способ лечения гидрофтальма

Формула изобретения

Способ лечения гидрофтальма, включающий формирование склерального лоскута, деструкцию обнаженного участка цилиарного тела, наложение швов, отличающийся тем, что формируют и иссекают роговично-склеральный лоскут ромбовидной формы с малой диагональю L=Lбp-Lнp, где L - малая диагональ ромба, Lбр - длина окружности роговицы больного глаза, Lнр - длина окружности роговицы здорового глаза, или соответствующий возрастной норме глаза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относиться к медицине, а именно к офтальмологии.

Заболеваемость всеми глазными болезнями составляет по России в среднем 55,5 тысяч на 100 тысяч населения по городской и 49 тысяч по сельской местности, то есть каждый второй житель имеет заболевание глаз (Ю.М. Южаков, 1998 г.). Врожденная глаукома или гидрофтальм встречается относительно редко (1 случай на 5000-10000 родов), но в структуре врожденных дефектов органа зрения ей принадлежит заметное место - 3,5-6% (Т.В. Береч, Д.К. Писаренко, 1986 г. ). По мнению Е.И. Ковалевского (1980 г.), у детей первых 2-3 лет жизни с врожденной глаукомой связано большинство случаев неизлечимой слепоты, а среди заболеваний глаз у незрячих учащихся специализированных школ на долю гидрофтальма приходится от 5,9 до 18% (Н.Д. Гогина, З.И. Хоха, 1983 г., Е.С. Либман и др., 1986 г.).

Не вызывает сомнений, что при гидрофтальме необходимо возможно более ранее хирургическое вмешательство; медикаментозная терапия играет вспомогательную роль. Однако вопрос о рациональной хирургической тактике до настоящего времени остается предметом дискуссий.

По единодушному мнению авторов результаты хирургического лечения лучше в начальной и развитой стадиях заболевания, когда еще нет выраженных вторичных изменений в дренажных путях, а диаметр роговицы не превышает 13-14 мм; в связи с чем значение ранней диагностики трудно переоценить. Однако на практике в этом еще имеется существенный пробел, т.к. большинство пациентов и в настоящее время поступают на лечение как минимум в развитой, а часто и в далеко зашедшей стадиях.

Современный этап микрохирургии гидрофтальма начался после того, как O. Barkan применил операцию гониотомию. Гониотомия преследует цель воссоздать дренажную систему в углу передней камеры, с восстановлением фильтрующего механизма. Однако противопоказанием к гониотомии является далеко зашедшая стадия врожденного гидрофтальма, при которой имеется облитерация шлеммого канала и развитие осложнений: кровотечение, смещение хрусталика, отслойка сетчатки.

Одной из относительно щадящих фистулизирующих операций при далеко зашедшем врожденном гидрофтальме является диатермогониопунктура (проникающая), предложенная Т.И. Брошевским (1962 г.). Под конъюнктивальным лоскутом образуют фистулу в лимбе с помощью шпателеобразного электрода, делают базальную иридэктомию. Далее производят несквозную циклодиатермокоагуляцию. Наряду с положительными сторонами проникающая гониодиатермия не лишена и недостатков: наличие одного сравнительно большого отверстия в лимбе вызывает быстрый и значительный перепад внутриглазного давления (ВГД), необходимым элементом вмешательства является базальная иридэктомия, которая является дополнительной травмой для глаза и увеличивает риск витриозависимых осложнений.

При далеко зашедшей и выраженной некомпенсированной врожденной глаукоме с явлениями отека и дегенерации роговицы применяется также трепаноциклогониотомия с диатермокоагуляцией. Операция направлена на улучшение оттока путем устранения препятствий в виде эмбриональной ткани, закрывающей просвет угла передней камеры и уменьшение продукции водянистой влаги. Вместе с тем результаты в большинстве случаев нестабильные, особенно при 3-4 стадиях: появляются отек роговицы и полосы Гааба.

Прототипом предлагаемой методики является прямая циклокриопексия, предложенная Л. К. Ждановой в 1988 году. Данная методика включает формирование склерального лоскута трапецивидной формы, который отворачивают, под ним формируют отверстие в глубоких слоях склеры с последующей криопексией обнаженных участков цилиарного тела. По окончании криопексии склеральные "крышечки" возвращаются в первоначальное положение, склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют шелковыми узловыми швами. Из осложнений раннего послеоперационного периода выделяют нарушение регуляции ВГД, отслойку сосудистой оболочки, появление экссудата в передней камере. К тому же данная операция не уменьшает размеры глазного яблока, то есть не избавляет пациента от косметического недостатка.

Задача изобретения - снижение уровня ВГД, устранение косметического дефекта глаза и лица у детей и взрослых с сохранением глаза как органа. Выбор удаляемого участка осуществляется строго индивидуально в зависимости от размеров и локализации стафиломы.

Поставленная задача достигается путем формирования роговично-склерального лоскута ромбовидной формы с последующим его иссечением. Затем проводят деструкцию обнаженного участка цилиарного тела, для этого применяют один из методов: криопексию, термокоагуляцию, диатермокоагуляцию или их сочетание.

Предлагаемая методика осуществляется следующим образом.

Кератометром или хирургическим циркулем измеряем диаметр роговицы здорового (Lнр) и больного глаза (Lбр). Находим разницу между ними. Это и есть размер участка ткани, который необходимо иссечь, чтобы уменьшить размеры глазного яблока

Из точки на лимбе, находящейся на границе здоровой и истонченной ткани, отмеряем хирургическим циркулем расстояние L=Lбр-Lнр.

Получаем два равнобедренных треугольника: на роговице и на склере, которые и образуют ромб. Отрезок, соединяющий точки на лимбе, являются основанием двух равнобедренных треугольников или малой диагональю ромба и L= Lбр-Lнр. (см. фиг.1 и 2).

Иссекаем роговично-склеральный лоскут ромбовидной формы, проводим деструкцию обнаженного участка цилиарного тела для достижения стабильного гипотензивного эффекта. Затем накладываем швы по общепринятой методике, например П-образные на лимб и склеру и непрерывный шов 10/0 на роговицу.

Иссекая ромбовидный лоскут, мы добиваемся уменьшения анатомических размеров глаза. Для достижения косметического послеоперационного эффекта важным является совмещение краев лимбов и иссечение избытка склеры. Резекция склеры треугольной формы наиболее оптимальна, т.к. позволяет лучше адаптировать края дефекта. Швы, наложенные на склеру и лимб, закрываются теноновой капсулой и конъюнктивной оболочкой, чем достигается косметический эффект.

Пример. Больная К. 11 лет поступила в глазное отделение с диагнозом: Врожденная двухстороняя, простая, оперированная II-A глаукома с гониодисгенезом (ГДГ) 2-й степени, доброкачественное течение правого глаза. Гидрофтальм III-C с ГДГ 3-й степени, оперированный, злокачественный течением, прогрессирующий, внутриутробный левого глаза. Из анамнеза известно, что повышение давления появилось в возрасте 5-ти лет, получала консервативную терапию, но стойкого гипотензивного эффекта не было. Поэтому ребенку были произведены патогенетические ориентированные операции на обоих глазах. В послеоперационном периоде достигнут хороший гипотензивный эффект. На правом глазу наступила стабилизация процесса: острота зрения оставалась высокой, ВГД=23 мм рт. ст. На левом глазу ВГД продолжало повышаться до 35 мм рт. ст., резко снизилась острота зрения, глазное яблоко увеличивалось в размерах, из-за дистрофических изменений склеральной капсулы сформировался буфтальм. Учитывая бесперспективность лечения, косметическую сторону вопроса, потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Ребенок прооперирован по предлагаемой методике. Определяем диаметр роговицы больного и здорового глаза. Lбр=19 мм, Lнр=12 мм, L=7 мм. Из точки на лимбе, находящейся на границе здоровой и истонченной ткани, отмеряем расстояние 7 мм - это малая диагональ ромба. Получаем роговично-склеральный лоскут ромбовидной формы. Иссекаем его с последующей прямой деструкцией на левом глазу.

Это позволило сохранить глаз как орган, устранить косметический дефект. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

По данной методике произведено 12 операций. Косметический эффект после выполнения этих операций достигнут у всех пациентов, но в отдаленный период времени двух пациентов пришлось оперировать повторно. Неуспех связан с недостаточной циклодеструкцией. Положительный эффект составляет 67%, недостаточный эффект 33%.

Таким образом, предлагаемая методика позволяет приблизить к норме внутриглазное давление, сохранить глаз как орган, что особенно важно в детском возрасте, когда происходит формирование орбиты и скелета лица, устранить косметический дефект у детей и взрослых больных.