способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга

Формула изобретения

Способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга путем внутривенного введения холина альфосцерата, отличающийся тем, что холина альфосцерат вводят в дозе 8-10 г/сут и одновременно в процессе его инфузии в ту же или другую вену вводят клофелин в дозе 0,4-0,6 мкг/кг/ч.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрореанимации, нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для лечения постишемических нарушений головного мозга.

Известен способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга (Гусев Е. И. , Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М.: Медицина, 2001. - 328 с.) включающий внутривенное введение ноотропила в дозе 1,4-4,0 г/сутки. Недостатки способа - в остром периоде тяжелых ЧМТ вызывает отрицательные эффекты, связанные с неадекватной активацией энергетического метаболизма нейронов головного мозга.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга (Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометаболическая терапия при патологии нервной системы). - СПб.: ВМедА, 2001. - 63 с.), принятый за прототип. Внутривенно больному вводят холин альфосцерат (глиатилин) в дозе 2-4 г/сутки.

Недостатки прототипа:

возможность возникновения вегетативной нестабильности, требующей (согласно инструкции препарата) снижения дозировки или отмены препарата;

отсутствие стабильной концентрации в плазме крови и ткани головного мозга ("холинергического плато");

ограничение при использовании больших дозировок.

Изобретение направлено на создание способа лечения постишемических нарушений функций головного мозга, позволяющего устранить возникновение вегетативной нестабильности и поддержать высокую и стабильную концентрацию глиатилина и его метаболитов в плазме крови и ткани головного мозга.

Сущность изобретения заключается в следующем. Сочетанно внутривенно вводят холина альфосцерат (глиатилин) и ₂-адреноагонист (клофелин). Причем глиатилин вводят в дозе 8-10 грамм в сутки, а клофелин вводят в дозе - 0,4-0,6 мкг/кг/ч. Коррекция клофелином избыточной постганглионарной адренергической активации, сопровождающей внутривенное введение глиатилина - предшественника ацетилхолина (основного нейротрансмиттера всех преганглионарных эфферентных вегетативных волокон), приводит к устранению этих побочных эффектов. Связанный со стимуляцией постганглионарных адренорецепторов избыточный выброс нейротрансмиттеров (основного - норадреналина и дополнительных - адреналина, АТФ, дофамин--гидроксилазы и некоторых пептидных котрансмиттеров) клинически проявляется характерными для вегетативной нестабильности и симпатадре-налового криза симптомами (нестабильность А/Д и тахиаритмия, повышение температуры тела, гиперемия и сальность кожных покровов, психомоторное возбуждение, сильные головные боли).

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что одновременно внутривенно вводят (₂-адреноагонист (клофелин). Причем глиатилин вводят в дозе 8-10 грамм в сутки, а клофелин вводят в дозе - 0,4-0,6 мкг/кг/ч. Одновременное введение позволяет использовать высокие дозы глиатилина - до 10 г в сутки без проявления нежелательных эффектов, связанных со стимуляцией постганглионарных адренорецепторов, на фоне вегетативной стабильности, обеспеченной действием клофелина. И не требует снижения дозировок или отмены препарата.

Способ осуществляется следующим образом. Больному внутривенно вводят глиатилин из расчета 6,4-12,8 мг/кг/ч - 8-10 г/сутки, в ту же или другую вену одновременно вводят клофелин в дозе 0,4-0,6 мкг/кг/ч в процессе инфузии глиатилина. Более точный расчет скорости введения обоих препаратов проводят под контролем кардиоинтервалометрии. При этом подбирают режим, соответствующий умеренной ваготонии. Вегетативную стабильность оценивают по индексу мгновенного состояния (ИМС), отражающему стационарность (стабильность) регистрируемых параметров, и отношению симпатической составляющей (LF) к парасимпатической составляющей (HF). Клинически у больных отмечается умеренная саливация, стабильное А/Д, пульс с тенденцией к брадикардии, легкий седативный эффект (просто сон).

Для оценки коррекции ₂-адреноагонистом (клофелином) избыточной постганглионарной адренергической активации, сопровождающей внутривенное введение глиатилина, используют методику кардиоинтервалометрии, позволяющую определить характер вегетативных сдвигов в организме. Отношение LF/HF характеризует вегетативный баланс. Значительные колебания ИМС и LF/HF соответствуют проявлениям вегетативной нестабильности. К клиническим признакам вегетативной нестабильности можно отнести гиперемию и сальность кожных покровов, повышение температуры тела, колебания А/Д и пульса, психомоторное возбуждение и головные боли.

Способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга разработан и прошел клинические испытания в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ имени проф. А.Л. Поленова при лечении 2-х больных с постишемическими нарушениями функций мозга различной этиологии, получавших глиатилин в дозах 8-10 г в сутки в сочетании с клофелином под контролем кардиоинтервалометрии (в сравнении с контрольной группой из 13-и нейрореанимационных больных, получавших глиатилин в дозах от 2-4 г в сутки). У исследуемых пациентов отсутствовали проявления вегетонестабильности несмотря на высокие дозы глиатилина (8-10 г в сутки). В контрольной группе проявления вегетативной нестабильности по данным кардиоинтервалометрии составляли от 56% (в группе получавших не более 2 г глиатилина) до 75% (в группе получавших более 2 г глиатилина). Кли-нически у больных наблюдалось нестабильность А/Д и тахиаритмия, психомоторное возбуждение, сильные головные боли.

Приводим пример - выписку из истории болезни 1544. Больная Т., 39 лет, поступила в отделение реанимации РНХИ им. А.Л. Поленова 22.08.2001.

DS: Последствия ОЧМТ от 30.06.2001. Ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом основания черепа, вдавленный перелом свода черепа, эпидуральная гематома справа, субдуральная гематома слева, субарахноидальное кровоизлияние, аспирационная пневмония, анемия. Операции: 01.07 двусторонняя трепанация черепа, удаление гематом; 02.07 повторная ретрепанация, ревизия эписубдуральных пространств; 04.07 трахеостомия.

Объективно:

Состояние тяжелое, компенсированное по витальным функциям.

Неврологически:

Хроническое нарушение сознания, синдром малого сознания, возникший в результате ОЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени с формированием эпидуральной гематомы справа и субдуральной гематомы слева, а также вторичного постдислокационного повреждения мозга. Очаговая симптоматика представлена повреждением лобных долей (симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс), альтернирующим синдромом с поражением глазодвигательных нервов слева (офтальмоплегия, птоз), правосторонней гемиплегией и левосторонним гемипарезом до 2-3-х баллов.

Соматически:

Кожные покровы бледноватые, микроциркуляция удовлетворительная. Кожа лица, шеи, груди сальная. Тоны сердца звучные, ритмичные. А/Д 110-140/80 мм рт. ст. пульс 80-120 в мин ритмичный. Дыхание спонтанное через трахеостому. Аускультативно: жесткое, в нижних отделах определяются сухие и ед. крепитирующие хрипы. Живот несколько подвздут, перистальтика ослаблена, газы отходят через газоотводную трубку. Диурез через катетер - достаточный.

С момента поступления в отделение реанимации РНХИ им. А.Л. Поленова наряду с общепринятым лечением больных с ЧМТ получает внутривенно 8-10 г глиатилина в сутки. На вторые сутки в комплекс лечения включен клофелин в дозе 0,5 мкг/кг/ч.

Характеристика функционального состояния ВНС по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма до и после начала инфузии клофелина представлена в таблице.

Заключение:

- На фоне инфузии глиатилина до введения клофелина отмечается умеренная симпатикотония. Отмечается вегетативная нестабильность, обусловленная усилением симпатадреналовой активности, связанной с постганглионарным выбросом катехоламинов на фоневводимого глиатилина в дозировке 6,4-12,8 мг/кг/ч. Суточная доза глиатилина составляет 10 г (таблица и фиг. 2).

- Приступы вегетонестабильности были купированы внутривенным введением клофелина в дозе 0,4-0,6 мкг/кг/ч. Стабилизирующий эффект клофелина хорошо прослеживается в динамике соотношений LF и HF по данным кардиоинтервалометрии после начала инфузии клофелина в 15:20 (фиг. 1 и 2).

На 9-й день в состоянии больной прослеживается отчетливая положительная динамика. Определяется значительное расширение сознания, регресс как неврологической, так и соматической симптоматики.

Неврологически:

Больная в сознании, сохраняются элементы сенсомоторной афазии, активна (больная самостоятельно сидит в кресле-каталке, получает ЛФК), выполняет правильно команды левой рукой, на вопросы отвечает кивком головы (не всегда). Узнает родственников (эмоционально реагирует). Фиксирует взглядом изображение на телеэкране. Отмечается положительная динамика в очаговой симптоматике, появились движения в левом глазном яблоке, регрессировал птоз, исчезла сглаженность носогубной складки и девиация языка. Сохраняется правосторонняя гемиплегия, с незначительным повышением мышечного тонуса в руке. Сохраняется симптом Маринеску-Родовичи с 2-х сторон.

Соматически:

Кожные покровы обычной окраски, микроциркуляция хорошая. Сальность, гиперемия и гипергидгоз отсутствуют. Гемодинамика стабильная, А/Д 120/70, пульс 64-68 в мин. Дыхание самостоятельное адекватное, через трахеостому. Санируется незначительное количество слизистой мокроты. Аускультативно - дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Диурез через катетер - достаточный. В настоящий момент продолжается лечение в отделении реанимации.

Использование заявляемого способа позволяет устранить побочные эффекты глиатилина, связанные с избыточной преганглионарной холинергической стимуляцией постганглионарных адренергических вегетативных волокон и чрезмерным выбросом нейротрансмиттеров, сопровождающих его внутривенное введение. Сочетанное внутривенное введение глиатилина и клофелина позволяет сохранить стабильную и высокую концентрацию глиатилина и его метаболитов в плазме крови и ткани головного мозга, что способствует улучшению биохимического метаболизма мозга, стабилизации биоэлектрической активности и, как следствие, улучшению исходов лечения больных с различной нейрохирургической патологией. Способ отличается простотой и не требует значительных материальных затрат.