способ повторной операции сублоскутной фотокератэктомии после ранее выполненной радиальной кератотомии

Формула изобретения

Способ повторной операции сублоскутной фотокератэктомии после ранее выполненной радиальной кератотомии, заключающийся в выделении краев ламеллярного лоскута роговицы, его отделении, проведении фотокератоабляции и реукладке лоскута роговицы, отличающийся тем, что отыскание и отсепаровку краев ламеллярного лоскута производят поочередно во всех сегментах, образованных радиальными кератотомическими рубцами, не затрагивая последних, отделение лоскута производят также в каждом отдельном сегменте в направлении от края к центру, а отделение зоны рубцов осуществляют поочередно в направлении от центра оптической зоны к краю лоскута роговицы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии, в частности к эксимерлазерной рефракционной хирургии, и может быть использовано для коррекции остаточных аметропии после ранее проведенных операций: радиальной кератотомии и лазерного кератомилеза.

Первичная операция радиальной кератотомии при коррекции миопии и миопического астигматизма выполняется следующим образом. В центральной части роговицы отмечают зону окружностью 3 мм в диаметре. Затем специальным разметчиком, смоченным красителем, размечают расположение радиальных надрезов в количестве, соответствующем величине миопии. По намеченным радиусам от центра к периферии алмазным лезвием производят надрезы в толще роговицы на глубину 80-90% ее толщины. При этом не затрагивают ранее отмеченную центральную оптическую зону. В последующем происходит заживление надрезов обычным рубцеванием. Механизм действия операции состоит в том, что жесткость каркаса роговицы уменьшается, внутриглазное давление несколько растягивает ткани в центральной зоне за счет большего растяжения в средней части, радиус кривизны роговицы увеличивается, оптическая сила роговицы уменьшается, фокусная область преломления лучей, попадающих в глазное яблоко, смещается к сетчатке, возрастает острота зрения.

Однако со временем возможно развитие остаточной близорукости, астигматизма обратного типа или прогрессирующей гиперметропии. При таких состояниях возникает необходимость в повторных корригирующих операциях: повторной радиальной кератототомии (что не всегда возможно) или лазерных фоторефракционных операций.

Первичная операция лазерного кератомилеза проводится следующим образом. В роговице глаза микрокератомом выкраивают поверхностный ламеллярный лоскут толщиной 130-180 мкм и диаметром от 8 до 9 мм, лоскут оставляют на перемычке, отворачивают кверху и на поверхности стромального ложа выполняют одну или несколько разновидностей фотоабляции в соответствии с алгоритмом операции. Затем лоскут роговицы укладывают на прежнее место, и он закрепляется в дальнейшем за счет поверхностной эпителизации краев среза, формирования фиброзной воспалительной ткани в интерфейсе и прижатия ламеллярного лоскута силой век. Однако даже при проведении повторных операций вышеописанного типа на глазах с ранее выполненной кератотомией возможен регресс миопии, формирование индуцированного астигматизма и гиперэффект.

То есть примерно в 10-15% случаев даже после проведения двух вышеуказанных рефракционных операций возможна третья, заключающаяся в отслоении ламеллярного лоскута, содержащего радиальные рубцы роговицы. Такая задача не из легких, и потому бытует общее мнение, что ее лучше выполнять путем повторного среза микрокератомом на аналогичную или большую глубину. Опасность повторного отслоения лоскута заключается в том, что рубцы очень плотно фиксированы между собой и попытка отслоения поверхностного лоскута легко приводит к его фрагментации и различного рода повреждениям. В то же время, проведение повторного среза микрокератомом нежелательно из-за возможности возникновения новых осложнений.

Известен способ формирования ламеллярного лоскута роговицы при лазерном кератомилезе после ранее выполненной радиальной кератотомии. После выполнения ламеллярного среза микрокератомом с формированием вертикальной перемычки первоначально крючком Сински проверяют по всей окружности лоскут на наличие надрывав лоскута в зоне кератотомических рубцов. Затем крючок располагают горизонтально в нижней части лоскута и приподнимают нижнюю часть кверху, постепенно продвигаясь к верхним частям лоскута, его отворачивают кверху, не используя пинцетов. После проведения фотоабляции выполняют репозицию лоскута и обязательно накладывают бандажную контактную линзу (MS Chung, JS Pepose, ЕЕ Manche. Management of corneal flap in laser in situ keratomileusis after previous radial keratectomy. K Am J Ophthalmol, 2001. - V.132. - August. - P.252-253).

К недостаткам настоящего способа относятся: невозможность использования предлагаемых приемов при повторном отделении лоскута роговицы с плотной фиксацией его к ложе кератотомическими рубцами, невозможность выполнения процедуры без осложнений при уже имевшейся ранее фрагментации лоскута роговицы при первичном ламеллярном срезе, необходимость использования бандажной контактной линзы.

Близким к заявляемому способу является способ поднятия ламеллярного лоскута роговицы после лазерного кератомилеза, который выполняют поэтапно в следующей последовательности. Центр роговицы намечают красителем при взгляде пациента на фиксирующую метку микроскопа. Роговицу размечают 8-лучевым кератотомическим маркером, используя розовый бенгальский краситель. С помощью изогнутого крючка Сински находят край лоскута роговицы по представляемой линии в зоне 45 градусов к виску и разрушают фиксирующие ткани. Пинцетом без зубцов типа Макферсон захватывают, отделяют и и приподнимают лоскут. Укладывают его задней поверхностью кверху в области конъюнктивы. Медицинской губкой оттесняют эпителий по краю среза. Стандартным способом проводят фотокератоабляцию. Лоскут репонируют канюлей, кератотомическая разметка используется в качестве направления для правильной укладки лоскута. После разглаживания лоскута ожидают в течение 4-5 минут. Накладывают пластиковую шильду на глаз (DS. Durrie, AA.Aziz Lift-flap retreatment after laser in situ keratomileusis. || J Refract Surg, 1999. - V.15. - 3. - P.150-153).

Однако, если операция лазерного кератомилеза выполнена после радиальной кератотомии, повторное поднятие лоскута описанным способом может быть произведено только в срок до 2 недель после операции. В остальных случаях методом выбора остается повторный ламеллярный срез, что увеличивает риск осложнений.

Наиболее близким к заявляемому является способом лечения остаточной миопии после радиальной кератотомии является следующий способ. Микрокератомом проводят ламеллярный срез роговицы, включающей кератотомические рубцы, формируя при этом перемычку (ножку). Ламеллярный лоскут отворачивают кверху шпателем. Затем осуществляют лазерную кератоабляцию стромы и перед репозицией лоскута иссекают по краю разошедшихся кератотомических рубцов эпителий. При этом также операция завершается наложением контактной линзы для роговицы.

К недостаткам данного способа относятся: невозможность использования предлагаемых приемов при плотной фиксации кератотомическими рубцами первично срезанного ламеллярного лоскута, а также использование контактных линз (патет RU 2147425 с пр. от 10.09.1999, МКИ A 61 F 9/008 от 20.04.2000. БИ 11).

Задачей данного изобретения является усовершенствование техники поднятия лоскута роговицы при проведении реопераций лазерного кератомилеза на глазах с кератотомическими рубцами после радиальной кератотомии.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что выделение краев лоскута роговицы производят поочередно в сегментах, образованных радиальными рубцами, не затрагивая их, а отделение лоскута осуществляют от центра оптической зоны по направлению к периферии.

Технический результат, получаемый при реализации предлагаемого способа выражается в следующем:

- сохранение целостности роговичного клапана по кератотомическим рубцам;

- коррекция остаточных аметропии и частичного регресса после кератотомии и первичной операции лазерного кератомилеза;

- уменьшение травматичности клапана и улучшение его адгезивных свойств;

- исключение необходимости интраоперационного наложения контактных линз для последующего прижатия лоскута роговицы.

Способ выполняется следующим образом. После капельной анестезии роговицы и конъюнктивы веки иммобилизуют блефаростатом. Затем с помощью тонкого шпателя с загнутым концом методом скользящих движений находят край лоскута роговицы во всех сегментах, образованных радиальными кератотомическими рубцами. Во всех этих найденных точках создают подлоскутные ходы на глубину 1-2 мм. Обоюдоострым концом шпателя поочередно входят в эти ходы и разрезают эпителиальный слой с одновременным приподниманием края лоскута на 1-2 мм на протяжении всех сегментов, исключая область рубцов (фиг.1). Тонким круглым шпателем отделяют лоскут роговицы в каждом в зоне каждого сегмента до центра роговицы, не трогая зону рубцов (фиг.2). Этим же шпателем в направлении от оптического центра роговицы поочередно отсепаровывают лоскут в проекции корнеальных кератотомических рубцов (фиг.3). Когда лоскут оказывается полностью иммобилизованным, его приподнимают и, складывая пополам внутренними поверхностями друг к другу, располагают с внешней стороны лимба. Производят абляцию стромы эксимерным лазером. Зачищают вросший эпителий и т.п. Лоскут репонируют, ориентируя по рубцам (фиг.4). Производят промывание подлоскутного пространства изотоническим раствором и адаптируют лоскут известными способами. Удаляют векорасширитель. В конъюнктивальную полость инстиллируют стероидные или нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотик.

Пример. 1. Пациент Ч., 46 лет оперирован методом радиальной кератотомии 10 лет назад по поводу миопии средней степени. Было произведено 10 радиальных надрезов. Результат операции был эффективным в течение 3 лет. В последующие годы развилась прогрессирующая гиперметропия. При осмотре клиническая рефракция левого глаза: сфера +6.0 дптр, цилиндр +0.75 дптр, ось 150 град. Острота зрения без коррекции 0.05, с коррекцией 0.8. Толщина роговицы в центре 546 мкм. Диагноз: состояние после радиальной кератотомии, прогрессивная гиперопия. С целью коррекции остаточной гиперметропии проведен лазерный кератомилез по алгоритму: сфера +6.0 дптр. Глубина кератоабляции 65 мкм, толщина лоскута роговицы 160 мкм. Через 9 мес после повторной операции отмечен регресс рефракционного результата. Острота зрения без коррекции 0,15, с коррекцией сферической линзой +4.0 дптр - равна 0.7. Пациенту была проведена повторная операция сублоскутной фотокератоабляции по предлагаемому способу. Через 6 мес после этой операции рефракция: сфера +0.75 дптр, цилиндр -0.75 дптр, ось 30 град. Острота зрения без коррекции 0.5, с коррекцией +0.5 дптр - равна 0.7. Достигнут положительный максимально возможный результат. Осложнения не отмечены.

Пример.2. Пациентка А., 48 лет оперирована методом радиальной кератотомии 12 лет назад по поводу миопии средней степени. Было произведено 8 надрезов и достигнута эмметропия. В отдаленном периоде после операции развилась прогрессивная гиперметропия. В момент осмотра рефракция правого глаза: сфера +5.0 дптр, цилиндр -2,5 дптр, ось 95 град. Острота зрения без коррекции 0.2, с коррекцией очками 0,6. Толщина роговицы в центре 516 мкм. Диагноз: состояние после радиальной кератотомии, смешанный астигматизм. С целью коррекции аметропии произведен лазерный кератомилез по данным рефракции сфера +5.0 дптр, глубина абляции 134 мкм. Толщина лоскута роговицы 130 мкм. Через 3 мес после операции отмечен регресс гиперметропии. Острота зрения без коррекции 0.3, с коррекцией сфера +2.0 дптр, цилиндр -1.0 дптр - равна 0.6. Пациентке была проведена повторная операция сублоскутной фотокератоабляции по предлагаемому способу. Через 5 мес после этой операции рефракция: сфера -0.75 дптр, цилиндр -0.25 дптр, ось 80. Острота зрения без коррекции 0.6. Достигнут максимальный оптический результат без осложнений со стороны лоскута роговицы.

Подписи к чертежам.

Фиг. 1-4. На схеме фиг.1 обозначены: 1 - роговица; 2 - предполагаемая линия ранее выполненного ламеллярного среза; 3 - кератотомический рубец. На всех рисунках стрелками обозначены направления движения инструментов при отслаивании ламеллярного лоскута роговицы (см. объяснение в тексте).