастной группы.

Авторами впервые предложен способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, в соответствии с которым технический результат достигается за счет фиксации в анатомически правильном положении грудинно-реберного каркаса тягой укороченных реберных дуг, что является гарантией сохранения идеального косметического результата в отдаленные сроки, исключает риск возникновения рецидива.

Способ осуществляется следующим образом.

Показанием к торакопластике является любая форма килевидной деформации грудной клетки.

Операцию производят под интубационным наркозом.

На передней грудной стенке выполняют разрез кожи: поперечный субмаммарный у мужчин и два субмаммарных у женщин. Кожу и подкожно-жировую клетчатку отслаивают с обнажением грудинно-реберного комплекса. Прямую мышцу живота с мечевидным отростком отсекают от грудины. Париетальную плевру тупо отслаивают от грудинно-реберного каркаса. Большую и малую грудные мышцы с обеих сторон отслаивают от реберного каркаса. Билатерально поднадхрящнично резецируют хрящевые зоны ребер в пределах от IV до VI ребра. В зависимости от формы деформации выполняют одну или две поперечные стернотомии в прямом или в косом направлениях. VI, VII, VIII ребра, формирующие реберные дуги отсекают от грудины. Подтягивают отсеченные ребра в медиальном направлении, поочередно накладывая их при этом на грудину (сначала с одной, а затем с другой стороны). По достижении максимально возможного смещения ребер определяют размеры последующего их укорочения, необходимого для полного выпрямления грудины и наносят на их поверхность на уровне анатомического крепления к грудине метки. Ребра укорачивают по нанесенным меткам и подшивают к грудине в местах их анатомичного крепления. Прямую мышцу живота с мечевидным отростком подшивают к грудине. Грудные мышцы фиксируют в месте их физиологического крепления, при необходимости используя приемы мышечной пластики для закрытия мелких косметических дефектов грудинно-реберного каркаса и тампонады очагов кровоточивости после костных этапов операции. За грудину и под кожу устанавливаются трубчатые полихлорвиниловые дренажи. После ушивания подкожно-жировой клетчатки операция заканчивается наложением косметического кожного шва.

Пример. Больной С. , 15 лет, поступил в клинику 21 мая 2000 г. для хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки (Фиг.1а и 1б). После проведенного предоперационного обследования выполнена операция по описанному в настоящей заявке способу.

Под интубационным наркозом скальпелем произведен поперечный субмаммарный разрез кожи. Кожу с подкожно жировой клетчаткой отслоили вверх и вниз, обнажили грудинно-реберный комплекс. Прямую мышцу живота с мечевидным отростком отсекли от грудины. Париетальную плевру тупо отделили от грудинно-реберного каркаса. Билатерально большую и малую грудные мышцы отслоили от ребер. Поднадхрящнично резецировали хрящевые зоны IV и V ребер с обеих сторон. Произвели поперечную клиновидную стернотомию в высшей точке деформации. VI, VII, VIII ребра отсекли от грудины. Свободные концы отсеченных ребер захватили зажимами, подтянули в медиальном направлении и приложили к грудине. Согласно местам анатомического крепления определили уровень максимально возможного укорочения указанных ребер, необходимый для полного выпрямления грудины, отметили его электроножом. Ребра, формирующие реберные дуги, резецировали согласно нанесенным меткам и подшили к местам их анатомичного крепления. Прямую мышцу живота с мечевидным отростком подшили к грудине. Грудные мышцы фиксировали в месте физиологического крепления. С целью тампонады области стернотомии для избежания кровотечения из грудины внутренние края больших грудных мышц сшили друг с другом, прикрыв линию клиновидной стернотомии. В загрудинное пространство и под кожу установили трубчатые полихлорвиниловые дренажи, вывели их через отдельный разрез на кожу, фиксировали. Операционную рану ушили послойно с наложением кожного косметического шва.

Операционное время в данном случае составило 1 час 40 минут. Наркозное время 2 часа 10 минут.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удаляются на 2-е сутки. Мальчик поднимается и начинает ходить на 3-и сутки.

На 10-е сутки после операции снимается кожный шов и пациент выписывается домой с хорошим косметическим результатом (Фиг.2а и 2б).

Способ прошел клинические испытания на кафедре детской хирургии РМАПО (зав. кафедрой проф. В.Е.Щитинин) на базе МДГКБ Св. Владимира (глав. врач П. П.Касьянов) в детской областной больнице г.Липецка.