способ интраоперационной диагностики функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска

Формула изобретения

Способ интраоперационной диагностики функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска, включающий тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на нескольких этапах операции, отличающийся тем, что регистрируют исходное значение температуры в автономной области иннервации компримированного корешка и ее динамику после вводного наркоза и после первого сдвигания корешка и сака, и в случае повышения температуры в ответ на вводный наркоз с последующим ее нарастанием после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска констатируют отсутствие органических изменений в корешке, в случае повышения температуры в ответ на вводный наркоз с последующим ее уменьшением после первого сдвигания корешка и сака отмечают наличие негрубых изменений в корешке, а в случае снижения температуры в автономной зоне в ответ на вводный наркоз и последующего ее снижения после первого сдвигания определяют грубые органические изменения в компримированном корешке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способам оценки нарушений нервной проводимости спинномозговых корешков, компримированных грыжей межпозвонкового диска.

Степень органических нарушений в страдающем корешке в ходе операции оценивается по операционным находкам по его внешнему виду (утолщен, гиперемирован или бледный, истонченный, наличие сопровождающих гипертрофированных вен, рубцовых наслоений и т.д.), но это возможно только при широком операционном доступе (ламинэктомия). Внедрение в нейрохирургию микрохирургической техники обусловило переход к щадящим видам ламинэктомии (геми-, интерламинэктомия), что ведет к сужению поля обзора и не позволяет визуально оценить состояние страдающего корешка в полном объеме. В то же время клиническая оценка субъективна и не позволяет четко разграничить функциональные и органические нарушения в страдающем корешке.

Известны способы интраоперационной диагностики функционального состояния спинного мозга и корешков конского хвоста, например способ соматосенсорных вызванных потенциалов (Epstein N.E. Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral lumbar disc hemiations: indications and results// J. Neurosurg. - 1995. -V.83, N.4. - P.648-656) и электронейромиография (Nuwer M. R. Electrophysiologic evaluation and monitoring of spinal cord and root function. Neurosurg-Clin-N-Am. 1990 Jul; 1(3):533-49).

Однако эти способы инвазивны и очень трудоемки. В частности, для проведения исследований методом соматосенсорных вызванных потенциалов требуются большие временные затраты (на один комплекс электростимуляционного воздействия необходимо не менее 20-25 мин). Кроме того, наркоз резко снижает информативность электрофизиологических методик, и они нашли применение в основном при необходимости тестирования проводящих структур спинного мозга при его травмах и опухолях. При грыжах межпозвонковых дисков применение этих инвазивных, замедляющих ход операции методов оказывается неоправданным.

В качестве прототипа нами выбран способ интраоперационного тепловизионного мониторинга с диагностикой уровня (уровней) компрессии корешка (корешков) конского хвоста грыжей (грыжами) межпозвонкового диска (дисков), описанный в статье G. Dunaye, S. Schiffer "Intraoperative thermography" (J. "Thermology", 1989, N2, p.87), заключающийся в проведении тепловизионного обследования подошвенных поверхностей стоп в ходе оперативного вмешательства и констатации наличия одного или нескольких уровней дискорадикулярного конфликта в случае выявления термоасимметрии в виде снижения температуры в автономной зоне (зонах) иннервации конкретного корешка (корешков). После удаления грыжи диска на конкретном уровне проводят повторное тепловизионное обследование и при исчезновении термоасимметрии делают заключение об адекватности оперативного вмешательства и полноте декомпрессии данного корешка.

Известный способ позволяет по реакции корешка определить, в состоянии компрессии или декомпрессии находятся корешки при многоуровневых ламинэктомиях или чрескожных дискэктомиях. В случае исчезновения термоасимметрии констатируют полноту декомпрессии поясничного спинномозгового корешка на данном уровне, а в случае наличия ее и на другом уровне - выполнение оперативного вмешательства на следующем уровне.

Однако известный способ позволяет выявить только наличие нарушений нервной проводимости корешка (корешков) и констатировать адекватность декомпрессии за счет исчезновения термоасимметрии в автономных зонах иннервации компримированного и некомпримированного корешков.

Способ не оценивает степень нарушения нервной проводимости и не позволяет провести дифференциальную диагностику между причинами этих нарушений, которые могут иметь характер как функциональных (т.е. обратимых после устранения компрессии), так и органических (т.е. обусловленных изменениями, наступившими в самом корешке, и сохраняющихся после удаления грыжи диска).

Задачей предлагаемого изобретения является определение степени сохранности пораженного корешка.

Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп на нескольких этапах операции, проводят регистрацию динамики температуры в автономных зонах иннервации компримированных корешков: исходной тепловой картины, после вводного наркоза, после первого сдвигания корешка и сака, и в случае повышения температуры в автономной зоне иннервации сдавленного корешка в ответ на вводный наркоз с последующим ее нарастанием после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска констатируют отсутствие органических изменений в корешке, в случае повышения температуры в ответ на вводный наркоз с последующим ее уменьшением в ответ на первое сдвигание корешка и сака отмечают наличие негрубых органических изменений в корешке, а в случае незначительного повышения или снижения температуры в автономной зоне в ответ на вводный наркоз и дальнейшего ее снижения либо качественной инверсии тепловой картины после первого сдвигания делают заключение о грубых органических изменениях в компримированном корешке.

Способ осуществляют следующим образом. На операционном столе проводят тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на нескольких этапах операции. Первое обследование выполняют до вводного наркоза и регистрируют исходную тепловую картину в автономных зонах иннервации компримированного корешка. Затем оценивают ее динамику в ответ на вводный наркоз, а также после первого сдвигания компримированного корешка и сака.

Цифровые значения температуры оценивают по ходу операции с помощью встроенного в тепловизионную камеру Agema - 470 микропроцессора.

Повышение температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка в ответ на вводный наркоз (перед кожным разрезом) с последующим ее нарастанием после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска свидетельствует о функциональных нарушениях нервной проводимости и отсутствии органических изменений в корешке. Повышение температуры в ответ на вводный наркоз с последующим уменьшением ее после первого сдвигания свидетельствует о наличии негрубых органических изменений в корешке. Повышение или снижение температуры в автономной зоне в ответ на вводный наркоз и качественная инверсия тепловой картины после первого сдвигания корешка и сака свидетельствует о грубых органических изменениях в компримированном корешке.

Клинические примеры:

1. Иллюстрация варианта тепловизионной диагностики отсутствия органических изменений в компримированном корешке.

Больной Ш., 38 лет, история болезни N 431, клинический диагноз: боковая секвестрированная грыжа диска на уровне L5-S1 справа.

При поступлении жалобы на умеренные боли в правой ноге по задней поверхности правого бедра, голени, наиболее интенсивные по задней поверхности голени и в области пятки.

Неврологический статус: Умеренная блокада позвоночника. Сколиоза нет. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка S1 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила тыльного сгибания правой стопы. Симптом Лассега справа 45^o, слева 70^o. Умеренная гипестезия по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа.

Контрастная КТ с омнипаком: выявлена больших размеров боковая грыжа диска L5-S1 справа.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации S1 до вводного наркоза составила 25,5^oС; в ответ на вводный наркоз температура увеличилась до 33,2^oС, прирост составил 7,7^oС. После первого сдвигания корешка с грыжи диска температура в этой зоне составила 33,8^oС, ее дополнительный прирост составил 0,6^oС. По данным тепловизионного исследования сделано заключение об отсутствии органических нарушений в компримированном корешке.

Операция: интерламинэктомия L5-S1 справа. Под S1 корешком обнаружена боковая грыжа диска в стадии секвестрации. Корешок распластан на грыже, но внешне не изменен. После однократного сдвигания корешка с грыжи диска в медиальную сторону она удалена единым конгломератом. Корешок и дуральный сак заняли обычное положение. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

2. Иллюстрация варианта тепловизионной диагностики наличия негрубых органических изменений в компримированном корешке. Больной М., 40 лет, история болезни N 4721, клинический диагноз: срединно-боковая грыжа диска L4-5 справа.

При поступлении жалобы на сильные боли в правой ноге диффузного характера (болит вся нога).

Неврологический статус: Выраженная блокада позвоночника. Умеренный сколиоз влево. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго ходить и сидеть, требуется частый отдых и перемена положения. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахилловы снижены, грубее справа. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила в I п. правой стопы. Симптом Лассега справа 30^o, слева 70^o. Гипестезия по боковой и задней поверхности голени и стопы справа, грубее в области наружной лодыжки и переднего свода стопы.

Контрастная КТ с омнипаком - срединно-боковая правосторонняя грыжа диска L4-5.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации L5 (1 палец) до вводного наркоза составила 32,2^oС. В ответ на вводный наркоз температура повысилась до 34,9^oС, прирост составил 2,7^oС. После первого сдвигания корешка с грыжи диска температура снизилась до 34,3^oС, то есть на 0,6^oС по сравнению с вводным наркозом. По данным тепловизионного исследования сделано заключение о наличии умеренных органических изменений в компримированном корешке.

Операция: гемиламинэктомия L4-5 справа. Обнаружена срединно-боковая грыжа диска, сдавливающая L5 корешок и сак. Корешок L5 компримирован в проксимальных его отделах, сильно поддавлен к саку, несколько истончен. После сдвигания корешка и сака в медиальную сторону грыжа диска удалена кускованием. Корешок и дуральный сак заняли обычное положение. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Предлагаемый способ, выявляя конкретные изменения температуры в области автономной иннервации компримированного корешка, позволяет дифференцировать преобладание компрессионных или ишемических нарушений нервной проводимости в страдающем корешке.