способ лечения варикозной болезни нижних конечностей

Формула изобретения

Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей, отличающийся тем, что баллонный многоканальный катетер вводят антеградно через большую подкожную вену за сафено-феморальное соустье в бедренную вену, раздувают баллон, катетер подтягивают в ретроградном направлении, причем баллон устанавливают таким образом, чтобы он окклюзировал сафено-феморальное соустье, а отверстие катетера для инъекции склерозанта находилось у места впадения приустьевых притоков большой подкожной вены, после чего вводят склерозант при одновременном пальцевом прижатии большой подкожной вены ниже сафено-феморального соустья, после чего катетер удаляют с одновременным введением склерозанта.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.

Одним из методов оперативного лечения варикозной болезни, помимо традиционной комбинированной флебэктомии и эндохирургии, является склерохирургия. В основе каждого из них лежит устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен. (Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, Хроническая венозная недостаточность. М., 1999 г.). Недостатками традиционного хирургического лечения являются образование послеоперационных рубцов, травматичность операции в связи с необходимостью удалять на зонде по Бебкокку ствол большой подкожной или малой подкожной вен, образование подкожных гематом, риск проведения перидуральной анестезии или общего наркоза, увеличение времени нетрудоспособности больного.

Склерозирование стволового (магистрального) расширения подкожных вен может быть альтернативой операции Бебкокка.

Наиболее близким к заявленному решению является способ лечения начальной стадии варикозной болезни нижних конечностей, предложенный академиком РАМН и РАН Савельевым B.C., профессором Кириенко А.И., Богачевым В.Ю. (заявка 96-115790, дата публикации заявки 27 февраля 1999 г., основной индекс МПК А 61 М 25/092).

Данный способ взят в качестве прототипа. Он включает в себя пересечение и перевязку большой подкожной вены в ее начальном отделе, антеградное введение гибкого катетера с перфорациями до остиального клапана и заполнение вены флебосклерозирующим раствором при одновременной мануальной компрессии живота, контроль положения катетера с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Недостатком этого способа является возможность попадания склерозирующего раствора в глубокую венозную систему, что несет в себе риск развития илеофеморального флеботромбоза.

Цель изобретения - минимально инвазивное устранение вертикального рефлюкса по большой и малой подкожной вене путем склерозирования их просвета на всем протяжении и приустьевых притоков без кроссэктомии, путем временной окклюзии сафено-феморального и сафено-поплитеального соустьев раздутым баллоном катетера.

Предлагаемый способ проиллюстрирован на фиг.1, где 1 - баллон катетера, 2 - сафено-феморальное соустье, 3 - приустьевые притоки большой подкожной вены, 4 - поверхностные бедренные вена (медиально) и артерия (латерально), 5 - большая подкожная вена, 6 - катетер, 7 - склерозант в просвете вены (изображен штрихом); фиг.2., где 1 - сафено-феморальное соустье, 2 - баллон катетера, 3 - поверхностная бедренная вена, 4 - поверхностная бедренная артерия, 5 - разрез кожи у медиальной лодыжки, 6 - катетер.

Предлагаемый способ катетерной баллонной склерооблитерации состоит в следующем. Перед операцией больному под контролем ультразвукового ангиосканирования и доплерографии маркируют на коже сафено-феморальное (фиг.1, поз. 2; фиг.2, поз.1) и сафено-поплитеальное соустья, проекции стволов подкожных вен, их притоков и несостоятельных перфорантных вен. Для введения склерозирующего раствора в вену используется двухканальный баллонный катетер, один канал которого служит для раздувания баллона, а другой, оканчивающийся отверстием на 1 см дистальнее баллона, для введения склерозанта в просвет вены Для определения расстояния, на которое катетер нужно вводить в ствол вены, последний прикладывается к нижней конечности по проекции ствола большой подкожной вены от маркированного сафено-феморального соустья до медиальной лодыжки. Этому помогает нанесенная на катетер с 10 см интервалом разметка. Перед операцией вокруг талии больного делается несколько туров эластичного бинта для создания компрессии сафено-феморального соустья (фиг.1, поз.2) после введения склерозирующего вещества. После обработки операционного поля в проекции ствола большой подкожной вены укладывается и фиксируется бинтом стерильный марлевый валик для дальнейшей компрессии просвета вены. Под местной инфильтрационной анестезией кпереди от медиальной лодыжки разрезом кожи (фиг. 2, поз. 3) выделяется начальный отдел большой подкожной вены, пересекаются и перевязываются притоки "гусиной лапки", в проксимальный конец вены антеградно вводится катетер до сафено-феморального соустья на заранее определенное расстояние. Если имеются недостаточные перфорантные вены, то с целью ликвидации горизонтального рефлюкса из отдельных мини-разрезов под местной анестезией производится их надфасциальная перевязка, эти раны тотчас зашивают. Затем кончик катетера продвигают в поверхностную бедренную вену (фиг. 1, поз.4), раздувают баллон введением физиологического раствора, катетер осторожно подтягивают обратно в ретроградном направлении до появления чувства препятствия - в этот момент баллон окклюзирует сафено-феморальное соустье и препятствует попаданию склерозанта в поверхностную бедренную вену (фиг.1, поз.1 и поз.2; фиг.2, поз.1 и поз.2), а дистальное отверстие инъекционного канала располагается непосредственно у впадения в большую подкожную вену (фиг.1, поз.3) ее приустьевых притоков (фиг.1, поз.3). Путем пальцевого прижатия проекции большой подкожной вены на 5 см ниже сафено-феморального соустья и одновременным введением 1-2 мл склерозанта (фиг.1, поз.7) в просвет вены, последний попадает в приустьевые притоки и непосредственно воздействует на их эндотелий. В проекции сафено-феморального соустья накладывается латексная подушечка, которая сразу фиксируется описанным выше эластичным бинтом вокруг верхней трети бедра. Нижняя конечность поднимается 2 на 45 градусов, что приводит к освобождению поверхностной венозной системы от крови. Баллон катетера сдувается, производится обратная тракция катетера с одновременным введением флебосклерозирующего препарата, которое осуществляет оперирующий хирург. По мере удаления катетера производится эластичное бинтование нижней конечности сверху вниз, при этом адекватная компрессия ствола большой подкожной вены обеспечивается описанными выше марлевыми валиками и латексными подушечками. После полного его извлечения ушивают разрез у медиальной лодыжки, заканчивают эластичное бинтование и надевают на оперированную ногу компрессионный чулок с застежкой на талии II класса компрессии.

По такому же принципу производится катетерная баллонная склерооблитерация ствола малой подкожной вены. При этом разрезом кожи у латеральной лодыжки выделяется начальный отдел малой подкожной вены, пересекается, перевязывается дистальный конец, в проксимальный конец вены вводят антеградно баллонный катетер, проводят его за сафено-поплитеальное соустье, раздувают баллон, подтягивают катетер в ретроградном направлении до появления чувства препятствия - в этот момент баллон окклюзирует сафено-поплитеальное соустье и препятствует попаданию склерозанта в подколенную вену. Далее, по описанной выше методике производится склерозирование малой подкожной вены.

Немедленно после операции больной встает с операционного стола и ходит медленным шагом 40-60 минут. Это является профилактикой тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Пример. Больная М. (И/Б 12/0691), 46 лет, поступила в отделение хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г.Махачкалы с жалобами на наличие варикозно расширенных подкожных вен правой нижней конечности, чувство тяжести в голени под вечер. Больной себя считает около 20 лет, заболевание связывает с беременностью. Явлений тромбофлебита, со слов больной, в анамнезе нет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормостеник. В легких везикулярное дыхание по всем полям, частота дыхательных движений - 12 в минуту. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. Физиологические оправления в норме.

Локальный статус: правая нижняя конечность бледно-розовая, теплая, не отечная. Трофических изменений кожи нет. Имеется варикозное расширение подкожных вен на передне-латеральной поверхности голени и медиальной поверхности нижней трети бедра. Пульс на артериях ясный на всем протяжении. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Левая нижняя конечность бледно-розовая, теплая, не отечная. Трофических изменений кожи нет. Подкожный венозный рисунок не изменен. Пульс на артериях ясный. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме.

В анализах крови и мочи патологических изменений нет, коагулограмма - фибриноген А 4,0 г/л, АПТВ 40 сек, ПТИ 100%, Ht 37%/

Ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием и цветным картированием кровотока сосудов правой нижней конечности: устья большой и малой подкожной вен расширены, проходимы, полностью прокрашиваются при цветном дуплексном картировании, кровоток в полном объеме, монофазный. Глубокие вены не расширены, проходимы на всем протяжении, стенки эластичны, при компрессии датчиком просвет спадается. В режиме цветного дуплексного картирования просвет полностью прокрашивается, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы выявлены доплерографические признаки ретроградного кровотока в большой и малой подкожных венах, клапаны глубоких вен состоятельны, диаметр большой подкожной вены на бедре 8 мм, по внутренней поверхности средней трети голени визуализируется перфорантная вена.

Выставлен клинический диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности в стадии субкомпенсации. Хроническая венозная недостаточность правой нижней конечности I степени. 11.12.01 в плановом порядке выполнена операция - катетерная баллонная склерооблитерация ствола большой подкожной вены, надфасциальная перевязка перфорантной вены средней трети голени справа. В качестве склерозанта использовался 1% этоксисклерол (Kreussler Pharma). Больная после операции ходила медленным шагом около 60 минут по отделению. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, на третий день после операции произведена перевязка и начат курс инъекционной склеротералии притоков большой и малой подкожной вены на бедре и голени 1% этоксисклеролом. В течение всего послеоперационного периода осуществлялась эластическая компрессия правой ноги эластичным бинтом с латексными подушечками.

При контрольном осмотре на 7-й день после операции ствол большой подкожной вены на правой ноге не виден, пальпируется в виде безболезненного тяжа шириной 4-5 мм, конгломерат варикозных притоков по передне-латеральной поверхности голени определяется в виде плотного безболезненного тяжа шириной 3-4 мм. При контрольном осмотре от 18.12.01 большой подкожной вены справа на бедре ствол визуализируется в виде тяжа, кровоток в ней не регистрируется от сафено-феморального соустья, кровоток по общей, поверхностной и глубоким бедренным венам фазный, скоростные показатели в норме. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1 и 3 месяца данных за рецидив варикозного расширения нет.

Катетерная баллонная склерооблитерация выполнена 17 больньм, у всех больных получены хорошие результаты.

В отличие от других методик катетерной склеротерапии, предложенный нами метод является менее травматичными, более безопасным способом лечения варикозной болезни.