способ оценки активности ревматоидного артрита коленных суставов

Формула изобретения

Способ оценки активности ревматоидного артрита коленных суставов, заключающийся в ультразвуковом исследовании и оценке синовиального выпота, и пролиферации синовиальной оболочки, отличающийся тем, что оценивают эхоструктуру синовиального выпота и при наличии небольшого количества синовиального выпота однородной эхоструктуры в сумке щелевидной формы и синовиальной оболочки без пролиферативных изменений диагностируют 1 степень активности ревматоидного артрита; при наличии в сумке, приобретающей овальную форму, умеренного количества синовиального выпота неоднородной эхоструктуры вследствие наличия мелкодисперсной взвеси, в сочетании с нечеткими контурами синовиальной оболочки с признаками очаговых пролиферативных изменений диагностируют 2 степень активности; при наличии в сумке, приобретающей округлую форму, большого количества синовиального выпота неоднородной эхоструктуры в виде гиперэхогенной крупнодисперсной хлопьевидной взвеси в сочетании с неравномерным утолщением синовиальной оболочки и наличием очаговых или диффузных пролиферативных изменений в виде гиперэхогенных образований с нечеткими размытыми контурами или бахромчатых разрастаний диагностируют 3 степень активности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и конкретно касается ультразвуковой диагностики степеней активности ревматоидного артрита (РА).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ оценки активности РА коленного сустава, предполагающий количественную оценку синовиального выпота и пролиферации синовиальной оболочки на уровне супрапателлярной бурсы у больных с различной степенью активности РА. Количество синовиального выпота и выраженность пролиферации синовиальной оболочки у больных активным течением РА расценивалось как критерий активности процесса.

Однако данный способ не предполагает использование абсолютных показателей количества синовиального выпота и толщины синовиальной оболочки, не указывает активность РА по степени (от 1 до 3), а позволяет устанавливать активность РА только при условии сравнительной оценки количества выпота и степени пролиферации синовия среди больных с различными клиническими проявлениями процесса и не может быть рекомендован для установления активности у одного конкретного пациента [1, 2].

Задачей, решаемой предлагаемым способом, является повышение точности диагностики и расширение границ его использования.

Поставленная задача решается путем ультразвукового исследования, определения и оценки структуры синовиального выпота и пролиферации синовиальной оболочки, и при наличии небольшого количества синовиального выпота однородной структуры в сумке щелевидной формы синовиальной оболочки без пролиферативных изменений диагностируют 1 степень активности, при наличии в сумке, приобретающей овальную форму, умеренного количества синовиального выпота, неоднородной структуры за счет наличия мелкодисперсной взвеси, не перемещающейся между камерами сустава вследствие высокой вязкости выпота и в сочетании с нечеткими контурами синовиальной оболочки с признаками очаговых пролиферативных изменений, диагностируют 2 степень активности, при наличии в сумке, приобретающей округлую форму, большого количества синовиального выпота выраженно неоднородной структуры в виде гиперэхогенной крупнодисперсной хлопьевидной взвеси, перемещающейся за счет низкой вязкости выпота между камерами сустава в сочетании с неравномерным утолщением синовиальной оболочки и наличии очаговых или диффузных пролиферативных изменений синовиальной оболочки в виде гиперэхогенных образований с нечеткими размытыми контурами или бахромчатых разрастаний, диагностируют 3 степень активности ревматоидного артрита.

Новый технический результат - повышение точности диагностики определенной степени активности РА коленного сустава при расширении границ применяемого метода - достигается новым способом диагностики активности РА коленного сустава с помощью ультразвукового исследования, включающего количественную и качественную оценку синовиального выпота и характера гипертрофии синовиальной оболочки.

Способ осуществляют следующим образом. В положении лежа на спине и на животе или сидя проводят полипозиционное ультразвуковое исследование коленных суставов в сгибательном и разгибательном положении нижней конечности. Для ультразвукового исследования используют линейный датчик с частотой 7,5 МГц и микроконвексный датчик с частотой 7,5 МГц. Сустав исследуют в сагиттальной плоскости выше и ниже надколенника. Осуществляют исследование во фронтальной плоскости на уровне мыщелков бедренной кости, а также исследование при горизонтальном положении датчика через мыщелки бедренной кости. Исследуют заднюю поверхность коленного сустава. Для оценки вязкости выпота применяют исследование при сгибании сустава или используют баллотацию датчиком на область, где определялась жидкость.

У пациентов с 1 степенью активностью РА при УЗ-исследовании выпот выявляют в незначительном количестве в виде узкой гипоэхогенной полоски с однородной структурой, как правило, в проекции надколенной сумки, которая приобретает щелевидную форму. Синовиальная оболочка без пролиферативных изменений (Фиг.1).

У больных РА с активностью процесса 2 степени выпота в полости сустава умеренное количество, при этом сумка, где выявляется выпот, имеет овальную форму. Эхоструктура выпота неоднородная за счет мелкодисперсной взвеси, не перемещающейся между камерами сустава, что соответствует высокой вязкости жидкости (Фиг. 2). Мелкодисперсный характер взвеси синовиального выпота сочетается с нечеткими контурами синовиальной оболочки и очаговыми пролиферативными изменениями.

В противоположность этому у больных РА с активностью 3 степени в коленных суставах определяют достаточно большое количество выпота, имеющего выражено неоднородную структуру. Неоднородность структуры обусловлена большим количеством гиперэхогенной крупнодисперсной хлопьевидной взвеси, перемещающейся между камерами сустава, свидетельствует о низкой вязкости синовиального выпота (Фиг.3). Определяют пристеночно расположенные крупные гиперэхогенные образования, которые являются фибриновыми сгустками и по форме, эхогенности и структуре отличаются от разрастаний на синовиальной оболочке (Фиг. 4). Неоднородный характер выпота сочетается с неравномерным утолщением синовиальной оболочки и наличием очаговых и диффузных пролиферативных изменений в виде гиперэхогенных образований с нечеткими размытыми контурами в виде бахромчатых разрастаний.

Для верификации полученных результатов УЗ исследования выполняли лабораторный анализ синовиального выпота, полученного при внутрисуставной пункции суставов.

У больных РА с активностью процесса 1 степени выпот визуально светлый, слабо-мутный, вязкость высокая, муциновый сгусток плотный. Количество лейкоцитов соответствует норме или незначительно повышено до 5,5-6,210⁶ мл (норма 1-310⁶). В лейкоцитарной формуле незначительно преобладают сегментоядерные нейтрофилы (норма до 25%). Количество рагоцитов составляет от 5 до 17% (в норме отсутствуют), а ЦИК, указывающих на выраженность воспалительного процесса, от 3 до 25 ед. Повышенное содержание белка от 29 до 39 г/л (норма 15-20 г/л) сочеталось с наличием токсических веществ, таких как малоновый диальдегид и средние молекулы.

У больных РА с активностью процесса 2 степени выпот визуально светлый, слабо-мутный, вязкость средняя. Муциновый сгусток рыхлый. Количество лейкоцитов колебалось от 5,8 до 8,910⁶, с преобладанием в формуле сегментоядерных лейкоцитов - 43-56%. Количество рагоцитов достигало 10-25%, а ЦИК, - 15-33 ед. Высокое содержание белка - 32-39 г/л - сочеталось с умеренно повышенным количеством токсических веществ: малоновый диальдегид составлял 1,7-3,2 ммоль/л, а сумма средних молекул - 22-29 о.е.

У больных РА с активностью процесса 3 степени при визуальном осмотре выпот мутный, желтовато-зеленоватого цвета с хлопьями, низкой и средней вязкости, имеет рыхлый муциновый сгусток. Количество лейкоцитов повышалось и колебалось от 6,1 до 22, 2510⁶ с существенным преобладанием сегментоядерных нейтрофилов до 72-86%. Количество рагоцитов составляло 19-42%, а ЦИК - 40-60 о. е. Количество белка было аналогичным количеству белка у пациентов с активностью РА 2 степени. В то же время существенно возрастало количество токсических веществ в синовиальном выпоте - количество малонового диальдегида достигало 1,9-4,6 ммоль/л, а сумма средних молекул - 25,25-50,00 о.е.

Пример 1.

Больная С., 29 лет. История болезни 9807/563. Поступила на стационарное лечение 13.06.00 г. по поводу ревматоидного артрита, серонегативного, с медленно-прогрессирующим течением, активность 1 степени, 2 стадия, НФС-1.

Клинический осмотр выявил увеличение окружности левого коленного сустава, болезненность при движениях, местная температура повышена.

Лабораторные данные: СОЭ - 12 мм/ч, Нв - 136 г/л, Эр. - 4,210 12/л, Л - 5,6, п/я - 5%, с/я - 47%, э - 3%, м - 2%, л - 43%.

РФ - отр., белок - 74 г/л, ЦИК - 45 ед., СРБ - отр.

Ультразвуковое исследование коленных суставов проведено 14.06.00 г.

УЗ обследование коленных суставов выполняют в положении больного лежа на спине. Проводят полипозиционное исследование боковых поверхностей во фронтальной плоскости выше и ниже надколенника в сагиттальной плоскости. При положении пациента на животе исследуют заднюю поверхность сустава.

Результат исследования. Суставные щели не сужены, краевых костных разрастаний нет. Толщина гиалинового хряща справа - 3,6 мм, слева - 3,7 мм, структура его не изменена. Толщина капсулы сустава справа - 1 мм, слева - 2 мм. Синовиальная оболочка без признаков пролиферативных изменений. В надколенной сумке левого сустава определяется наличие небольшого количества однородного выпота, который придает этой сумке щелевидную форму, шириной 3-4 мм. В полости правого коленного сустава выпота нет.

Заключение: Признаки 1 степени активности РА.

Для подтверждения активности процесса проведена внутрисуставная пункция левого коленного сустава. Исследование синовиального выпота выполнено 15.06.00 г.

Цвет и прозрачность выпота: бледно-желтоватая. Вязкость высокая. Муциновый сгусток плотный.

Лейкоциты 4,25010⁶/мл. Клеточный состав в процентах: лимфоциты - 56, моноциты - 3, сегментоядерные нейтрофилы - 36, рагоциты - 6, синовиальные клетки - 5.

Общий белок - 43,3 г/л, общие липиды - 4,45 г/л, сумма средних молекул - 33,74 о.е., малоновый диальдегид (МДА) - 2,60 ммоль/л.

Данное лабораторное исследование синовиального выпота подтверждает 1 степень активности РА.

Пример 2.

Больная Ц., 65 лет. История болезни 2808/150. Поступила на стационарное лечение по поводу ревматоидного артрита, серонегативного, медленно-прогрессирующее течение, 2 степень активности, 2 стадия, НФС - 1.

На момент осмотра оба коленных сустава увеличены в окружности, болезненны при движении, местная температура умеренно повышена, суставы не деформированы.

Лабораторные данные. СОЭ - 43 мм/час, Нв - 99 г/л, э - 3,210¹²/л, Л - 5,6010⁶, с/я - 59%, э - 3%. м - 5%, лимф. - 29%.

РФ - отр., белок - 89г/л, ЦИК - 140 ед., СРБ - +.

Ультразвуковое исследование коленных суставов проводилось 24.02.00 г. Выявлены следующие изменения: суставные щели не сужены, краевых костных разрастаний нет. Толщина гиалинового хряща справа - 3,2 мм, слева -2,7 мм, структура его слева неоднородная, наружный контур нечеткий. Толщина капсулы сустава слева и справа - 2,4 мм. На синовиальной оболочке определяются пролиферативные изменения очагового характера. В обоих суставах в надколенных сумках определяется умеренное количество синовиального выпота. Выпот имеет неоднородный характер за счет наличия мелкодисперсной взвеси, которая не перемещается между камерами сустава, что свидетельствует о высокой вязкости выпота. За счет наличия умеренного количества выпота надколенные сумки увеличены и имеют овальную форму. В левой подколенной ямке определяется жидкостное образование 4312 мм с однородной внутренней структурой.

Заключение: Признаки активности 2 степени, признаки изменения суставного хряща. Киста Бейкера слева.

25.02.00 г. проведена внутрисуставная пункция обоих коленных суставов.

Исследование синовиального выпота левого коленного сустава:

Цвет и прозрачность выпота: бледно-желтоватый мутный с наличием эритроцитов. Вязкость: высокая. Муциновый сгусток средней плотности.

Лейкоциты 9,25010⁶/мл.

Клеточный состав в процентах: лимфоциты - 22, моноциты - 0, сегментоядерные нейтрофилы - 76, рагоциты - 6, синовиальные клетки - 2.

Общий белок - 45,3 г/л, общие липиды - 3,77 г/л, сумма средних молекул - 25,40 о.е., малоновый диальдегид (МДА) - 2,24 ммоль/л, ЦИК - 0 о.е.

Исследование синовиального выпота правого коленного сустава:

Цвет и прозрачность выпота: бледно желтоватый мутный с хлопьями. Вязкость: высокая. Муциновый сгусток средней плотности.

Лейкоциты - 22,5510⁶/мл

Клеточный состав в процентах: лимфоциты - 21, моноциты - 2, сегментоядерные нейтрофилы - 72, рагоциты - 10, синовиальные клетки - 5.

Общий белок - 49,0 г/л, общие липиды - 3,26 г/л, сумма средних молекул - 38,1 о.е., малоновый диальдегид (МДА) - 3,85 ммоль/л, ЦИК - 5 о.е.

В данном примере результаты ультразвуковой качественной оценки синовиального выпота и пролиферации синовия, свидетельствующие об активности РА 2 степени, сочетаются с клиническими проявлениями и подтверждаются результатами лабораторного исследования синовиального выпота.

Пример 3.

Больная К. , 37 лет. История болезни 674/30. Находится на стационарном лечении по поводу ревматоидного артрита, серопозитивного, преимущественно суставная форма. 3 степень активности, 3 стадия, НФС - 1.

На момент осмотра оба коленных сустава значительно увеличены в окружности, болезненны при движении, местная температура над суставами повышена. Видимой деформации суставов нет. Достоверно выявить наличие выпота не удается из-за выраженного подкожно-жирового слоя.

Лабораторные данные. СОЭ - 50 мм/час, Нв - 113 г/л, Э - 3,410¹²/л, Л - 9,310/л, п/я - 9%, с/я - 59%, э - 1%, м - 7%, лимф - 24%.

РФ - отр., белок - 87 г/л, ЦИК - 300 ед., СРБ - ++

Ультразвуковое исследование коленных суставов проводилось 15.02.00. Ультразвуковое исследование коленных суставов выполняется в положении больного лежа на спине. Проводится полипозиционное с боковых поверхностей во фронтальной плоскости и выше и ниже надколенника в сагиттальной плоскости. При положении пациента на животе исследуется задняя поверхность коленного сустава.

Выявлено следующее:

Суставные щели сужены, поверхности костей, образующие суставы, неровные, четкие, краевых костных разрастаний нет. Толщина гиалинового хряща уменьшена и составляет справа - 2,3 мм, слева - 2,7 мм, структура его неоднородная, наружный и внутренний контуры нечеткие. Толщина капсулы сустава с обеих сторон составляет 2,9-3,0 мм. На синовиальной оболочке левого сустава определяются очаговые пролиферативные изменения и бахромчатые разрастания, характерные для диффузных пролиферативных изменений. Справа в сумке надколенника и в медиальном завороте, имеющих округлую форму, определяется большое количество выпота, неоднородного за счет наличия гиперэхогенной крупнодисперсной хлопьевидной взвеси, которая перемещается между камерами сустава, что свидетельствует о низкой вязкости выпота. Слева также определяется наличие неоднородного выпота в виде гиперэхогенной крупнодисперсной хлопьевидной взвеси, но в большем, чем справа, количестве. Сумка имеет также округлую форму. В левой подколенной ямке определяется жидкостное образование 2215 мм с однородным содержимым.

Заключение: Признаки 3 степени активности ревматоидного артрита, признаки изменений гиалинового хряща. Киста Бейкера слева.

Для подтверждения степени активности проводится внутрисуставная пункция.

Исследование синовиального выпота левого коленного сустава:

Цвет и прозрачность выпота: бледно-красновато-грязноватый мутный с хлопьями. Вязкость низкая. Муциновый сгусток: рыхлый.

Лейкоциты 290010⁶/мл.

Клеточный состав в процентах: лимфоциты - 21, моноциты - 2, сегментоядерные нейтрофилы - 76, рагоциты - 25, синовиальные клетки - 1.

Общий белок - 54 г/л, общие липиды - 4,76 г/л, сумма средних молекул - 28,90 о.е., малоновый диальдегид (МДА) - 3,2 ммоль/л, ЦИК - 33 о.е.

В данном примере результаты УЗ качественной оценки синовиального выпота и синовиальной оболочки, соответствующие 3 степени активности РА, также были подтверждены клинико-лабораторными данными.

Данная методика позволяет осуществить качественную и количественную оценку суставной щели, капсулы сустава и ее синовиальной оболочки, гиалинового хряща, эпифизов кости и периартикулярных тканей. Способ позволяет выявить и оценить количество и качественные изменения синовиальной жидкости.

Положительный эффект предлагаемого авторами способа подтвержден результатами его применения у 104 пациентов, среди которых на основании лабораторных и ультразвуковых критериев активность РА 1 степени была установлена в 23 наблюдениях, активность РА 2 степени у 56 больных, а активность РА 3 степени выявлена у 25 пациентов. У всех больных была выполнена внутрисуставная пункция коленных суставов с аспирацией выпота и его лабораторным исследованием. Данные ультразвуковой оценки эхоструктуры выпота и степени пролиферации синовия как критериев определенной активности процесса сопоставлялись с данными лабораторного исследования синовиального выпота, которые подтверждали определяемую при ультразвуковом исследовании степень активности РА.

Таким образом, в сравнении с прототипом предлагаемый авторами способ диагностики позволяет не только выявить наличие воспалительного процесса в суставе, но и установить определенную степень активности РА (от 1 до 3) у отдельно взятого (конкретного) пациента, что обеспечивает назначение целенаправленно адекватной терапии в каждом конкретном случае.

Литература

1. Correlation between clinical and ultrasound assessment of knee in children with mono-articular or pauci-articular juvenile rheumatoid arthritis // Cellerini M., Salti S., Trapani S. et. al.

2. Ultrasound of the knee joint: normal values and changes in rheumatoid arthritis // Mielke G., Brandrup-Lukanow A., Bandilla K. et. al.