способ восстановления непрерывности желчных протоков после обширной резекции гепатикохоледоха

Формула изобретения

Способ восстановления непрерывности желчных протоков после обширной резекции гепатикохоледоха, включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки и наложение гепатикохоледохоанастомоза "конец в конец" с последующим дренированием гепатикохоледоха через левый печеночный проток и круглую связку печени, отличающийся тем, что осуществляют перемещение головки поджелудочной железы в ворота печени путем пересечения собственной связки крючковидного отростка и мобилизации дуоденоеюнального перехода.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной хирургии внепеченочных желчных протоков при резекциях гепатикохоледоха по поводу заболеваний, связанных с нарушением его проходимости при сохраненной функции большого сосочка 12-перстной кишки.

Известны способы билиодигестивных анастомозов.

Недостатком способов являются нарушение физиологии желчевыведения, выключение функции большого сосочка 12-перстной кишки из пассажа желчи с прекращением порционного поступления желчи в желудочно-кишечный тракт.

Среди них наиболее известным является способ супрадуоденальной холедохоеюностомии по Юрашу, который нередко сопровождается дуоденобилиарным рефлюксом и холангитом (1).

Известен также способ восстановления пассажа желчи в кишечник путем формирования гепатикоеюноанастомоза. Гепатикоеюностомия может исключить рефлюкс, но она полностью не предотвращает инфицирования желчных путей и не создает условий оптимального пищеварения в 12-перстной кишке (2).

Различные виды известных терминолатеральных анастомозов (по Кохеру-Маммане) (3) лишены многих недостатков супрадуоденальных холедоходуоденоанастомозов: нет остаточной полости с микролитами и замазкой, нет деформации 12-перстной кишки и продолжительного стаза дуоденального содержимого в желчных протоках. Однако и такой способ имеет также ряд недостатков, заключающихся в создании условий для рефлюкса дуоденального содержимого в желчные протоки с возникновением предпосылок для развития холангита (4).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ восстановления непрерывности холедоха при его обширных дефектах посредством мобилизации 12-перстной кишки (5).

Этот вариант имеет ряд недостатков: не способен устранить дефекты более 2 см, развивается постоянный дуоденостаз из-за натяжения 12-перстной кишки, диспепсические явления, нарушается функция большого сосочка 12-перстной кишки, большая частота несостоятельности анастомоза до 8-10% и образование стриктур.

Иногда возникают ситуации, когда имеются обширные дефекты гепатикохоледоха (3 см и более), закрытие которых невозможно вышеуказанными методиками, тогда как важно сохранение активности сфинктерного аппарата большого сосочка 12-перстной кишки при неизмененной его функции. Указанная ситуация возможна после резекций холедоха по поводу опухолей, рубцовых стриктур, обширных пролежней холедоха при синдроме Миризи и рубцовых стриктурах общего печеночного и общего желчного протоков.

Указанная задача решается способом, заключающемся в мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру и мобилизацией головки поджелудочной железы посредством рассечения собственной связки крючковидного отростка и перемещением головки поджелудочной железы к воротам печени и наложения анастомоза "конец в конец" с последующим дренированием для восстановления непрерывности гепатикохоледоха, улучшающем результаты лечения заболеваний внепеченочных желчных протоков, требующих обширных резекций гепатикохоледоха за счет профилактики дуоденостаза, сохранения функции большого сосочка 12-перстной кишки и снижения частоты несостоятельности гепатикохоледохоанастомоза.

Практически способ осуществляют следующим образом.

Оперативный доступ - верхнесрединная лапаротомия. Выполняют холецистэктомию, ревизию гепатикохоледоха и резекцию его патологически измененного участка. Производят мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру. Далее выделяют воротную и часть верхней брыжеечной вен, что позволяет обнажить и рассечь собственную связку крючковидного отростка головки поджелудочной железы. После рассечения собственной связки крючковидного отростка головка поджелудочной железы становится подвижной и может быть свободно перемещена к воротам печени. Мобилизация дуоденоеюнального перехода обеспечивает еще большую возможность для перемещения головки поджелудочной железы. После пересечения вышеуказанных связок производят транспозицию головки поджелудочной железы к воротам печени, обеспечивая, таким образом, сближение краев культей общего печеночного и общего желчного протоков. Для профилактики несостоятельности гепатикохоледохоанастомоза выполняют дренирование гепатикохоледоха через левый печеночный проток с проведением дренажа через круглую связку печени. Гепатикохоледохоанастомоз "конец в конец" осуществляют непрерывным прецизионным швом без захвата слизистой атравматической иглой с рассасывающейся нитью 5/0. В послеоперационном периоде через дренаж вводят в желчные протоки растворы антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Дренаж удаляют через 3 недели после операции.

Предварительно методика отработана на трупах людей в возрасте от 30 до 76 лет.

Пример: Больная К. (и/б 26067) поступила в ГКБ 67 г. Москвы 2 марта 2001 года с жалобами на боли в правом подреберье, повышение температуры до 38^oС, тошноту и рвоту, желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Подобные приступы начались год назад, тогда же при УЗИ выявлена желчнокаменная болезнь. Приступы с повышением температуры и ознобами отмечает в течение 3 месяцев. За последние 5 месяцев похудела на 15 кг. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 80 ударов в 1 минуту, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Данные объективного обследования были типичными для воспаления желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При исследовании крови отметили гипербилирубинемию и признаки цитолиза (увеличение АЛТ и ACT) при повышенной щелочной фосфатазе. Повышение мочевины свидетельствовало об отрицательном азотистом балансе. При УЗИ обнаружили пневмобилию в нерасширенных внутрипеченочных желчных протоках. Желчный пузырь с нечеткими контурами, содержит конкременты. Общий желчный проток неравномерно расширен до 18 мм, в его просвете неоднородное содержимое в виде взвеси и ярких эхосигналов до 17 мм. Нельзя исключить сообщение между внепеченочными желчными протоками и 12-перстной кишкой. При эзофагогастродуоденоскопии в антральном отделе желудка на 4 см от привратника по малой кривизне виден участок стенки желудка с конвергенцией складок и поступлением желчи из отверстия размером до 2 см. Эндоскоп свободно проведен через отверстие предположительно в полость желчного пузыря. Установлено наличие холецисто-гастрального свища. При обзорной рентгенографии признаков аэробилии не выявлено, а при контрастировании желудка бариевая взвесь поступает в желчный пузырь.

На фоне проводимых консервативных мероприятий воспалительный процесс быстро регрессировал. К следующим суткам боли исчезли, нормализовалась температура и больная была переведена на прием пищи через рот. Билирубин крови нормализовался в течение 5 суток, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы - в течение 2 недель. Показатели СОЭ - через 3 недели. На 4-е сутки после поступления подключили энтеральное зондовое питание сбалансированной питательной смесью в связи с дефицитом трофического статуса средней степени тяжести.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, синдром Миризи-2 (пузырнохоледохеальный свищ). Холецистогастральный свищ.

Сопутствующие заболевания: ИБС, диффузный кардиосклероз без недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь II ст., хронический бронхит, сахарный диабет II типа легкого течения, трофический дефицит средней степени тяжести.

Через месяц после поступления больной выполнена операция из верхнесрединного доступа. Произведено разобщение холецистогастрального свища диаметром до 2 см с его иссечением и гастропластикой. При холецистэктомии в области разрушенного пузырного протока диагностирован свищ между желчным пузырем и передней стенкой гепатикохоледоха. Свищ разобщен. Дефект в гепатикохоледохе размером 1,21,5 см, через который виден конкремент. Ширина холедоха в месте определяемого протока не мене 2,5 см. Произведена гепатикохоледохотомия длиной 2 см через свищ с удалением конкремента размером 2,53,2 см. При ревизии внепеченочных желчных протоков установили, что собственно печеночный проток в 1,5 см от места слияния правого и левого протоков и панкреатическая часть общего желчного протока толстостенные, но не расширены (7-8 мм). Гепатикохоледох в месте извлеченного конкремента представляет собой раневую гранулирующую поверхность с деструктивными и рубцовыми изменениями.

В связи с угрозой развития рубцовой стриктуры гепатикохоледоха в послеоперационном периоде решено произвести резекцию измененной части протока. В результате резекции протока образовался дефект 5 см. Поджелудочная железа без признаков хронического воспаления. При отсутствии расширения дистальной части общего желчного протока буж 2 свободно проходил через папиллу, что было косвенным признаком сохранения функциональной активности сфинктерного аппарата большого сосочка 12-перстной кишки. Выполнить сшивание культей печеночного и общего желчного протока "конец в конец" после мобилизации 12-перстной кишки не представилось возможным вследствие большого дефекта между концами протоков. Произвели выделение воротной и верхней брыжеечных вен с оставлением нижней вены крючковидного отростка, после чего пересечена собственная связка крючковидного отростка головки поджелудочной железы и выделен дуоденоеюнальный переход. Головка поджелудочной железы стала подвижной и свободно перемещена к воротам печени. Просвет общего печеночного протока (7-8 мм) не соответствовал диаметру культи холедоха. Для конгруэнтности анастомоза произведено продление разреза общего печеночного протока на левый печеночный. При этом образовался просвет 1,5 см. Произведено декомпрессионное дренирование левого печеночного протока через круглую связку печени. Сшивание печеночного и общего желчного протоков выполнено непрерывным прецизионным швом без захвата слизистой нитью полисорб 5/0 атравматичной иглой. Дренирование подпеченочного пространства через разрез в правой поясничной области. Длительность операции 7 часов, кровопотеря составила 1500 мл. Больная экстубирована на операционном столе.

На 10 сутки после операции выполнена фистулохолангиография через дренаж, установленный трансумбиликально в левый печеночный проток. Контрастированы нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки. Гепатикохоледох короткий, гомогенный, диаметром 12 мм. Поступление контрастного вещества в 12-перстную кишку хорошее, порционное. Дренаж из желчных протоков извлекли на 25 сутки после операции.

В послеоперационном периоде отмечено неспецифическое осложнение в виде располагающегося в правом мезогастрии внутрибрюшного абсцесса, который был дренирован пункционным способом двухпросветным дренажом под контролем УЗИ. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии после удаления всех дренажей через 77 дней после поступления и на 58 сутки после операции.

Через 1 год после операции больная жалоб не предъявляет, отмечает улучшение качества жизни. Лабораторные показатели в норме. При УЗИ внутрипеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток длиной 1,5 см, диаметром 7,5 мм под углом соединяется с коротким (1,5 см) холедохом диаметром 6,9 мм. Конкрементов в гепатикохоледохе не выявлено. Головка поджелудочной железы визуализируется в области ворот печени. Поджелудочная железа средних размеров с признаками фиброза, Вирзунгов проток не расширен.

Предложенный способ восстановления непрерывности гепатикохоледоха после его обширных резекций способствует физиологическому пассажу желчи в 12-перстную кишку с сохранением нормальной функции сфинктера Одди, профилактике дуоденостаза и может быть использован при заболеваниях внепеченочных желчных протоков, связанных с нарушением проходимости гепатикохоледоха (синдром Миризи, повреждения, стриктуры, доброкачественные и злокачественные опухоли) при сохраненной функции большого сосочка 12-перстной кишки.

Список литературы

1. Нехаев И.А. Совершенствование методики формирования билиодигестивных анастомозов. - Автореферат к.м.н. - Москва. - 1980. - 20 с.

2. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М. - Медицина. - 1987. - 334 с.

3. Mamanna C.Z. Comment eviter le eviter le reflux dans les anastomoses biliodegistive. - Journal Chirurgie, 1955, 7, р.310-335.

4. Немишев А. А., Делонский Б.В. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев. - 1975.

5. Теремов С. А. Терминолатеральные анастомозы как метод окончания холедохотомии. - Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т.3. - 1. - С. 80-83.