способ дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки

Формула изобретения

Способ дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки, включающий оценку функции тонкой кишки с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования, при котором в ходе визуальной оценки регистрируют наличие или отсутствие перистальтики тонкой кишки, определяют толщину ее стенки, складчатость слизистой кишки, визуально оценивают эхоструктуру содержимого, перистальтическую активность тонкой кишки по регистрации количества перистальтических сокращений кишки в области эхолокации, оценивают амплитуду движения кишечной стенки при перистальтике, ритмичность сокращений кишки, а также регистрируют податливость кишечной трубки при давлении датчиком в ходе обследования, отличающийся тем, что дополнительно проводят цветное допплеровское сканирование и оценивают поток содержимого тонкой кишки при помощи цветного и импульсного допплера в момент перистальтического ее сокращения и при эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром порядка 20 мм и менее, толщине стенки тонкой кишки 3-5 мм, сохраненной складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого, чередующегося с участками кишечника, заполненного воздухом, при обычном визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме регистрации потоков кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки различного направления, в режиме цветного допплеровского картирования определении потока, окрашенного в различные цвета от красно-желтого до синего спектра, определении в широкой зоне эхолокации ультразвукового датчика сегмента перистальтирующей тонкой кишки, с определенными периодическими усилениями и замедлениями движущейся стенки и содержимого кишки, с возможными периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики приблизительно в 10-30 с, определяемом на импульсном допплере, относительно ритмичном чередовании волн с интенсивностью скорости потока содержимого в 10-30 см/с со значениями низкой интенсивности 2-4 см/с и возможными относительно редкими грубыми перистальтическими усилениями скорости потока до величин выше 20-30 см/с, достаточной амплитудой мобильности кишки, сохранении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют нормальную перистальтику тонкой кишки, при сохраненном наружном диаметре кишки на нормальных цифрах, толщине стенки тонкой кишки 3-5 мм, выраженной складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного и анэхогенного жидкостного содержимого в просвете кишки, высоком размахе по амплитуде движения ее стенки, четком и выраженно ярком цветном прокрашивании содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании при неритмичном характере сокращений, постоянно регистрируемой, относительно частой перистальтике и прохождении кишечного содержимого, как при обычном визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме, с регистрацией потоков кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки, различного направления, с турбулентными завихрениями, в режиме цветного допплеровского картирования определении потока повышенной яркости, окрашенного в различные цвета от красно-желтого до синего спектра, определении движущейся с усиленной скоростью стенки кишки, редкими периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики в течение 5-10 с, определяемом на импульсном допплере, преобладании волн высокой интенсивности по скорости потока содержимого выше 20-30 см/с и редкими со значениями низкой интенсивности в 2-4 см/с, сохранении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют усиленную перистальтику тонкой кишки, при эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром, превышающим 20-30 мм, толщине стенки тонкой кишки 2-5 мм, отсутствии складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого с преобладанием участков кишечника, заполненного воздухом, недостаточной амплитудой мобильности кишки и отсутствием цветного прокрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании, но наличии слабой по скорости и амплитуде перистальтической волны и слабого потока эхо в просвете кишечной трубки в ходе визуального контроля при ультразвуковом В-режиме с неритмичным характером сокращений, определяемом на импульсном допплере значениями низкой интенсивности 2-4 см/с скорости потока содержимого тонкой кишки, уменьшении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют ослабленную перистальтику тонкой кишки, при эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром, превышающим 20-30 мм, толщине стенки тонкой кишки 2-5 мм, отсутствии складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого с преобладанием участков кишечника, заполненного воздухом, отсутствии ее перистальтических сокращений и отсутствии цветного прокрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании и визуальном контроле в ультразвуковом В-режиме, отсутствии регистрации потока кишечного содержимого при исследовании на импульсном допплере, уменьшении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют отсутствие перистальтики тонкой кишки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, диагностике, конкретно к способам дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ оценки степени функциональной активности тонкой кишки, заключающийся в проведении ультразвукового трансабдоминального исследования кишечника, при котором в ходе визуальной оценки регистрируют наличие или отсутствие перистальтики тонкой кишки, и при наличии в ходе визуального осмотра перистальтической волны определяют функциональную полноценность кишечника, а при отсутствии визуальной перистальтики определяют эту разновидность нарушения перистальтики тонкой кишки, также быстрое и выраженное изменение вида кишки свидетельствует о повышенной перистальтической активности [1].

При описании перистальтики кишечника В.В. Митьков (1997) обозначил, что точно локализовать те или иные отделы кишечника не всегда просто из-за их непостоянного вида вследствие перистальтики, перемещения содержимого, изменения положения петель и их наложения. Характерная перистальтика помогает отличить кишечник от других структур. В то же время отсутствие перистальтики в идентифицированном отрезке кишки будет говорить о наличии в нем патологического процесса.

Однако данный способ недостаточно точен и информативен, так как практически не позволяет оценивать функцию кишечника при заполненном его просвете воздухом, сам процесс регистрации перистальтической волны не обозначен, является утомительной для врача и напряженной процедурой, дающей лишь приблизительную информацию о перистальтике, подтвержденную субъективными ощущениями конкретного исследователя в определении частоты и интенсивности перистальтической волны кишечника, что значительно снижает диагностическую ценность и объективность способа для выбора хирургического лечения, особенно при явлениях острого процесса в брюшной полости.

Новый технический результат - повышение информативности, точности диагностики, достигают применением нового способа дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки, включающего оценку функции тонкой кишки с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования, при котором в ходе визуальной оценки регистрируют наличие или отсутствие перистальтики тонкой кишки, проводят ультразвуковую трансабдоминальную регистрацию изображения тонкой кишки, определяют толщину ее стенки, складчатость слизистой кишки, визуально оценивают эхоструктуру содержимого, перистальтическую активность тонкой кишки по регистрации количества перистальтических сокращений кишки в области эхолокации, причем дополнительно проводят цветное допплеровское сканирование и оценивают поток содержимого тонкой кишки при помощи цветного и импульсного допплера в момент перистальтического ее сокращения и при эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром порядка 20 мм и менее, толщине стенки тонкой кишки 3-5 мм, сохраненной складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого, чередующегося с участками кишечника, заполненного воздухом, при обычном визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме регистрации потоков кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки различного направления, в режиме цветного допплеровского картирования определении потока, окрашенного в различные цвета от красно-желтого до синего спектра, определении в широкой зоне эхолокации ультразвукового датчика сегмента перистальтирующей тонкой кишки с определенными периодическими усилениями и замедлениями движущейся стенки и содержимого кишки, с возможными периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики приблизительно в 10-30 с, определяемом на импульсном допплере, относительно ритмичном чередовании волн с интенсивностью скорости потока содержимого в 10-30 см/с со значениями низкой интенсивности 2-4 см/с и возможными относительно редкими грубыми перистальтическими усилениями скорости потока до величин выше 20-30 см/с, достаточной амплитудой мобильности кишки, сохранении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют нормальную перистальтику тонкой кишки, при сохраненном наружном диаметре кишки на нормальных цифрах, толщине стенки тонкой кишки 3-5 мм, выраженной складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного и анэхогенного жидкостного содержимого в просвете кишки, высоком размахе по амплитуде движения ее стенки, четком и выраженно ярком цветном прокрашивании содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании при неритмичном характере сокращений, постоянно регистрируемой, относительно частой перистальтике и прохождении кишечного содержимого, как при обычном визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме, с регистрацией потоков кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки различного направления, с турбулентными завихрениями, в режиме цветного допплеровского картирования определении потока повышенной яркости, окрашенного в различные цвета от красно-желтого до синего спектра, определении движущейся с усиленной скоростью стенки кишки, редкими периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики в течение 5-10 с, определяемом на импульсном допплере, преобладании волн высокой интенсивности по скорости потока содержимого выше 20-30 см/с и редкими со значениями низкой интенсивности в 2-4 см/с, сохранении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют усиленную перистальтику тонкой кишки, при эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром, превышающим 20-30 мм, толщине стенки тонкой кишки 2-5 мм, отсутствии складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого с преобладанием участков кишечника, заполненного воздухом, недостаточной амплитудой мобильности кишки и отсутствием цветного прокрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании, но наличии слабой по скорости и амплитуде перистальтической волны и слабого потока эхо в просвете кишечной трубки в ходе визуального контроля при ультразвуковом В-режиме с неритмичным характером сокращений, определяемом на импульсном допплере, значениями низкой интенсивности 2-4 см/с скорости потока содержимого тонкой кишки, уменьшении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют ослабленную перистальтику тонкой кишки, при эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром, превышающим 20-30 мм, толщине стенки тонкой кишки 2-5 мм, отсутствии складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого с преобладанием участков кишечника, заполненного воздухом, отсутствии ее перистальтических сокращений и отсутствии цветного прокрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании и визуальном контроле в ультразвуковом В-режиме, отсутствии регистрации потока кишечного содержимого при исследовании на импульсном допплере, уменьшении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют отсутствие перистальтики тонкой кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

При определении функциональной активности тонкой кишки в плановом порядке требуется создать относительно равные условия проведения этой диагностической процедуры, как то: одинаковые условия выполнения диеты, приема лекарственных препаратов и т.д. [1, 2]

Исследование кишечника проводят с помощью линейных или конвексных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Сканирование можно проводить у здоровых людей после приема пищи или введения больших объемов жидкости, начинают обследование в положении больного лежа на спине [2]. Как правило, интерес к оценке перистальтики возникает у пациентов с острой патологией, поэтому специальной подготовки перед обследованием не проводят [1]. Перед ультразвуковым исследованием проводят перкуссию и пальпацию кишечника для целенаправленного проведения соответствующих сечений. Ультразвуковую томографию осуществляют вдоль проекции кишки начиная с левых отделов в поперечных, продольных и косых проекциях в диапазоне от 10 до 170^o, постепенно перемещая датчик от дистальных к проксимальным отделам, при этом осуществляют дозированную компрессию датчиком. После нахождения просвета тонкой кишки датчик фиксировался в этом положении, что позволяло визуализировать содержимое кишки и оценить работу кишечной стенки при перистальтике. Для получения достаточно качественного ультразвукового изображения фокусное расстояние 12-15 см оказывается достаточным. Тонкая кишка, как правило, располагается в центральной части живота и не имеет гаустр (в отличие от толстой кишки). В просвете тонкой кишки в норме видна поперечная исчерченность, образующаяся за счет растянутых керкринговых складок.

Точно локализовать те или иные отделы кишечника не всегда просто, но при регистрации активности перистальтики это не имеет существенного значения, главным образом используются при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании мезогастральные и подвздошные области живота. При необходимости можно изменить положение тела пациента: перевести его в положение на правом или левом боку, в промежуточные (косые) положения.

Ведущим симптомом в оценке интенсивности перистальтики остается характеристика перистальтических сокращений.

Способ поясняется чертежами.

Фиг.1 - Пациент К. 46 л. Сонограмма тонкой кишки. Визуализируется кишечная трубка, заполненная химусом, в момент прохождения перистальтической волны. Состояние кишечника без патологии.

Фиг. 2 - Пациент М. 45 л. Сонограмма тонкой кишки с применением цветного допплеровского картирования. Поток содержимого выполняет просвет кишки, окрашен в красный цвет (направление потока к датчику). Состояние перистальтики без изменений.

Фиг. 3 - Пациент И. 47 л. Сонограмма тонкой кишки с применением цветного допплеровского картирования. Поток содержимого в просвете кишки окрашен в различное сочетание цветов, что говорит о его турбулентном движении. Нормальное состояние перистальтики.

Фиг. 4 - Пациент С. 40 л. Сонограмма тонкой кишки с применением цветного допплеровского картирования и импульсного допплера. Цветное окрашивание содержимого в просвете кишки, значение скорости потока содержимого в кишке 7,1 см/с.

Фиг. 5 - Пациент И. 46 л. Сонограмма тонкой кишки с применением цветного допплеровского картирования и импульсного допплера. Отсутствует окрашивание содержимого тонкой кишки при цветном допплеровском картировании и нет регистрации движения ее содержимого при помощи импульсного допплера.

Фиг. 6 - Пациент Н. 39 л. Сонограмма тонкой кишки с применением импульсного допплера. Поток содержимого в просвете тонкой кишки с усилением частоты и скорости перемещения.

Ультразвуковое сканирование осуществляют в двух режимах: серой шкалы - В-режим и цветного допплеровского сканирования. Первоначально движение содержимого в просвете кишки оценивают качественно в обычном режиме, когда определяют характер содержимого, наличие потока содержимого в просвете кишки, частоту повторения этих потоков, их силу (фиг.1). Далее проводят такую же оценку в режиме цветного картирования, анализируют "рисунок" потока, его направление, характер распространения (фиг.2, 3). После качественной оценки потока кишечного содержимого на него накладывают объемный маркер и проводят исследование в допплеровском импульсном режиме (фиг.4). Получаемую допплерограмму оценивают качественно: определяют ее форму, и количественно: подсчитывают количество потоков в минуту, время продолжительности одного потока, его среднюю, максимальную и минимальную скорости, интенсивность перистальтики оценивают по яркости окрашивания потока содержимого кишки.

Параметры мощности аппарата ультразвуковой диагностики при цветном допплеровском картировании должны быть практически одинаковыми при обследовании всех пациентов, для того чтобы было возможным провести сравнительную оценку результатов исследования, и соответствовали средним значениям. Через функцию предварительной установки требуется установить все параметры в стандартном положении, на панели допплеровских измерений аппарата ультразвуковой диагностики выбирается среднее значение диапазона скорости (Vel Range), потенциометром Flow Gain (усиления) производят регулировку уровня чувствительности цветного допплеровского изображения в среднем значении.

В режиме цветного допплеровского сканирования сама стенка кишки и содержимое кишечника во время его сокращения определяется в виде окрашенного в синий или красно-желтый спектр перистальтирующей стенки кишки и содержимого в зависимости от направления его потока (фиг.2, 3).

При активной перистальтической волне и интенсивном потоке содержимого кишки в ее просвете допплер регистрирует это цветным окрашиванием, при малой интенсивности (скорости) сокращений кишки при перистальтике и низкой скорости потока содержимого в ее просвете перистальтическая волна кишки цветовым прокрашиванием на экране монитора не регистрируется. Это техническая особенность ультразвуковых аппаратов - чувствительность прибора к низкоскоростным потокам, что и использовалось в данном способе ультразвуковой оценки активности перистальтики.

Следующий момент диагностического исследования - определение скорости потока содержимого тонкой кишки в момент ее сокращения, это важный показатель функциональной полноценности органа на момент исследования. Устанавливают курсор импульсного допплера на поток содержимого в просвете тонкой кишки - допплеровская кривая, полученная в ходе исследования, регистрируют факт перемещения содержимого в просвете кишки, его скорость, частоту (фиг.4).

Частота перистальтики - не всегда достаточно стабильный показатель и может значительно меняться на протяжении одного исследования. Поэтому необходимо регистрировать частоту кишечных сокращений не менее 5 мин с последующим определением средних значений за 1 мин. Несоблюдение этого правила может приводить к ложным результатам.

Если при визуальной оценке в ходе трансабдоминального ультразвукового исследования кишечных петель наружный диаметр составил 20 мм и менее, толщина стенки тонкой кишки 3-5 мм (фиг.1), была сохранена складчатости слизистой кишки, кишечное содержимое было неоднородным, чередующимся с участками кишечника, заполненного воздухом, при обычном визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме регистрировался поток кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки различного направления, в режиме цветного допплеровского картирования определялся поток, окрашенный в различные цвета от красно-желтого до синего спектра (фиг.2, 3), в широкой зоне эхолокации ультразвукового датчика определялся сегмент перистальтирующей тонкой кишки с определенными периодическими усилениями и замедлениями движущейся стенки и содержимого кишки, с возможными периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики приблизительно в 10-30 с, на импульсном допплере определялось относительно ритмичное чередование волн с интенсивностью скорости потока содержимого в 10-30 см/с со значениями низкой интенсивности в 2-4 см/с (фиг.4.) и возможными относительно редкими грубыми перистальтическими усилениями скорости потока до величин выше 20-30 см/с, достаточной амплитудой мобильности кишки, при сохранении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования, то регистрируют нормальную перистальтику тонкой кишки.

При сохраненном наружном диаметре кишки на нормальных цифрах, толщине стенки тонкой кишки 3-5 мм, выраженной складчатости слизистой кишки, возможности наличия неоднородного и анэхогенного жидкостного содержимого в просвете кишки, высоком размахе по амплитуде движения ее стенки, четком и выраженно ярком цветном прокрашивании содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании при неритмичном характере сокращений, постоянно регистрируемой, относительно частой перистальтике и прохождении кишечного содержимого, как при обычном визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме, с регистрацией потоков кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки различного направления, с турбулентными завихрениями, в режиме цветного допплеровского картирования определении потока повышенной яркости, окрашенного в различные цвета от красно-желтого до синего спектра, определении движущейся с усиленной скоростью стенки кишки, редкими периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики в течение 5-10 с, определяемом на импульсном допплере преобладании волн высокой интенсивности по скорости потока содержимого выше 20-30 см/с и редкими со значениями низкой интенсивности - 2-4 см/с (фиг.6), сохранении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют усиленную перистальтику тонкой кишки.

При эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром, превышающим 20-30 мм, толщине стенки тонкой кишки 2-5 мм, отсутствии складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого с преобладанием участков кишечника, заполненного воздухом, недостаточной амплитудой мобильности кишки и отсутствием цветного прокрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании, но при наличии слабой по скорости и амплитуде перистальтической волны и слабого потока эхо в просвете кишечной трубки в ходе визуального контроля при ультразвуковом В-режиме с неритмичным характером сокращений, определяемом на импульсном допплере, значениями низкой интенсивности 2-4 см/с скорости потока содержимого тонкой кишки, уменьшении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют ослабленную перистальтику тонкой кишки.

При эхосканировании кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром, превышающим 20-30 мм, толщине стенки тонкой кишки 2-5 мм, отсутствии складчатости слизистой кишки, наличии неоднородного кишечного содержимого с преобладанием участков кишечника, заполненного воздухом, отсутствии ее перистальтических сокращений и отсутствии цветного прокрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании и визуальном контроле в ультразвуковом В-режиме, отсутствии регистрации потока кишечного содержимого при исследовании на импульсном допплере (фиг.5), уменьшении податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют отсутствие перистальтики тонкой кишки.

Визуализация тонкой кишки лучше, когда она заполнена жидкостью. Это можно наблюдать у здоровых людей после приема пищи или введения больших объемов жидкости. При сонографии выявляются заполненные жидкостью трубы, очерченные эхогенной слизистой оболочкой, которая собрана в складки или створки (клапаны). Они могут придавать внутренней стенке ребристый вид. Нормальная толщина стенки тонкой кишки - 3-5 мм [1, 2]. Нормальные петли тонкой кишки податливы и легко деформируются во время исследования. Они могут изменять конфигурацию во время прохождения перистальтических волн. Непроходимость кишечника ведет к снижению перистальтики и растяжению петель кишечника жидкостью и воздухом. Выраженное растяжение делает вид кишечника более трубчатым с потерей характерных изгибов, через которые происходит обычное перистальтическое движение.

Признаки обструкции тонкой кишки:

Растяжение петель кишечника. Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая деформация из-за давления смежных петель кишечника. Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов. Изменение перистальтики. Растянутый кишечник становится парализованным, аперистальтичный кишечник может закрывать место обструкции. Различия в перистальтике могут затруднять дифференциальный диагноз непроходимости кишечника (динамической) от обструкции. Перистальтика уменьшена или отсутствует при кишечной непроходимости, однако перистальтика также часто снижена или отсутствует непосредственно у места обструкции.

Тощая кишка - кишка трубчатая с "клавиатурными" границами из-за сближенных клапанов. Подвздошная кишка - кишечник, заполненный жидкостью, более гладкий и имеет меньше особенностей, чем проксимальный отдел тонкого кишечника. Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более тонкие стенки и больше круговых складок слизистой. В терминальном отделе подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за патологию. Нерастянутые петли тонкой кишки имеют вид "мишени" с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих структур [1, 2].

Обоснование режима:

Точная степень функциональной активности тонкой кишки при целом ряде гастроэнтерологических заболеваний требует четкого подтверждения, что необходимо при выборе тактики и способа консервативного и оперативного лечения пациентов.

В частности при нарушении функциональной активности кишечника при острой кишечной непроходимости либо после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте от результатов обследования будет зависеть тактика лечения конкретного клинического случая. Способ достаточно объективен и точен в результатах диагностики, возможно многократное динамическое проведение процедуры, что достаточно важно именно в ходе оценки перистальтики кишечника и контроля эффективности проводимого лечения. Способ прост, неинвазивен и оперативен в исполнении, что также немаловажно у пациентов в раннем послеоперационном периоде либо у пациентов с острой кишечной непроходимостью.

Исходя из этого повышение точности и информативности диагностического исследования достигается дополнением ультразвукового исследования с применением В-режима серой шкалы цветным допплеровским сканированием кишечника и обработкой с помощью импульсного допплера скорости потока содержимого тонкой кишки при ее перистальтике. Окрашивание содержимого кишечника при его перистальтике в ходе проведения цветного допплеровского сканирования является показательным маркером адекватности, полноценности перистальтической волны, если это цветное окрашивание не зафиксировано, то это говорит о неполноценности перистальтики, эти показатели подтверждает и определение значений скорости продвижения химуса по кишечной трубке.

Подсчет степени функциональной активности тонкой кишки, проводимый по предложенному способу, позволяет четко разграничить функциональное состояние кишки по степеням активности в соответствии с полученными численными значениями диаметра наружного сечения тонкой кишки, толщины стенки, складчатости слизистой кишки, эхоструктуры содержимого, количества перистальтических сокращений кишки в области эхолокации как с помощью визуального контроля, так и с применением цветного допплеровского сканирования области обследования, оценивают скорость перемещения содержимого в кишке, амплитуду движения кишечной стенки при перистальтике, ритмичность сокращений кишки, а также регистрацию податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе обследования и при эхосканировании.

Способ апробирован при обследовании 42 пациентов с использованием аппарата Aloka SSD-2000 Multi Wiev, Aloka Pro Sound SSD-5500 в реальном масштабе времени со встроенными спектральными и цветными модулями, конвексными датчиками с частотой 3,5 и 5 МГц. Основную группу составили 22 больных с подозрением на динамическую и механическую кишечную непроходимость, а также в ранние сроки после проведения резекции желудка по поводу осложненных пилоробульбарных язв (12 муж., 10 жен., средний возраст 37,75,9).

Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гатроэнтерологии, а также изучение функционального состояние кишечника.

Обнаружен большой разброс интенсивности потока содержимого тонкой кишки, периодичность перистальтики характеризуется как условная и зависит от множества факторов (характера и времени после приема пищи, множества внешних и внутренних условий, окружающих пациента)

В контрольную группу были отобраны 20 практически здоровых людей (10 муж. и 10 жен., средний возраст 30,13,7 года), которые проходили плановое обследование с подозрением на патологию почек и не имели жалоб гастроэнтерологического плана.

У практически здоровых людей (контрольная группа) определены параметры нормальной функциональной активности тонкой кишки:

- 95% обследованных имели размер кишечных петель с ультразвуковым наружным диаметром порядка 20 мм и менее,

- 100% толщину стенки тонкой кишки 3-5 мм,

- 90% сохраненную складчатость слизистой кишки,

- у 100% обследованных определялось неоднородное кишечное содержимое, чередующееся с участками кишечника, заполненного воздухом,

- у 85% пациентов данной группы частота перистальтических сокращений тонкой кишки в зоне эхолокации представляла из себя практически постоянно регистрируемое сокращение кишки, у 5% до 1 волны в 10 секунд, у 10% - 1 волна в 11-30 секунд.

- 95% обследованных имели широкую амплитуду мобильности тонкой кишки,

- у 100% пациентов перистальтика при цветном допплеровском сканировании сопровождалась четким цветным прокрашиванием содержимого перистальтирующей кишки,

- у 90% пациентов скорость потока содержимого в тонкой кишке в среднем за период исследования была в пределах от 0 до 10-30 см/с, у 8% - 2-9 см/с, у 2% - более 20-30 см/с,

- 75% имели относительно ритмичный характер сокращений обследованной кишки,

- в 90% случаев сохранялась податливость кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования.

Скорость распространения перистальтической волны в тонком кишечнике в среднем составляет 1-2 см/с, в желудке 2-2,5 мм/с, учитывая это, способ оценки перистальтики имеет особенности в исследовании результатов. В ходе исследования нами отмечено, что это оказало влияние на ультразвуковую картину регистрации цветового потока содержимого в просвете кишки при проведении метода цветного допплеровского сканирования - при сниженной перистальтике и, следовательно, ослабленном по скорости продвижения потоке содержимого это не регистрировалось цветным прокрашиванием даже при проведении столь чувствительного метода диагностики.

Результаты анализа параметров у пациентов контрольной группы позволили выявить показатели нормальной перистальтики по результатам ультразвукового сканирования.

Ультразвуковые параметры функциональной активности кишечника у пациентов контрольной и основной групп обработаны с помощью стандартных математических методов на ПЭВМ и подтверждены данными объективного осмотра пациента, рентгенологического, эндоскопического способов обследования и результатами оперативных вмешательств.

Пример 1. Больная К. 64 лет, поступила с жалобами в правой половине живота, тошноту. При направлении из приемного покоя в качестве диагноза для дифференциальной диагностики обозначена и острая кишечная непроходимость.

Состояние больной ближе к удовлетворительному, признаков интоксикации нет. Поведение беспокойное из-за боли в правой половине живота.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: при обзорной скопии брюшной полости различные отделы кишечника заполнены воздухом и неоднородным жидкостным содержимым. Наружный диаметр петель тонкой кишки в различные фазы сокращения от 12 до 21 мм. Толщина стенки тонкой кишки 3 мм, четко определяются складки слизистой. При цветном допплеровском сканировании перистальтика четко регистрируется прокрашиванием потока в просвете кишки красным, синим и желто-красным цветами (фиг.2, 3), это позволило точно зарегистрировать частоту перистальтических волн в зоне ультразвукового сканирования, они регистрировались практически постоянно с промежутками не более 10 с между окрашенными потоками содержимого кишки. Амплитуда перистальтической волны сохранена. При цветном допплеровском картировании средняя скорость потока содержимого в кишечнике на момент исследования составила при использовании импульсного допплера 8 см/с (фиг.4). Характер сокращений относительно ритмичный, сохранена податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования.

Заключение ультразвукового исследования почек: МКБ. Конкремент 6 мм в лоханочно-мочеточниковом сегменте справа. Дилятация полостной системы правой почки.

Результаты ультразвукового обследования позволили обозначить перистальтику кишечника как нормальную, что наряду с другими ультразвуковыми признаками и методами диагностики позволили установить правильный диагноз у данного пациента.

Пример 2. Больной С. 53 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, неукротимую рвоту, задержку стула и газов спустя 24 ч от начала заболевания.

Состояние больного средней степени тяжести. Пульс до 100 в мин. Язык сухой. Живот вздут, асимметричен. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы редкие, определялся шум плеска в кишечнике.

Первым этапом инструментального обследования было ультразвуковое исследование брюшной полости: при обзорной скопии брюшной полости различные отделы кишечника заполнены главным образом воздухом, в проекции мезогастрия, в отлогих его местах кишечная трубка заполнена анэхогенным жидкостным содержимым. Наружный диаметр петель тонкого кишечника составил от 20 до 35 мм. Толщина стенки тонкой кишки 3 мм, складки слизистой сглажены, практически не контурируют. При цветном допплеровском сканировании перистальтика не регистрируется прокрашиванием потока в просвете кишки, при эхолокации сегмента кишки, заполненной жидкостью, в В-режиме определяется очень слабый поток содержимого, который визуально регистрируется медленным перемещением эхоплотных частиц в содержимом тонкой кишки и скоростью потока содержимого кишки при цветном допплеровском картировании на импульсном допплере составила 2 см/с (фиг. 5). Перистальтика ослабленная в виде неглубокого втяжения стенки кишки по мере прохождения перистальтической волны с замедленной скоростью и низкой амплитудой перистальтики, частота перистальтических волн в зоне ультразвукового сканирования 2 волны в мин (1 волна в 30 с). Характер сокращений неритмичный, податливость кишечной трубки при давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования практически отсутствует.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши Клойбера в тонкой кишке.

После кратковременной предоперационной подготовки с диагнозом "острая кишечная непроходимость" больной оперирован. Причиной непроходимости явились спайки тонкой кишки, складывающие ее в виде нескольких двустволок на расстоянии 1 м от илеоцекального угла. Спайки рассечены. Послеоперационный диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

Результаты ультразвукового обследования позволили обозначить перистальтику кишечника как ослабленную, что наряду с другими ультразвуковыми признаками и методами диагностики позволили характеризовать патологию как кишечная непроходимость, а оценка перистальтики в послеоперационном периоде при проведении лечебных мероприятий была учтена в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ является количественным и качественным маркером степени расстройства перистальтики тонкой кишки, особенно показателен при разделении таких достаточно сложных и очень важных в дифференциальной диагностике степеней функциональной активности тонкой кишки, как нормальная и ослабленная перистальтика.

Преимущество предлагаемого способа диагностики состоит в возможности наглядно зафиксировать перистальтическую волну как на заполненной химусом тонкой кишке, так и в том случае, когда ее содержимым является воздух. Снимается элемент субъективизма при оценке активности перистальтики кишечника. Способ позволяет провести более объективную, математически обоснованную оценку степени функциональной активности перистальтики тонкой кишки.

Таким образом, предлагаемый способ, включающий результаты допплеровской оценки перистальтики кишечника наряду с другими метрическими показателями ультразвукового исследования тонкой кишки, является информативным, позволяющим судить о функции кишечника и косвенно о функциональной способности верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Способ несет в себе значительную практическую ценность, так как дает возможность качественно и количественно оценивать перистальтическую активность тонкой кишки, что служит еще одним дополнением при обследовании больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Клиническое применение разработанного способа дифференцированной оценки степени функциональной активности кишечника позволяет значительно повысить диагностическую ценность неинвазивного способа ультразвукового исследования при выборе оптимального для каждого пациента варианта лечения.

Источники информации

1. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией В.В. Митькова. IV том. М.: ВИДАР. 1997. С. 49-80.

2. Биссет Р. , Хан А. Пищевод, желудок, кишечник. III глава. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Витебск. 1997. С. 96-120.