способ лечения вторичной пленчатой катаракты

Формула изобретения

Способ лечения вторичной пленчатой катаракты, включающий проведение местной анестезии, фиксацию глазного яблока, выполнение парацентеза, разрез пленки с последующим ее иссечением и фиксацией лоскута иссеченной пленки, отличающийся тем, что фиксацию глазного яблока осуществляют непосредственно у места вкола цистотома, парацентез выполняют параллельно плоскости радужной оболочки, разрез пленки проводят по горизонтальной хорде по ближнему к парацентезу краю хрусталика, далее пленку иссекают в три этапа, для чего через первоначальный разрез плашмя проводят цистотом к дальнему от парацентеза краю хрусталика, разворачивают острием к задней поверхности хрусталика и выполняют второй разрез по направлению к парацентезу, затем снова плашмя проводят цистотом до противоположного края хрусталика и, развернув острием к задней поверхности хрусталика, выполняют третий разрез, после чего цистотом вновь плашмя проводят к вершине образовавшегося лоскута пленки, разворачивают к задней поверхности хрусталика и накалывают его вершину на острие цистотома, далее движением к парацентезу выводят весь лоскут через первоначальный разрез, после чего оставшийся фрагмент пленки ущемляют между капсульным мешком и задней поверхностью радужной оболочки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, офтальмологии и касается способов лечения вторичной пленчатой катаракты.

Известны способы лечения вторичных пленчатых катаракт, заключающиеся в проведении дисцизии вторичной катаракты /1-7/, полном удалении вторичной катаракты /5, 6, 8/, в разрушении вторичной катаракты посредством лазерного воздействия /12-18/. Шоттер Л.Х. и Francois J. проводили операцию двумя дисцизионными ножами через 2 роговичных или лимбальных прокола с целью иссечения пленки. Большинство хирургов предпочитают иссекать пленчатую катаракту в направлении, перпендикулярном ее натяжению /4-7/.

При использовании способов частичного или полного удаления пленчатой катаракты: в случае частичного удаления пленчатой катаракты из пленки иссекают лоскут различной формы и размера, а в случае проведения полного иссечения иссекают ее целиком после разделения фиброзных сращений /5, 6, 8/. Некоторые авторы стараются удалять вторичную катаракту через двухмиллиметровый разрез, используя специальные инструменты /9, 10/ и хирургическую технику /11, 5, 6, 8/.

Другие для получения оптического отверстия предпочитают использовать энергию лазерного излучения /12-18/.

До настоящего времени нет единого мнения о том, какому способу следует отдать предпочтение. Однако большинство авторов, учитывая вероятность рецидива после дисцизии пленчатой катаракты, являются сторонниками частичного или полного удаления пленки, несмотря на большую травматичность и сложность этой процедуры /5, 6, 7, 1, 19/.

Основными недостатками перечисленных способов являются следующие:

1. Дисцизия (рассечение) пленчатой катаракты часто дает рецидив заболевания из-за слипания краев рассеченного отверстия.

2. Полное удаление пленчатой катаракты - достаточно травматичная процедура, при которой требуется достаточно большой разрез фиброзной капсулы глаза для операционного доступа, который требует обязательного наложения швов и способствует вероятности возникновения индуцированного астигматизма. Кроме того, попытка полного иссечения пленчатой катаракты цистотомом или ножницами зачастую приводит к разрыву передней гиалоидной пластинки стекловидного тела и выпадению стекловидного тела, что может спровоцировать отек макулярной области и отслойку сетчатки. Эти осложнения существенно ухудшают состояние оперированного глаза и ведут к необратимым последствиям.

3. Лазерные способы лечения пленчатой катаракты могут привести к тяжелым лучевым поражениям увеального тракта и вялотекущему асептическому воспалению глаза. Трудно исключить случайные лазерные ожоги сетчатки макулярной области, что может вызвать необратимую потерю зрения. Кроме того, вышеуказанные способы имеют ограниченную область применения в силу того, что не все виды пленчатой катаракты можно разрушить лазерной энергией. Полупрозрачные пленки практически невосприимчивы к лазерному лучу.

Наиболее близким к предлагаемому предмету изобретения является: способ лечения вторичной пленчатой катаракты, предложенный Федоровым С.Н. /6/, согласно которому операцию проводят под местной анестезией путем инстилляции 1% раствора дикаина. Глазное яблоко удерживают фиксационным пинцетом у лимба в сегменте, противоположном месту входа дисцизионного ножа. Дисцизионный нож типа ножа Вилера вводят под небольшим углом в переднюю камеру через бессосудистую часть лимба. Этот же дисцизионный нож или нож Сато плашмя проводят между корпусом линзы и радужкой до противоположного края зрачка и там, развернув лезвие книзу, надсекают пленку. Затем, поворачивая рукоятку ножа в обе стороны, освобождают лезвием ножа весь зрачковый край от пленки и плавно удаляют нож из камеры. Тонкий крючок, введенный через то же отверстие в лимбе, подводят аналогичным путем под корпус линзы и, подхватывая им пленку, выводят ее в рану и отсекают ножницами. Если пленка ригидная и тракции при выполнении манипуляции неминуемы, то ее ущемляют между корпусом линзы и радужкой.

Однако эта методика обладает следующими недостатками:

1. Фиксация пинцетом глазного яблока в месте, противоположном парацентезу, недостаточно надежна и не позволяет избежать непроизвольных движений глазного яблока при выполнении хирургической манипуляции, что может привести к осложнениям: повреждению радужной оболочки и кровотечению.

2. При выполнении разреза роговой оболочки под небольшим углом к плоскости радужной оболочки не исключается возможность повреждения радужной оболочки. Уменьшается площадь контакта раневых поверхностей, что может потребовать наложения шва с целью устранения фильтрации операционной раны.

3. Необходимость применения второго инструмента (тонкого крючка) для выполнения манипуляций по выведению иссеченного лоскута пленки в переднюю камеру увеличивает травматичность операционной процедуры, так как может привести к опорожнению передней камеры при извлечении и введении очередного инструмента.

4. Проведение всей процедуры иссечения пленки цистотомом или ножом Сато производится лезвием, направленным книзу, что увеличивает риск повреждения передней гиалоидной мембраны стекловидного тела и может закончиться его выпадением в рану, и в дальнейшем может привести к возникновению осложнений, связанных с этим - отеку сетчатки в заднем полюсе или отслойке сетчатки.

Предлагаемый способ ущемления ригидного иссеченного лоскута при угрозе тракций недостаточно надежен, в результате чего есть вероятность выскальзывания лоскута иссеченной пленки в оптическую зону и снижения функционального результата операции.

Новый технический результат - снижение числа осложнений и рецидивов достигают новым способом лечения вторичной пленчатой катаракты, включающим проведение местной анестезии, фиксацию глазного яблока, выполнение парацентеза, разрез пленки с последующим ее иссечением и фиксацией лоскута иссеченной пленки, причем фиксацию глазного яблока осуществляют непосредственно у места вкола цистотома, парацентез выполняют параллельно плоскости радужной оболочки, разрез пленки проводят по горизонтальной хорде по ближнему к парацентезу краю хрусталика, далее пленку иссекают в три этапа, для чего через первоначальный разрез плашмя проводят цистотом к дальнему от парацентеза краю хрусталика, разворачивают острием к задней поверхности хрусталика и выполняют второй разрез по направлению к парацентезу, затем снова плашмя проводят цистотом до противоположного края хрусталика и, развернув острием к задней поверхности хрусталика, выполняют третий разрез, после чего цистотом вновь плашмя проводят к вершине образовавшегося лоскута пленки, разворачивают острием к задней поверхности хрусталика и накалывают его вершину на острие цистотома, далее движением к парацентезу выводят весь лоскут через первоначальный разрез, после чего оставшийся фрагмент пленки ущемляют между капсульным мешком и задней поверхностью радужной оболочки.

Способ осуществляют следующим образом

Операцию проводят под местной анестезией путем инстилляции 1% дикаина. Глазное яблоко фиксируют пинцетом у лимба в месте проведения парацентеза роговой оболочки. Парацентез выполняют алмазным лезвием шириной 1 мм в бессосудистой зоне роговой оболочки параллельно плоскости радужной оболочки. Лезвие цистотома подводят непосредственно к ближнему от парацентеза краю имплантированного искусственного хрусталика, разворачивают лезвием книзу и надрезают пленку по горизонтальной хорде непосредственно у края хрусталика (фиг.1). В образовавшийся первоначальный надрез этот же цистотом плашмя проводят до противоположного края искусственного хрусталика в пространстве между пленчатой катарактой и передней гиалоидной мембраной стекловидного тела. Разворачивают цистотом острием к задней части искусственного хрусталика и надрезают пленку обратным движением по направлению к первоначально сделанному надрезу, не доводя второй надрез до края первоначального надреза (фиг.2) и не выводя цистотома из глаза. При выполнении третьего надреза пленки, этот же цистотом вновь проводят в пространстве между пленчатой катарактой и передней гиалоидной мембраной стекловидного тела до вершины формируемого треугольного окна, основанием которого служит первоначальный надрез. Развернув острие цистотома к задней части искусственного хрусталика - обратным движением по направлению к парацентезу выполняют третий надрез, не доводя его до края первоначального надреза и не выводя цистотома из глаза (фиг.3). Третий раз, плашмя проведя цистотом в щель между передней мембраной стекловидного тела и фрагментом уже иссеченного треугольного лоскута пленки, разворачивают цистотом острием к задней части искусственного хрусталика. Наколов вершину иссеченного треугольного лоскута пленки на острие цистотома, обратным движением выводят этот лоскут через первоначально сделанный надрез в пленчатой катаракте, служащий основанием сформированного треугольника (фиг.4), после чего оставшийся фрагмент пленки ущемляют между капсульным мешком и задней поверхностью радужной оболочки.

Фиксация пинцетом глаза непосредственно у места парацентеза позволяет более жестко зафиксировать глаз при хирургической манипуляции и избежать осложнений, связанных с непроизвольными движениями глазного яблока - повреждения радужной оболочки глаза и кровотечения.

Выполнение парацентеза параллельно плоскости радужной оболочки позволяет избежать повреждения радужной оболочки. Большая площадь раневых поверхностей позволяет получить надежную бесшовную герметизацию и исключить фильтрацию раны.

Все манипуляции в камере выполняются одним инструментом - цистотомом без выведения его из глаза, что позволяет избежать опорожнения передней камеры.

Процедура иссечения "окна" в пленке проводится цистотомом, преимущественно направленным острием кверху, что снижает вероятность повреждения переднего края гиалоидной пластинки стекловидного тела и его выпадение, которое может привести к серьезным осложнениям: отечной макулопатии и отслойке сетчатки в послеоперационном периоде.

Ущемление иссеченного лоскута пленки в предварительно сделанную щель позволяет получить стабильные функциональные результаты и избежать рецидива заболевания за счет формирующегося адгезивного процесса в зоне контакта.

По предлагаемой методике, согласно формуле изобретения выполнено 5 операций у 4 больных.

Примеры

1. Больная К., 61 год. Оперирована 25 января 2000 г. Диагноз: вторичная пленчатая катаракта Эльшнига правого глаза, артифакия. Острота зрения OD=0,1 с корр. sph - 1d=0,2. Была выполнена операция дисцизии пленчатой катаракты по предлагаемому способу согласно формуле изобретения. Операция выполнялась в амбулаторных условиях под местной анестезией - инстилляция 1% дикаина. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре 26 января 2000 г. оперированный глаз практически спокоен. В задней капсуле хрусталика хорошо видно треугольное "окно". Иссеченный лоскут надежно фиксирован в предварительно сделанном разрезе. Острота зрения OD=0,5 с корр. sph - 1d=0,8. Наблюдение за больной 6 месяцев. Состояние стабильное, острота зрения при последнем осмотре=0,9.

2. Больной И., 72 года. Оперирован 29 февраля 2000 г. амбулаторно. Диагноз: вторичная фиброзная пленчатая катаракта левого глаза, артифакия, макулодистрофия. Острота зрения OS=0,06 с sph - 2d=0,1. Была выполнена операция дисцизии пленчатой катаракты по предлагаемому способу. Операция выполнялась под местной анестезией - инстилляция 1% дикаина. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре 1 марта 2000 г. - оперированный глаз спокоен. Хорошо видно треугольное "окно" в задней капсуле хрусталика. Иссеченный лоскут фиксирован в предварительно сделанном разрезе. Острота зрения OS=0,3 со sph - 2d=0,6. Наблюдение за больным 5 месяцев. Состояние стабильное, острота зрения при последнем осмотре=0,6. Отсутствие более высокого зрения обусловлено сенильной макулодистрофией.

3. Больной М. , 70 лет. Оперирован 27 июня 2000 г. Диагноз: вторичная пленчатая катаракта правого глаза, артифакия. Острота зрения OD=0,1 со sph - 1,0d= 0,2. Была сделана операция дисцизии пленчатой катаракты по предлагаемому способу. Операция выполнялась в амбулаторных условиях под местной анестезией в виде инстилляции 1% дикаина. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре 28 июня 2000 г. оперированный глаз спокоен. В задней капсуле хорошо видно треугольное "окно". Иссеченный лоскут надежно закреплен в предварительно сделанном разрезе. Острота зрения OD=0,5 со sph - 1,0d=0,8. Наблюдение за больным 8 месяцев - состояние стабильное, острота зрения при последнем осмотре=0,9.

4. Больная П. , 73 года. Оперирована 4 июля 2000 г. Диагноз: вторичная полупрозрачная пленчатая катаракта правого глаза, артифакия обоих глаз. Острота зрения OD=0,2 со sph - 1,0d=0,3. Была выполнена операция дисцизии пленчатой катаракты правого глаза. Операция выполнялась в амбулаторных условиях под той же анестезией (1% дикаин). Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре 5 июля 2000 г. оперированный глаз практически спокоен. Треугольное "окно" в задней капсуле хрусталика прозрачное. Иссеченный лоскут зафиксирован в предварительно сделанном разрезе. Острота зрения OD=0,6 со sph - 1,0d=0,8-0,9. Наблюдение за больной 6,5 месяцев - состояние стабильное, острота зрения при последнем осмотре=0,9.

5. Та же больная П., 73 года. Оперирована 21 ноября 2000 г. Диагноз: вторичная пленчатая полупрозрачная катаракта левого глаза, артифакия обоих глаз, состояние после дисцизии пленчатой катаракты правого глаза. Острота зрения OS=0,2 со sph - 1,5d=0,3. Острота зрения OD=0,6 с корр. sph - 1d=0,9. Сделана операция дисцизии пленчатой катаракты левого глаза по предлагаемому способу. Операция также выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией (инстилляция 1% дикаина). Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре 22 ноября 2000 г. оперированный глаз практически спокоен. В задней капсуле хорошо видно треугольное "окно". Иссеченный лоскут фиксирован в предварительно сделанном разрезе. Острота зрения OS=0,7 со sph - 1,5d= 0,9. Больная наблюдалась 10 месяцев - состояние стабильное, острота зрения на последнем осмотре=0,9 на обоих глазах.

Фиксация пинцетом глаза непосредственно у места парацентеза позволяет получить надежную фиксацию глазного яблока в момент выполнения операционного вмешательства и избежать осложнений: повреждения радужной и сосудистой оболочек. Выполнение первоначального разреза пленчатой катаракты у ближнего края искусственного хрусталика в непосредственной близости от парацентеза позволяет проводить достаточно точные и деликатные хирургические манипуляции. Исчезает зависимость от непроизвольных движений больного, находящегося под местной анестезией.

Избранный вариант треугольного рассечения задней капсулы обладает рядом преимуществ. Уменьшается травматичность хирургической процедуры за счет уменьшения площади иссекаемого фрагмента. Исключается тракционный компонент, часто возникающий при желании обязательно полного удаления пленчатой катаракты, и соответственно, снижается риск возникновения тяжелых осложнений.

Иссечение треугольного лоскута пленчатой катаракты в оптической зоне позволяет получить хороший функциональный результат, не ослабляет каркасной функции капсульного мешка, так как оставленный лоскут иссеченной пленчатой катаракты усиливает его прочность. Практически исключается дислокация имплантированного искусственного хрусталика, обусловленная ослаблением хрусталиковой капсулы. Надежная фиксация иссеченного лоскута обеспечивается нахождением этого лоскута в узкой щели первоначального надреза и присоединением адгезивного (слипчивого) процесса.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет снизить число осложнений, вызванных излишней травматизацией, расширить область применения способа и получить стабильные функциональные результаты, что способствует снижению числа рецидивов.

Источники информации

1. Шмелева В.В. Катаракта / В.В.Шмелева. - М.: Медицина, 1984. - 222с.

2. Meier P. Posterior pars plana high freguency capsulotomy / P. Meier, K. Pittasch // Ophthalmologe. - 1998. - Bd. 95. - 8. - S.534-536.

3. Radian A.B. Capculotomy through the pars plana in the eye with pseudopakic of the posterior chamber / A.B. Radian, C. Mocanu // Ottalmologia. - 1996. - Vol.40. - 2. - P.158-161.

4. Рабинович М. Г. Вторичная катаракта / М.Г. Рабинович. - М.: Медгиз, 1961. - 168с.

5. Федоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика / С.Н. Федоров. - М.: Медицина, 1977. - 207с.

6. Федоров С.Н. Хирургическое лечение травматических катаракт с нитраокулярной коррекцией / С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. - М., 1985. - 326с.

7. Федоров С.Н., Э.В. Егорова. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика / С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. - М., 1992. - 304с.

8. Федоров С. И. Экстракция травматических пленчатых полурассосавшихся катаракт, вторичных катаракт через базальную иридэктомию / С.Н. Федоров // Офтальмол. журн. - 1970. - 1, - С.28-31.

9. Беляев B.C. Нож-пинцет для экстракции вторичной катаракты / B.C. Беляев // Офтальмол. журн. - 1962. - 3. - С.172-173.

10. Gimbel H.W. Forceps-puncture continuous curvilinear capsulorhexis / H. W. Gimbel, G.B Raye // J. Cataract. Refract. Surg. 1997. - Vol.23. - 3. - P.473-457.

11. Трубилин В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика: Автореф. дис... канд. мед. наук / В.Н.Трубилин. - М., 1987. - 25с.

12. Temirov N.E. The possibility of performing laser interventions after the implantation of posterior chamber intraocular lenses / N.E.Temirov, V.V. Miroshnicov // Vest. Oftalmol. - 1999. - Vol. 115. - 3. - P.22-23.

13. Dick В. Reflections on ND. - YAG capsulotomy in lens opacity after multifocal lens implantation / B. Dick, О. Schwenn, D. Eisenmann // Klin. Monatsbi Augenheilkd. - 1997. - Bd. 211. - 6. - S.363-368.

14. Neodymium: YAG capsulotomy rates after Phacoemulsification with silicone posterior chamber intraocular lenses / N. Mamalis, B. Philips, C.H. Kopp, A.S. Crandall et al. // J. Cataract Refract. Surg. - 1996. - Vol.22. - Suppl. 2. - P.1296-1302.

15. Ninn-Pedersen К. Cataract patients in a defined Swedish population 1986-1990. YAG laser capsulotomies in relation to preoperative and surgical conditions / K. Ninn-Pedersen, B. Baner // Acta. Ophthalmol. Scand. - 1997. - Vol.75. - 5. P.551-557.

16. Pradella S.P. Freguency of Nd: YAG capsulotomy after implantation of PMMA and silicon intraocular lenses / S.P.Pradella, R.Taumer // Ophthalmologe. - 1998. - Vol.95. - 7. - Р.482-485.

17. Soheida Z. In ophthalmology new possibilities for the use Nd: YAG laser / Z. Soheida, L. Bekesi, A. Berta // Acta. Chir. Hung. - 1997. - Vol. 36. - 2. - Р.331-333.

18. Tаn J. C. The effect of neodymium YAG capsulotomy on contrast sensitivity and the evaluation of methods for its assessment / J.C. Tan, D.J. Spalton, G.R. Arden // Ophthalmology. - 1999. - Vol.106. - 4. - P.703-706.

19. Шульпина Н.Б. Клиническое значение биомикроскопии вторичной катаракты Н.Б. Шульпина // Вестн., офтальмологии. - 1996. - 5. - С.74-78.