способ формирования вазэпидидимоанастомоза

Формула изобретения

Способ формирования вазэпидидимоанастомоза, включающий микрохирургический анастомоз между семявыносящим протоком и придатком яичка в зоне выделенной петли протока придатка, отличающийся тем, что семявыносящий проток рассекают до просвета в длину на 12-15 мм, капсулу придатка рассекают выше места обструкции вдоль по средней линии на 9-12 мм, формируют дальнюю "губу" анастомоза, выделяют петлю протока придатка, под ней проводят леску, формируя "хомут", и выводят концы "хомута" уретропетальнее через стенку семявыносящего протока на кожу мошонки, инвагинируя целую петлю протока придатка в просвет семявыносящего протока в антеградном направлении, сшивают края слизистой семявыносящего протока под петлей одним швом, затем формируют ближнюю "губу" анастомоза, а через 9-11 дней, подтягивая за оба конца лески, производят разрыв петли протока придатка в просвете семявыносящего протока, после чего леску удаляют.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к области хирургии и непосредственно к технике формирования анастомоза полых органов.

Известна технология инвагинационной вазоэпидидимостомии в эксперименте на крысах Wistar с применением подворачивания края протока придатка в край раны семявыносящего протока, где сравнили технику вазэпидидимоанастомоза с инвагинацией и обычно используемого анастомоза "конец в бок", показавшую достаточно высокую эффективность новой операции - восстановление проходимости в 80% случаев, по сравнению с 63,2%, при варианте "конец в бок" (Shekarriz M., Pomer S, Urol. Res. 1991, 19:5, 285-7).

Известна методика подворачивания в просвет семявыносящего протока краев линейной раны рассеченного продольно, расширенного придаткового протока (Berger R. E., Triangulation end-to-side vasoepididymostomy. J Urol., 1998, Jun. , 159:6, 1951-3). Автор выполнил у 12 пациентов двухстороннюю триангулярную вазэпидидимостомию по типу "конец в бок" путем инвагинации края слизистой придаткового протока в антеградном направлении в край раны семявыносящего протока. Berger R.E. помещал 3 двойных 10-нулевых нейлоновых шва в каналец придатка так, чтобы каждый шов формировал 1 сторону треугольника, а вскрытие протока придатка проводил между швами и нитями, проведенными вверх дном, инвагинировал край раны протока придатка в край раны семявыносящего протока. После триангулярной вазэпидидимостомии по типу "конец в бок" сперматозоиды в послеоперационном эякуляте появились у 11 из 12 пациентов (92%), в связи с чем данная операция является успешной в восстановлении проходимости семявыносящих путей и должна рассматриваться как альтернативный метод, наиболее соответствующий современным требованиям вазэпидидимостомии.

К недостатку способа относится то, что автор формирует линию соустья 2-3 погружающими швами, подводящими края рассеченного между держалками, но невыделенного протока придатка к внутренней поверхности края раны слизистой семявыносящего протока. При этом для качественного наложения такого количества швов он вынужден использовать расширенный - терминальный перед местом обструкции участок протока придатка. Но именно этот участок протока имеет максимально выраженные дегенеративные изменения, крайне напряженный из-за аутолиза и фагоцитоза спермиев местный иммунитет, что несомненно сказывается на качестве формируемого анастомоза и процессе его заживления. Кроме этого, непосредственная близость к анастомозу инфицированного участка обструкции еще более увеличивает угрозу окклюзирующего анастомозита. Применение автором 2-3 швов достаточно травмирует стенку протока придатка, не создавая при этом достаточного герметизма анастомоза, что не исключает развитие спермиогранулемы.

Кроме этого, оба предложенных варианта вазоэпидидимостомии (Shekarriz M. , 1991; Berger R.E., 1998) предусматривают слияние просветов двух органов в области края раны мышечного слоя семявыносящего протока - месте наиболее выраженного рубцевания тканей, что также является мощным предрасполагающим фактором развития рубцового анастомозита с исходом в обструкцию.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения мужского бесплодия при обструкции семявыносящих путей.

Поставленная задача решается тем, что в данном способе формирования вазэпидидимоанастомоза, включающем микрохирургический анастомоз между семявыносящим протоком и придатком яичка в зоне выделенной петли протока придатка, отличающийся тем, что семявыносящий проток рассекают до просвета в длину на 12-15 мм, капсулу придатка рассекают выше места обструкции вдоль по средней линии на 9-12 мм, формируют дальнюю "губу" анастомоза, выделяют петлю протока придатка, под ней проводят леску, формируя "хомут" и выводят концы "хомута" уретропетальнее через стенку семявыносящего протока на кожу мошонки, инвагинируя целую петлю протока придатка в просвет семявыносящего протока в антеградном направлении, сшивают края слизистой семявыносящего протока под петлей одним швом, затем формируют ближнюю "губу" анастомоза, а через 9-11 дней, потягивая за оба конца лески, производят разрыв петли протока придатка в просвете семявыносящего протока, после чего леску удаляют.

Предлагаемый способ поясняется чертежами.

На фиг. 1 показано расположение анастомозируемых отверстий.

На фиг. 2 показано проведение лески под свободную петлю извитого протока придатка и выведение ее концов через стенку семявыносящего протока на кожу мошонки.

На фиг. 3 показано погружение свободной петли протока придатка с охватывающей ее леской в просвет семявыносящего протока, где 1 - семявыносящий проток, 2 - придаток яичка, 3 - петля извитого канальца, 4 - капсульно-мускулярный шов дальней "губы" анастомоза, 5 - леска, 6 - шов краев слизистой, 7 - яичко.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией в мочевой пузырь больному вводят постоянный уретральный катетер, который фиксируют к половому члену лейкопластырем. Под эндотрахеальным или внутривенным диссоциативным наркозом после бритья и обработки операционного поля антисептиками мошоночным доступом длиной 4-4,5 см с осуществлением гемостаза выделяют яичко 7 с придатком 2 и начальным отделом семявыносящего протока 1, которые выводят в рану. С этого момента используют операционный микроскоп (лупа МБС-10) с увеличением 2х-6х, микрохирургический инструментарий и технику. В проекции хвоста придатка семявыносящий проток пунктируют в дистальном направлении иглой 21, по которой шприцем вводят краситель в объеме 1,5-2 мл. По окрашиванию мочи в уретральном катетере оценивают проходимость семявыносящего протока на стороне исследования. В случае проходимости семявыносящего протока 1 на нем, как можно ближе к хвосту придатка, выбирают бессосудистую зону, не содержащую ветвей нижнего спермального нерва. В выбранном месте скальпелем 11 семявыносящий проток 1 рассекают вдоль на 12-15 мм через всю толщину стенки протока до его просвета. М/х ножницами выше застойных петель канальца придатка капсулу последнего 2 рассекают по средней линии вдоль на 9-12 мм. Края рассеченной капсулы используют в дальнейшем для создания анастомоза наружным рядом швов 4 между капсулой придатка 2 и мышечной стенкой семявыносящего протока 1. Двумя м/х анатомическими пинцетами разделяют клетчатку вокруг протока придатка, выделяя его из окружающих тканей, и формируют не травмированную инструментами свободную петлю 0,5 см (3). С применением м/х техники атравматическим материалом 3/0-4/0 отдельными узловыми швами с шагом 0,8-1,0 мм накладывают анастомоз между дальней губой раны семявыносящего протока и соответствующей губой рассеченной капсулы придатка яичка 4. Под свободной петлей 3 протока придатка проводят тонкую леску 5 или прочную монофиламентную нерассасывающуюся нить (полипропилен) 4/0-5/0, формируя на петле "хомут", длинные концы "хомута" заправляют в тонкую колющую иглу, выводят через стенку семявыносящего протока в одно отверстие и далее выводят на кожу мошонки, где оставляют без натяжения на 10 дней под повязкой. Свободную петлю 3 протока придатка инвагинируют в просвет семявыносящего протока 1 в антеградном направлении без натяжения лески 5, а края слизистой семявыносящего протока сшивают под петлей одним швом 6 атравматическим шовным материалом 10/0. Ближнюю "губу" анастомоза, над погруженной в просвет семявыносящего протока свободной петлей извитого протока придатка охваченной леской, формируют таким же образом, как и дальнюю его "губу". Рану мошонки зашивают послойно на резиновом выпускнике, оставляемом на одни сутки. Через десять дней на перевязке в асептических условиях, потягиванием одновременно за оба конца лески 5, производят разрыв инвагинированной в семявыносящий проток свободной петли 3 протока придатка. После этого леску свободно удаляют.

Данный способ соответствует современным требованиям, предъявляемым к технике наложения вазэпидидимоанастомоза.

Предлагаемый способ анастомоза создает наиболее физиологичные условия для оптимальной эпителизации соустья и заживления тканей в области анастомоза, поскольку в течение 10 дней - времени, необходимого для адекватной репарации, просвет извитого протока придатка сохраняется целым, что исключает экстравазацию иммунологически агрессивной семенной жидкости. Это практически предотвращает формирование спермиогранулемы и значительно снижает риск обструкции анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Просвет семявыносящего протока в спокойном состоянии практически отсутствует вследствие наличия выраженного подслизистого слоя. Это создает анатомическую предпосылку для восстановления проходимости двух трубчатых органов путем погружения проксимальной трубки меньшего диаметра (извитой каналец придатка) в сопоставимый по диаметру просвет дистальной трубки (семявыносящий проток), которая плотно облегает приносящий орган. Данный вариант вазэпидидимоанастомоза является наиболее анатомичным способом формирования соустья, поскольку позволяет надежно сопоставить просветы и адаптировать слизистые оболочки анастомозируемых органов.

Данный способ формирования анастомоза является наименее травматичным, поскольку собственно линия соустья трубчатых органов не только не несет механической нагрузки, но и не имеет швов. Предлагаемый шов слизистой семявыносящего протока под свободной петлей протока придатка лишь удерживает последнюю в просвете семявыносящего протока для приживления ее в этом месте, в то время как основную механическую нагрузку в месте анатомического соединения анастомозируемых органов несут их наиболее прочные ткани: мышечная стенка семявыносящего протока и фиброзная капсула придатка, не участвующие непосредственно в восстановлении просвета семявыносящих путей.

Данный способ формирования вазэпидидимоанастомоза функционален, поскольку предполагает сохранение анатомической целостности семявыносящего протока и сохранение полноценной перистальтики последнего, необходимой для формирования проходимого анастомоза.

Таким образом, данный способ вазэпидидимоанастомоза существенно отличается от известных способов вазэпидидимостомии и прежде всего разобщением по времени этапа собственно вазэпидидимостомии и отсроченного от него на 9-11 дней вскрытия просвета извитого протока придатка. Кроме того, данный вариант инвагинационного вазэпидидимоанастомоза предполагает глубокое погружение выделенного приносящего протока придатка в просвет семявыносящего протока через продольную рану последнего, что при наличии анатомической предпосылки сочетает в себе анатомические преимущества соустья по типу "конец в конец" и функциональные преимущества анастомоза по типу "бок в бок". Благодаря этому при формировании вазэпидидимоанастомоза в данном варианте исключается аутоиммунная агрессия семенной жидкости на время заживления анастомоза, оптимально адаптируются анастомозируемые просветы органов, исключается механическая нагрузка на линию соустья, исключается травматизация линии соустья швами, сохраняется активная перистальтика семявыносящего протока, что снижает риск обструкции анастомоза в послеоперационном периоде, создает наилучшие условия для эпителизации соустья и заживления тканей, а следовательно, повышает эффективность данного оперативного вмешательства, увеличивая частоту восстановления проходимости вазэпидидимостомий.