способ эндопротезирования тазобедренного сустава при прогрессирующем и хроническом деструктивном туберкулезном артрите тазобедренного сустава

Формула изобретения

1. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при прогрессирующем и хроническом деструктивном туберкулезном артрите тазобедренного сустава, включающий медикаментозную терапию, отличающийся тем, что предварительно проводят комплексное интенсивное лечение методом региональной внутриартериальной инфузии противотуберкулезных, дезинтоксикционных и реологически активных препаратов: изониазид 10%-ный 5,0; рифампицин 0,45; гемодез 400,0; реополиглюкин 400,0; реомакродекс 400,0; актовегин 10%-ный 250,0 в сутки в течение 1,5-2 месяцев, по достижении стабилизации процесса выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава, удаляя основное депо инфекции, в послеоперационном периоде продолжают инфузии вышеуказанными препаратами в тех же дозировках в течение 4-6 недель с последующим продолжением антибактериальной терапии парентеральным и оральным введением изониазида 0,6; рифампицина 0,45 в сутки в течение 4-6 месяцев.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что производят по показаниям костную пластику.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к областям фтизиатрии и ортопедии. Способ может быть применен у больных, страдающих прогрессирующей формой туберкулезного артрита и хроническим деструктивным туберкулезным артритом тазобедренного сустава,

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава, состоящий в общей диагностике состояния больного, медикаментозной терапией выявленных сопутствующих заболеваний, самом эндопротезировании и послеоперационном наблюдении (см. , например, Сиваш К.М. Аллопластика тазобедренного сустава. М., Медицина. - 1967).

Этот способ принят за прототип.

Однако известный способ эндопротезирования при прогрессирующем туберкулезном артрите тазобедренного сустава подвержен послеоперационным осложнениям в виде появления деструктивных изменений с отторжением элементов эндопротеза и последующей инвалидностью больного.

Цель изобретения - полноценное восстановление функции тазобедренного сустава, сокращение сроков реабилитации и уменьшение вероятности послеоперационных осложнений.

Достижение указанной цели осуществляется путем выявления у больного заболевания в виде прогрессирующего туберкулезного артрита или хронического деструктивного туберкулезного артрита и проведения предоперационной и послеоперационной лечебно-профилактической противотуберкулезной терапии.

Сущность изобретения состоит в том, что перед эндопротезированием проводится курс лечения, в основе которого лежит метод внутриартериальной инфузии противотуберкулезных препаратов с учетом этиологической диагностики и определения чувствительности возбудителя и послеоперационной специфической терапии.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

При выявлении прогрессирующего туберкулезного артрита или хронического деструктивного туберкулезного артрита тазобедренного сустава осуществляется этиологическая диагностика процесса путем гистологического, цитологического, бактериологического исследования и методом полимеразной цепной реакции материала пункционной биопсии тазобедренного сустава. Устанавливается возбудитель и его чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам. На основании полученных данных проводится комплексное интенсивное лечение, в основе которого лежит метод внутриартериальной региональной длительной инфузии противотуберкулезных, дезинтоксикационных, реологически активных препаратов (изониазид 10%-ный 5,0; рифампицин 0,45; гемодез 400,0; реополиглюкин 400,0; реомакродекс 400,0; актовегин 10%-ный 250,0 в сутки в течение 1,5-2 месяцев).

По достижении стабилизации процесса выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, при котором удаляются основные депо инфекции. В техническом выполнении эндопротезирования по показаниям используются методы костной пластики.

Исследованием операционного материала осуществляется контроль этиологической диагностики. В послеоперационном периоде внутриартериальные инфузии (изониазид 10%-ный 5,0; рифампицин 0,45; гемодез 400,0; реополиглюкин 400,0; реомакродекс 400,0; актовегин 10%-ный 250,0 в сутки) продолжают в течение еще 4-6 недель с последующим продолжением антибактериальной терапии парентеральным и оральным введением изониазида 0,6; рифампицина 0,45 в сутки в течение 4-6 месяцев.

Преимущества способа

Активную терапию проводят в фазу прогрессирования и распада, что позволяет осуществить более радикальную санацию тканей сустава, чем такая терапия в фазу затихания, так как большинство противотуберкулезных препаратов действуют только на размножающиеся микобактерии. Метод внутриартериальной инфузии позволит не только создать местную концентрацию противотуберкулезных препаратов, недостижимую при обычных способах введения, создать бактерицидные концентрации ряда препаратов в тканях сустава, но и осуществить вымывание из тканей медиаторов воспаления и цитокинов, являющихся основными индукторами разрушения экстрацелюлярного матрикса кости, а следовательно, и остеопороза. Ингибиция активации протеаз является профилактикой расшатывания эндопротеза в послеоперационном периоде.

Все это в сочетании с удалением основных очагов деструкции при эндопротезировании послужит предпосылкой для предотвращения рецидива специфического процесса. Продолжение внутриартериальных инфузий в послеоперационном периоде, помимо сказанного, позволит снизить риск грозных тромбоэмболических осложнений путем местного введения реологически активных препаратов в ходе операции и раннем послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ предназначен для лечения больных прогрессирующим и хроническим деструктивным туберкулезным артритом тазобедренного сустава. Его применение во фтизиоортопедических клиниках позволяет сократить реабилитационный период, предупредить послеоперационные осложнения при восстановлении функции сустава.

Пример практического применения предложенного метода.

Больной Л. , 28 лет, и/б 985, поступил в клинику костной хирургии НИИФП 12.09.94 г. с диагнозом: очаговый туберкулез легких, БК (-), прогрессирующий туберкулезный артрит правого тазобедренного сустава.

Больным себя считает с июля 1993 г., когда стал отмечать кашель, слабость, периодически подъем температуры тела до 37-37,5^o, потливость. В последующем появились боли в правом тазобедренном суставе. При обследовании у терапевта в поликлинике по месту жительства заподозрен туберкулез легких. Диагноз туберкулеза легких подтвержден бактериологическим методом в противотуберкулезном диспансере. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава - признаки прогрессирующего туберкулезного коксита. Этиология последнего подтверждена люминесцентной микроскопией материала, полученного при пункции сустава.

При поступлении: ходит с помощью трости, резко прихрамывая на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе отсутствуют. Атрофия мышц бедра и голени.

На рентгенограмме легких в верхней доле справа единичные плотные очаги, подчеркнута плевра междолевой борозды. Левое легкое прозрачно, корни структурны, реберно-диафрагмальные синусы свободны (фиг.1).

На рентгенограмме тазобедренного сустава: суставная щель не прослеживается. В головке бедра и крыше вертлужной впадины очаги деструктивных изменений. Остеопороз проксимального отдела бедра. Костномозговой канал бедра расширен. Остеопороз седалищных костей (фиг.2).

В течение 3 месяцев больному проводилась внутриартериальная противотуберкулезная терапия (изониазид 10%-ный 5,0, витамин В6 4,0, рифампицин 0,45, актовегин 10%-ный 250,0, реомакродекс 10%-ный 500,0 мм/час.

По рентгенограмме в переднезадней проекции произведен подбор размера бедренного компонента эндопротеза - средняя ножка, длинная шейка, чашки-имплантата - 49 мм. Накануне операции произведена обработка конечности дезинфицирующими растворами, на тазобедренный сустав наложена стерильная повязка.

19.12.94 г. произведена операция - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Poldi-Beznoska. Наружным разрезом через большой вертел длиной 20 см послойно рассечены мягкие ткани. Гемостаз. Средняя и малая ягодичная мышца отведены элеватором. Рубцово-измененная ткань иссечена. Гемостаз. Широким долотом произведена остеотомия шейки бедра в межвертельной области под углом 45^o. Отсеченная головка и шейка бедра с помощью ложек Корнева удалены из вертлужной впадины. Гемостаз. Фрезой диаметром 49 мм обработана вертлужная впадина до кровоточащей поверхности. Гемостаз тампонами с перекисью водорода. На костном цементе укреплена чашка-имплантант в вертлужной впадине под углом 45^o к горизонтальной поверхности и 5-7^o - в антеверсии.

Квадратным пробойником вскрыт костномозговой канал бедра. Малым и средним рашпилем обработан костномозговой канал, в котором на костном цементе закреплен бедренный компонент протеза. Головка протеза вправлена в чашку вертлужной впадины. Движение в суставе в полном объеме. К месту эндопротеза подведено 2 дренажа. Послойное зашивание раны кетгутом. Капроновые швы на кожу. Спиртовая наклейка. Дренажи подключены к вакуум-системе. Конечность фиксирована деротационным сапожком на 7 дней.

Послеоперационный период проведен на фоне ортопедического режима и противотуберкулезной терапии тремя препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в обычных дозировках и пефлоцина 400 мг на 250,0 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно 2 раза в день в течение 10 суток. Рана зажила первичным натяжением. На контрольной рентгенограмме через 1 месяц после операции элементы эндопротеза стоят правильно (фиг. 3).

Активизация больного начата с 10 дня после операции. Хождение на костылях в течение 2 месяца, не опираясь на оперированную конечность. По мере проведения ЛФК, массажа, адаптации к передвижению, через 2 месяца больной ходил с помощью трости. Еще через 2 месяца больной оставил трость и ходил без помощи опоры.

Контрольный осмотр через 4 года после операции. На рентгенограмме - элементы протеза стоят правильно. Резорбции костной ткани вокруг них нет (фиг. 3). Ходит без помощи опоры, слегка прихрамывая на оперированную конечность. Работает на административной должности. Прогулки в течение 1,5-2 часов не вызывают усталости и болевых ощущений (фиг.4).