способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка (бдс)

Формула изобретения

Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечении сфинктера БДС папиллотомом одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии, отличающийся тем, что в качестве папиллотома используют игольчатый папиллотом, который вводят через рабочий канал эндоскопа, а перед рассечением сфинктера БДС антеградно через пузырный проток в просвет двенадцатиперстной кишки вводят фторопластовый зонд, причем рассечение сфинктера БДС проводят на зонде.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчевыводящих путей, и предназначено для восстановления адекватного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при препятствиях в терминальном отделе холедоха и холедохолитиазе.

Известен способ, обеспечивающий быструю разгрузку желчных путей при обнаружении стриктур терминального отдела холедоха и камней в общем желчном протоке во время холецистэктомии. Это способ супродуоденальной холедоходуоденстомии. В практике чаще применяется метод Юраша, при котором соустье накладывают между продольно рассеченным холедохом и 12 п.к., рассеченной поперечно (Э.И. Гальперин, Ю.Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 105-110).

Недостатком этого метода является то, что структура терминального отдела холедоха не устраняется и образуется слепой мешок, образованный терминальным отделом холедоха.

Известен способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, при котором вскрывают 12 п. к. на уровне расположения большого дуоденального сосочка (БДС), затем проводят рассечение сфинктера БДС с формированием устья (Э.И. Гальперин, Ю. Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 116-131).

Недостатком этого метода является необходимость вскрытия полого органа (12 п.к.), что может привести к инфицированию послеоперационной раны.

Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии во время лапароскопической холецистэктомии, при котором проводят дуоденоскопию и струнным папиллотомом типа Демлинга проводят рассечение сфинктера БДС (заявка на изобретение 98118069/14. Способ комбинированного эндоскопического лечения осложненных форм желчекаменной болезни, МПК А 61 М 31/00, БИ 20 от 20.07.2000, с. 43).

К недостаткам этого метода относится трудность канюляции БДС при стриктурах, необходимость рентгеноскопического контроля и опасность добавления возможных осложнений, связанных с канюляционным способом папиллосфинктеротомии (панкреатит).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии для лечения холедохолитиаза и стеноза БДС при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечения БДС путем антеградного введения папиллотома типа Демлинга через пузырный проток с избытком в 12 п.к. с последующей установкой в рабочем положении при обратной тракции под контролем дуоденоскопа для осуществления папиллотомии (заявка на изобретение 97101256/14. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза БДС. БИ 5 от 20.02.99, с. 19).

Недостатком этого способа является то, что термическое воздействие осуществляется "изнутри", что может привести к чрезмерному ожогу близлежащих анатомических структур и как следствие к панкреатиту или перфорации стенки 12 п.к.

Задачей предлагаемого изобретения является разгрузка холедоха и обеспечение адекватного оттока желчи в 12 п.к. путем устранения термического воздействия на заднюю стенку ампулы БДС и устья панкреатического протока.

Для получения такого технического результата в предлагаемом способе лечения холедохолитиаза и стеноза БДС при лапароскопической холецистэктомии проводят дуоденоскопию и рассечение БДС папиллотомом одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии, в качестве папиллотома используют игольчатый папиллотом KLD-10Q, который вводят через рабочий канал дуоденоскопа, а перед рассечением сфинктера БДС антеградно через пузырный проток с избытком вводят в 12 п.к. фторопластовый зонд, причем рассечение сфинктера БДС проводят атипично на зонде.

Отличительными признаками предлагаемого способа являются использование игольчатого папиллотома, введенного через рабочий канал эндоскопа, и рассечение сфинктера БДС атипично на фторопластовом зонде, предварительно проведенном антеградно через пузырный проток. Это позволяет создать условия для хорошего оттока желчи в 12 п.к. и удаления камней из желчного протока. Кроме того, при предлагаемом способе устраняется опасность ошибочного рассечения устья панкреатического протока, что является профилактикой панкреатита.

На фиг. 1 приведена схема предлагаемого способа папиллосфинктеротомии, где 1 - большой дуоденальный сосочек (БДС); 2 - интрадуоденальная часть холедоха; 3 - просвет 12 п.к.; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - панкреатический проток; 7 - фторопластовый зонд; 8 - игольчатый папиллотом; 9 - дуоденоскоп с боковой оптикой.

На фиг.2, 3, 4, 5 приведены последовательные этапы рассечения БДС.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. При обнаружении во время лапароскопической или открытой холецистэктомии стеноза терминального отдела холедоха 5 или холедохолитиаза с нарушением оттока желчи в 12 п.к. 3 одномоментно проводят дуоденоскопию и рассечение сфинктера 2 БДС 1 для восстановления адекватного оттока желчи (фиг.1). Предварительно перед рассечением БДС через пузырный проток 4 антеградно в 12 п.к. 3 с избытком проводят фторопластовый зонд 7 (фиг.2). Папиллосфинктеротомию осуществляют игольчатым папиллотомом 8, проведенным через рабочий канал дуоденоскопа 9 атипично на 11 ч на зонде 7 (фиг.3, 4, 5). Зонд 7 служит для фиксации БДС 1, индикации направления разреза и предохранения задней стенки ампулы БДС и устья панкреатического протока 6 от чрезмерного термического воздействия. Проводя зонды различного диаметра, можно контролировать размер сформировавшегося устья после рассечения. При ущемлении камня в БДС зонд позволяет осуществить выбухание БДС в просвет 12 п.к., что облегчает рассечение на камне. При невозможности проведения зонда через устье БДС разрез можно произвести по выбухающему контуру с последующим проведением зонда в просвет 12 п.к. Способ можно осуществить и при парафатеральных и фатеральных дивертикулах, так как дает возможность выбухания БДС из устья дивертикула и рассечение по выбухающему контуру.

Преимуществами данного способа являются:

- термическое воздействие идет не изнутри протока, а с внешней стороны по отношению холедоха, что исключает обширный термический ожог внутренних структур.

- фторопластовый зонд служит для фиксации БДС и индикации направления рассечения, что облегчает проведение процедуры, предохраняет термическое повреждение задней стенки ампулы БДС и устья главного панкреатического протока.

Преимуществами этого способа также являются восстановление адекватного желчеоттока во время лапароскопической холецистэктомии, что исключает разделение лечения на две отдельные процедуры, уменьшая тем самым продолжительность нахождения больного в стационаре; исключение перехода лапароскопической холецистэктомии к открытому способу для проведения холедохотомии с целью извлечения конкрементов из холедоха или проведения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии; исключение проведения канюляционного способа ЭПСТ, в ходе которого существует опасность ошибочного повреждения устья главного панкреатического протока.

Примеры.

1) Больной К. 66 лет, оперирован по поводу желчекаменной болезни, холедохолитиаза, стриктуры БДС II ст. Проведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде. Во время ЛХЭ при проведении интраоперационной холангиографии обнаружена структура терминального отдела холедоха и мелкий конкремент в ампуле БДС. Произведена ЭПСТ по предлагаемому способу. Наблюдалось отхождение конкремента. Разрез проведен по зонду на 11 ч длиной до 1 см. Гемостаз. Завершение ЛХЭ обычным способом. Послеоперационный период прошел без особенностей. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

2) Больная X. 56 л. оперирирована по поводу желчекаменной болезни и стриктуры БДС II ст. Проведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде. Во время ЛХЭ при проведении интраоперационной холангиографии обнаружена структура терминального отдела холедоха. Произведена ЭПСТ по предлагаемому способу. Величина разреза 1 см. Завершение ЛХЭ обычным способом. Послеоперационный период прошел без особенностей.

Предлагаемым способом прооперировано 16 человек. Осложнений, связанных с ЭПСТ, не наблюдалось. При фибропапиллоскопии в послеоперационном периоде наблюдалось обычное заживление разреза и сформировалось устье, обеспечивающее адекватный отток желчи. Сроки пребывания в стационаре не отличались от тех, кому проводилась лапароскопическая холецистэктомия без ЭПСТ.

Таким образом, предлагаемый способ является безопасным, обеспечивает хорошую декомпрессию желчных путей, восстанавливает адекватный отток желчи в 12 п.к. и обеспечивает функцию длительное время.