способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде, включающий выявление и анализ признаков заболевания, отличающийся тем, что рассчитывают дискриминатную функцию Y по следующей формуле:

Y=5,79+(-0,02)X₁+0,74X₂+(-0,59)X₃+

+(-0,69)X₄+(-1,34)X₅+0,06X₆,

где X₁ - выраженность соматической патологии: 1 - отсутствует или нерезко выраженная, 2 - выраженная, 3 - резко выраженная;

X₂ - клинико-анатомическая форма кровоизлияния: 1 - внутричерепная гематома до 50 мл, не сопровождающаяся дислокацией мозга, 2 - внутричерепная гематома более 50 мл, сопровождающаяся дислокацией головного мозга и/или окклюзией или тампонадой ликворопроводящих путей;

X₃ - внутричерепная гипертензия: 1 - отсутствует, 2 - нерезко выраженная, 3 - выраженная, 4 - резко выраженная;

X₄ - гидроцефалия: 1 - отсутствует, 2 - нерезко выраженная, 3 - резко выраженная;

X₅ - тяжесть состояния больного в день операции: 1 - компенсированное, 2 - субкомпенсированное, 3 - декомпенсированное;

X₆ - сроки операции после кровоизлияния: 1 - 0-3 суток, 2 - 4-7 суток, 3 - 8-14 суток, 4 - 15-21 суток, 5 - более 21 суток и при значении У 0 прогнозируют благоприятный, а при У < 0 - летальный исход.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде на основании сочетания прогностических признаков и их значений у конкретного больного.

Геморрагический инсульт (гипертонический инсульт, гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) - это кровоизлияние в головной мозг или под его оболочки, возникающее в результате патологических изменений сосудов мозга при гипертонической болезни и атеросклерозе.

По данным отечественной и зарубежной литературы, частота гипертонического инсульта достигает 24,4% на 100.000 населения в год и составляет 25-30% от других форм нарушений мозгового кровообращения. Летальность при гипертонических инсультах достигает 40-50%, а инвалидность - 75% среди выживших больных, что обуславливает значительность социально-экономической проблемы среди лиц трудоспособного (среднего, 40-60 лет) возраста.

Внутримозговые кровоизлияния в зависимости от природы разделены на первичные и вторичные. К первичным внутримозговым кровоизлияниям относятся геморрагии вследствие артериальной гипертонии (составляют, в среднем 70-90% наблюдений). Вторичные внутримозговые кровоизлияния возникают вследствие коагулопатий (10-26% наблюдений), кровоизлияний в опухоль (1-3,5%), артериовенозных мальформаций (7%), васкулопатий (5%). До 80% случаев первичные внутримозговые кровоизлияния локализуются супратенториально (в больших полушариях мозга), в 20% - субтенториально (в мозжечке и стволе головного мозга).

Несмотря на развитие и внедрение в практику новых методов диагностики и хирургических технологий, совершенствование реанимационного пособия, убедительного преимущества в хирургическом лечении геморрагического инсульта по сравнению с консервативным пока нет. Это является причиной довольно низкой хирургической активности при лечении данного заболевания - частота хирургических вмешательств при первичных внутримозговых кровоизлияниях колеблется от 0% (даже в развитых странах) до 20% всех пациентов.

В соответствии с данными общеевропейского согласительного совещания по ведению больных с инсультом, проходившем в 1995 г. в г. Хельсингборге (Швеция), на основании рандомизированных контролируемых испытаний до настоящего времени не получено доказательств, которые свидетельствовали бы о преимуществах хирургического лечения геморрагических инсультов по сравнению с консервативными. Именно поэтому необходимы дальнейшие исследования, позволяющие определить наиболее информативные и значимые критерии для определения целесообразности хирургического вида лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями.

Поиск признаков, определяющих течение, исход заболевания, влияющих на принятие решения о виде лечения для конкретного больного (медикаментозного или хирургического) имеет отражение в многочисленных публикациях.

Вопросы лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями рассмотрены в книге Ч. П. Ворлоу и др. "Инсульт. Практическое руководство для лечения больных (пер. с англ.)" под ред. д.м.н., проф. А.А. Скоромца, Санкт-Петербург: Политехника, 1998 г., стр.357-363 (копия прилагается). На основании анализа международных публикаций авторы приводят сведения о значимости некоторых признаков (факторов), определяющих прогноз исхода первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации (состояние сознания [по Шкале Комы Глазго], возраст, объем гематомы, проникновение крови в желудочки). Авторы данной монографии также описывают общие методы лечения больных, сопоставляют имеющиеся данные литературы по результатам исходов при различных видах хирургического лечения. Однако в книге отсутствуют четкие рекомендации или схемы выбора лечения, как и способ прогноза исхода при хирургическом виде лечении.

В монографии А.П. Ромоданова, Г.А. Педаченко "Мозговой геморрагический инсульт", "Здоров"я", Киев, 1971, в разделе "Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с геморрагическим инсультом" (стр.175-187) авторы проводят анализ собственных наблюдений лечения 230 пациентов с данными литературы по отбору признаков (критериев), определяющих выбор метод лечения и исход заболевания. А. П. Ромоданов и Г.П. Педаченко выделяют прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением угрожающих симптомов (расстройств дыхания и кровообращения, повышение температуры, повышение кровяного давления), прогрессирующее нарастание внутричерепной гипертензии, нарушение сознания, возраст, локализацию кровоизлияния (большие полушария мозга или мозжечок), прорыв крови в желудочки мозга, выраженность сопутствующей патологии внутренних органов. В монографии отсутствуют градации указанных прогностических признаков и алгоритм прогнозирования исхода как медикаментозного, так и хирургического лечения.

В недавно вышедшей монографии В. В. Лебедева, В. В. Крылова "Неотложная нейрохирургия". М., Медицина, 2000 г., проблемам лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями посвящена отдельная глава "Геморрагический инсульт". На стр. 516 авторами сформулированы 6 основных положений, определяющих показания хирургическому виду лечения:

1. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения, высокая летальность, особенно в остром периоде после возникновения внутримозгового кровоизлияния.

2. Нарастающее сдавление мозга, вызываемое внутримозговой гематомой и прогрессирующим перифокальным отеком.

3. Опасность прорыва крови из внутримозгового очага геморрагии в желудочковую систему.

4. Постоянная угроза дислокационного поражения мозгового ствола.

5. Неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кровообращение с ухудшением микроциркуляции и возможным развитием диапедезных кровоизлияний в полушариях большого мозга и стволовых структурах.

6. Обратимость перифокальных и общемозговых нарушений, возникающих в первые часы и сутки после инсульта, если внутримозговую гематому эвакуируют до развития необратимых изменений в мозговом стволе.

Указанные авторами положения являются общими, отсутствуют четко отобранные прогностические критерии, их значения для пациентов разных возрастных групп и сам алгоритм прогнозирования исхода лечения.

Наиболее близким решением к предлагаемому является способ, приведенный в книге В. В. Лебедева, В. В. Крылова и В.Н. Шелковского "Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния". М. , Медицина, 1996 г., стр. 100-103 (копия прилагается). В книге дан перечень наиболее информативных факторов (признаков) и их градаций, которые с применением математического метода линейного дискриминантного анализа позволило получить формулу (решающее правило) для расчетов прогноза исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы. Прогноз исхода оперативного лечения включал анализ 10 дооперационных признаков, включающих возраст (X₁), гипертоническую болезнь (Х₂), изменения на ЭЭГ (Х₃), внутричерепную гематому (Х₄), сосудистый спазм (Х₅), соответствие области операции и зоны сосудистого спазма (Х₆), тяжесть состояния [по Ханту и Хессу] (Х7), сроки операции от момента разрыва аневризмы (X₈), размер аневризмы (Х₉), уровень сознания до операции (Х₁₀), определение коэффициентов значимости признаков и выработку формулы вида:

Y= -0,021X₁+(-0,086)Х₂+(-1,374)Х₃+0,023Х₄+0,034X₅+, 127Х₆+(-1,934Х₇+0,076X₈+0,085Х₉+0,285Х₁₀+7,635.

Значение Y < 0 соответствует летальному исходу, Y < 0 - благополучному исходу оперативного лечения. Вероятность благоприятного исхода на основании 10 дооперационных признаков при Y > 0 равна 75%, летального исхода при Y 0 - 74,2%. Правильность прогноза исхода операций проверена на 91 больном.

Предложенный в работе способ прогнозирования исхода хирургического лечения был разработан для больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической природы. В данном способе отсутствует учет значений прогностических признаков для разных возрастных групп пациентов.

Содержанием нашей работы является отбор прогностических признаков и их значений в способе прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде.

Задача предлагаемого способа прогнозирования - разработка и внедрение в клиническую практику простого и достоверного способа прогнозирования исходов хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде, основанном на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии (X₁), клинико-анатомическую форму кровоизлияния (Х₂), внутричерепную гипертензию (Х₃), гидроцефалию (Х₄), тяжесть состояния больного в день операции (X₅), сроки операции после кровоизлияния (X₆), рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле:

Y= 5,79+(-0,02)X₁+0,74Х₂+(-0,59)Х₃+(-0,69)Х₄+(-1,34)Х₅+0,06Х₆. Если в результате подстановки данных X₁, Х₂,... Х₆, для конкретного больного получается значение Y 0, то прогнозируют благоприятный исход лечения, а при значении Y < 0 прогнозируют неблагоприятный исход лечения.

Предлагаемый способ позволяет оперативно и с достаточно высокой степенью достоверности (63,6% в группе выживших больных и 72,7% - умерших больных) прогнозировать исход оперативного лечения. На основании такого способа прогнозирования исхода можно принять обоснованное решение для применения хирургического вида лечения.

Разработка способа прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде включала:

1) отбор прогностически значимых признаков, влияющих на исход хирургического лечения;

2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая дает наибольший процент благоприятных и неблагоприятных исходов операции и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе (1-я группа - выжившие, 2-я группа - умершие), когда заранее не известно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида:

Y=С₀+C₁X₁+C₂X₂+...C_kX_k, где

k - число признаков;

X₀, X₁, X₂,... X_k - значения признаков для конкретного больного;

С₀, C₁, C₂,... C_k - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.

Если в результате подстановки данных Х₀, X₁, Х₂, Xk для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение Y 0, то больного относят к первой группе (пациент выжил), если Y < 0 - то ко второй (умер).

В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух исходов лечения наиболее вероятен для больного на основе наличия или отсутствия k признаков. Помимо этого, при проведении дискриминантного анализа рассчитываются вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т. е. вероятности, с которыми больной из первой группы может попасть во вторую и, наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации).

Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC AT "Pentium-233MMX" на основании индивидуально разработанных программ на языке "FORTRAN", с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения SSP. Коэффициенты корреляций считались значимы отличными от 0 при Р < 0,05 (для двухсторонней альтернативы).

Результаты исследования

Предлагаемый способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде был разработан на анализе данных 33 пациентов. С учетом сведений литературы и собственных клинических наблюдений, для проверки гипотезы о влиянии на исход хирургического лечения были отобраны 6 дооперационных прогностически значимых признаков. Характеристика признаков и их градации представлены в табл. 1.

После отбора прогностически значимых признаков проведен дискриминантный анализ в группах выживших и умерших оперированных больных среднего возраста. В результате проведения дискриминантного анализа были определены коэффициенты дискриминантной функции, соответствующие выбранным признакам (С₀-С₆), значения которых приведены в табл. 2.

Помимо получения оценок коэффициентов дискриминантной функции была рассчитана вероятность ошибочной классификации (т.е. вероятности, с которыми выжившие больные могут попасть в группу умерших и, наоборот), являющейся характеристикой надежности прогноза (табл. 3).

Из данных табл.3 следует, что вероятность ошибочной классификации составляет 36,4% у выживших больных и 27,3% - у умерших больных. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 63,3% в группе оперированных выживших больных и 72,7% - умерших больных.

При учете 6 дооперационных признаков мы получили дискриминантную функцию (решающее правило) для прогноза исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде геморрагии, имеющую вид:

Y= 5,79+(-0,02)X₁+0,74X₂+(-0,59)Х₃+(-0,69)Х₄+(-1,34)Х₅+0,06Х₆, где Х₀, X₁, X₂,... Х₆ - значения признаков для конкретного больного (табл. 1).

Значение Y соответствует благоприятному исходу, если Y < 0 - летальному. Вероятность благоприятного исхода при Y 0 равна 63,6%, а вероятность летального исхода при Y < 0 - 72,7%.

Эффективность использования способа прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде иллюстрируют следующие клинические примеры.

Клинический пример 1

Больной Г. , 58 лет (и/б 11177/99 г.), поступил на 1-е сутки ВЧК, выявлена внутримозговая гематома объемом 148 мл гипертонической природы в теменно-височных долях слева без прорыва в желудочки мозга. Дооперационные признаки были следующими: выраженность соматической патологии (Х₁) - 3 [резко выраженная за счет ГБ III; ИБС; коронаро-, кардио-, церебрального атеросклероза] , клинико-анатомическая форма ВЧК (Х₂) - 2 [внутричерепная гематома II типа] , внутричерепная гипертензия (Х₃) - 3 [выраженная], гидроцефалия (Х₄) - 2 [выраженная], тяжесть состояния в день операции (Х₅) - 2 [субкомпенсированное] , сроки операции после кровоизлияния (Х₆) - 2 [5-е сутки]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:

Y=5,79-0,022+0,742-0,593-0,692-1,342+0,062=2,24.

Значение Y > 0, следовательно, исход заболевания вероятнее всего благоприятный. Прогноз подтвердился - произведена операция с удалением внутримозговой гематомы, больной выздоровел.

Клинический пример 2

Больной Б. , 55 лет (и/б 10622/99 г.), поступил на 1-е сутки ВЧК, выявлена внутримозговая гематома объемом 162 мл гипертонической природы в глубоких отделах левой височной доли без прорыва в желудочки мозга. Дооперационные признаки были следующими: выраженность соматической патологии (Х₁) - 3 [резко выраженная за счет ГБ III; ИБС; коронаро-, кардио-, церебрального атеросклероза] , клинико-анатомическая форма ВЧК (Х₂) - 2 [внутричерепная гематома II типа], внутричерепная гипертензия (Х₃) - 4 [резко выраженная], гидроцефалия (Х₄) - 3 [резко выраженная], тяжесть состояния в день операции (Х₅) - 3 [декомпенсированное], сроки операции после кровоизлияния (Х₆) -1 [1-е сутки]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:

Y=5,79-0,022+0,743-0,594-0,693-1,343+0,061= - 1,94.

Значение Y < 0, следовательно, исход заболевания вероятнее всего неблагоприятный. Прогноз подтвердился - произведена экстренная операция с удалением внутримозговой гематомы, однако больной скончался на 5-е сутки заболевания без улучшения состояния.

Наше исследование показало, что для прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде достаточно анализировать сочетание 6 дооперационных признаков: выраженность соматической патологии, клинико-анатомическую форму кровоизлияния, внутричерепную гипертензию, гидроцефалию, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после кровоизлияния. Уточнение прогностически значимых признаков и определение их коэффициентов дискриминантной функции для пациентов среднего возраста позволило определить правильность прогноза исхода хирургического лечения в 68,2% наблюдений.