способ проксимальной резекции желудка

Формула изобретения

Способ проксимальной резекции желудка, включающий создание инвагинационного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, отличающийся тем, что по малой кривизне культи желудка формируют трубку из подслизисто-слизистого слоя с иссечением серозно-мышечного слоя, которую анастомозируют однорядным швом с подслизисто-слизистым слоем пищевода после обнажения подслизистого слоя пищевода на протяжении около 2,0 см и после инвагинации анастомоза в просвет культи желудка и адаптации швами мышечных слоев культи желудка и пищевода швами восстанавливают связочный аппарат пищевода и создают эзофагогастральный клапан путем боковой инвагинации пищевода и пищеводно-желудочного анастомоза между стенками культи желудка.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения рака желудка при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка.

Проксимальная резекция желудка является одним из основных типов хирургических вмешательств при раке проксимального отдела желудка. Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие раннего рака верхней трети желудка. Наиболее ответственным моментом операции является формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Несмотря на снижение показателей послеоперационной летальности, недостаточность швов пищеводных соустий как причина смерти все еще составляет от 25 до 50% (Жерлов Г.К. и соавт. , 1988; Кочегаров А.А. и соавт., 1989; Левин Ю.Н., 1988; S.Keizo et al. , 1990; Tonelli Francesco, 1990; Shao Lingfand et al., 1992). Выпадение запирательной функции кардиального жома приводит к тяжелым нарушениям функции пищеварительной системы в послеоперационном периоде. Отмечено, что рефлюкс-эзофагит встречается у 19,2-95,4% оперированных пациентов, а рубцовые структуры пищеводно-желудочных анастомозов осложняют течение послеоперационного периода в 9,4-32% случаев. Справедливо считается, что ближайшие и отдаленные функциональные результаты проксимальной резекции во многом определяются методикой пищеводно-желудочного анастомоза. Это определяет высокую актуальность поисков новых методов формирования пищеводно-желудочных анастомозов, улучшающих непосредственные и отдаленные результаты проксимальной субтотальной резекции желудка.

Аналогом предлагаемого способа является общепринятая методика проксимальной резекции желудка (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В. И. Чиссова, А.И. Пачеса. - М.: Медицина, 1987. - с.340-348) (фиг. 1). Операцию выполняют из абдоминального или комбинированного (тораколапаротомного) доступа. Полностью удаляют малую кривизну желудка, малый и большой сальники (остается только часть последнего по ходу правой желудочно-сальниковой артерии), желудочно-поджелудочную связку вместе с группой регионарных лимфоузлов. Ревизию, мобилизацию выполняют по общепринятым онкологическим принципам. Большой сальник пересекают на зажимах вдоль правой желудочно-сальниковой артерии, которую пересекают на уровне намеченной резекции желудка. Из большой кривизны дистальной части желудка с помощью сшивающих аппаратов УКЛ формируют трубку. Оптимальная ее ширина 4 см, длина 8-10 см. Между Г-образными зажимами пересекают пищевод, пораженную часть желудка с пищеводом удаляют. Погружают продольную линию механического шва на желудочной трубке рядом серозно-мышечных швов. Формируют пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода в бок культи желудка следующим образом. Не снимая зажима с пищевода и желудка (или не срезая механического шва), накладывают отдельные серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анастомоза. Учитывая внутриорганный ход сосудов, в желудочной трубке у края пищевода производят сквозное линейное рассечение передней стенки на ширину 2 см, равную примерно диаметру пищевода. Приступают к наложению внутреннего ряда отдельных шелковых швов через все слои пищевода и желудка. После сшивания задней полуокружности анастомоза заканчивают формирование его передней полуокружности. Применяют шов узлами в просвет анастомоза. Накладывают наружный ряд узловых швов на переднюю полуокружность пищеводно-желудочного соустья.

Недостатками аналога являются:

1. Опасность несостоятельности эзофаго-гастроанастомоза, развивается при описанной методике формирования соустья в 5,9-15,3% случаев.

2. Функция бесклапанного концевого и конце-бокового анастомоза в пищеводно-желудочном анастомозе неполноценна. На стыке двух функционально разных органов возникает фиброзное кольцо, свободно пропускающее пищевые массы в обоих направлениях. Возникает обратное поступление содержимого культи желудка в результате антиперистальтики, спазма, изменения положения культи желудка ("затягивание" культи желудка выше диафрагмы в средостение). Регургитация является основной причиной развития рефлюкс-эзофагита, возникающего почти у 80% оперированных больных и приводящего к значительному ухудшению качества жизни и инвалидизации оперированных больных.

3. Не восстанавливается связочный аппарат пищевода, что может вести к возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, смещению пищевода, анастомоза и культи желудка в грудную полость и развитию в связи с этим тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Прототипом предлагаемого способа является способ пищеводно-желудочного анастомоза по A. А. Шалимову (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. - Киев, "Здоровья", 1972, с.92-94) (фиг.2).

Способ включает создание клапанного механизма в пищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми скобками подводят к культе пищевода и, отступя на 2-3 см от танталового шва, на задней поверхности желудка и пищевода вначале накладывают, а затем завязывают первый ряд серозно-мышечных швов, захватывая в швы связочно-рубцовые ткани у пищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода у зажима и накладывают на задние губы через все слои пищевода и желудка капроновый однорядный шов. Срезают переднюю стенку пищевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка, завязывая узелки внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2-3 см и захватывая серозу желудка сзади, стенку пищевода с рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозу передней стенки желудка. При завязывании этих швов анастомоз несколько погружается в желудок.

Анализ способа-прототипа выявляет следующие существенные недостатки:

1. Создаваемый клапан неустойчив, может легко дезинвагинироваться, что ведет к полной потере арефлюксных свойств анастомоза, а значит, теряется весь смысл создаваемой конструкции.

2. Не восстанавливается связочный аппарат пищевода, что может вести к возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, смещению пищевода, анастомоза и культи желудка в грудную полость и развитию в связи с этим тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Задачи:

1) обеспечение состоятельности пищеводно-желудочного анастомоза;

2) обеспечение арефлюксности пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка;

3) обеспечение устойчивости создаваемого клапанного механизма к дезинвагинации;

4) улучшение качества жизни пациентов после проксимальной резекции желудка.

Поставленные задачи достигаются тем, что по малой кривизне культи желудка формируют трубку из подслизисто-слизистого слоя, которую анастомозируют однорядным швом с подслизисто-слизистым слоем пищевода, и после инвагинации анастомоза в просвет культи желудка швами восстанавливают связочный аппарат пищевода и создают эзофаго-гастральный клапан путем боковой инвагинации пищевода и пищеводно-желудочного анастомоза между стенками культи желудка.

Способ осуществляют следующим образом.

Для наглядности способ иллюстрирован на фиг.3-12, в которых: на фиг.3 представлено формирование культи желудка с созданием по малой кривизне трубки из подслизисто-слизистого слоя; на фиг.4 - расположение швов-связок на пищеводном отверстии диафрагмы; на фиг.5 показано формирование однорядного подслизисто-подслизистого пищеводно-желудочного анастомоза; на фиг.6 - вид сформированного анастомоза; на фиг.7 - этап создания эзофаго-гастрального клапана - прошивание 1-м швом-связкой большой кривизны культи желудка; на фиг.8 - этап создания эзофаго-гастрального клапана - фиксация стенки культи желудка в области ее шва к боковой поверхности пищевода; на фиг.9 представлено прошивание задней стенки культи желудка 2-м швом-связкой; на фиг.10 - инвагинация абдоминального отдела пищевода между передней и задней стенками культи желудка путем затягивания 3-го шва-связки; на фиг.11 - завершающий этап формирования эзофаго-гастрального клапана.

1 - правая ножка диафрагмы;

2 - левая ножка диафрагмы;

3 - передняя полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы;

4 - культя пищевода;

5 - лепесток большого сальника на питающих его сосудах (правых желудочно-сальниковых сосудах);

6 - трубка из подслизистого слоя культи желудка;

7 - селезенка;

8 - чревный ствол;

9 - культя перевязанной левой желудочной артерии;

10 - селезеночная артерия;

11 - культя желудка;

12 - поджелудочная железа;

13 - верхняя брыжеечная артерия;

14 - верхняя брыжеечная вена;

15 - нижняя брыжеечная вена;

16 - аорта;

17 - нижняя полая вена;

18 - передняя панкреатико-дуоденальная артериальная дуга;

19 - задняя панкреатико-дуоденальная артериальная дуга;

20 - правая желудочно-сальниковая артерия;

21 - правая желудочно-сальниковая вена;

22 - гастродуоденальная артерия;

23 - гепатикохоледох;

24 - общая печеночная артерия;

25 - прецизионные подслизисто-подслизистые швы пищеводно-желудочного анастомоза;

26 - серозно-мышечные швы, инвагинирующие клапан из подслизистых слоев;

27 - швы, формирующие угол Гиса;

28 - часть клапана, созданная за счет подслизистых слоев (инвагинированная подслизистая трубка);

29 - мышечная часть клапана, созданная за счет боковой инвагинации;

30 - диафрагмальная часть клапана.

I, II, III, IV - швы-связки.

Операцию выполняют из абдоминального доступа - расширенная верхняя срединная лапаротомия с вывихиванием левой реберной дуги и коррекцией доступа ранорасширителями Сигала-Кабанова. При интраоперационном исследовании определяют объем операции. При наличии злокачественной опухоли небольших размеров ("малый рак" желудка) с локализацией в кардиальном отделе желудка выполняют проксимальную резекцию желудка. В обязательном порядке выполняют расширенную лимфаденэктомию в объеме R₂, а при наличии показаний (метастазирование в лимфоузлы n₁ и n₂) объем лимфодиссекции расширяют до степени R₃.

Границы резекции желудка намечают таким образом, что со стороны малой кривизны выкраивают трубку длиной около 2,0-2,5 см, шириной - на 0,5-0,8 см шире диаметра пищевода. Ушивают культю желудка со стороны большой кривизны до трубки однорядным прецизионным швом мононитью, формируя таким образом "искусственное дно" резецированного желудка (фиг.3).

На выкроенной из малой кривизны культи желудка трубке производят иссечение серозно-мышечного слоя и ушивают образованную таким образом слизисто-подслизистую трубку прецизионным однорядным швом мононитью 5/0-6/0. В результате по малой кривизне культи желудка формируется трубка, состоящая из слизистого и подслизистого слоев желудка - эластичных, хорошо растяжимых, образующих естественную складчатость.

Подготавливают культю пищевода для анастомозирования, для чего рассекают серозно-мышечный слой и обнажают подслизистый слой пищевода на протяжении около 2,0 см.

После подготовки культей желудка и пищевода начинают создание арефлюксной кардии - формируют связочный аппарат пищевода. Вшивными швами-связками к краям пищеводного отверстия диафрагмы и ее ножкам (за их соединительнотканные футляры) фиксируют стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода. Применяют 4 вшивных лавсановых 8-образных шва-связки (фиг.4).

Швом-связкой I фиксируют левую боковую стенку пищевода к основанию левой ножки диафрагмы.

Швом-связкой II фиксируют задне-боковую (левую) стенку пищевода к левой ножке диафрагмы.

Швом-связкой III фиксируют правую задне-боковую стенку пищевода к правой ножке диафрагмы.

Швом-связкой IV фиксируют к краю пищеводного отверстия диафрагмы правую переднюю стенку пищевода.

После того как все швы-связки наложены, их берут на держалки и приступают к формированию пищеводно-желудочного анастомоза (фиг.5). Анастомоз накладывают между подслизисто-слизистыми слоями культей желудка и пищевода. Производят поэтапную адаптацию расправленных подслизистых слоев пищевода и культи желудка компрессирующими подслизисто-подслизистыми швами рассасывающейся мононитью 5-6/0 на атравматической игле. Вид сформированного подслизисто-подслизистого анастомоза представлен на фиг.6. После окончания формирования подслизисто-подслизистого анастомоза производят его инвагинацию в просвет культи желудка, затем редкими швами рассасывающимися нитями адаптируют мышечные слои культей желудка и пищевода.

Для восстановления мышечного компонента арефлюксного механизма создают эзофаго-гастральный клапан методом боковой инвагинации. С этой целью используются ранее наложенные и не завязанные швы-связки.

В шов-связку I захватывают большую кривизну культи желудка, за счет чего реконструируется угол Гиса (фиг.7).

Ниже этого шва, формирующего угол Гиса, фиксируют стенку культи желудка в области шва культи к пищеводу еще 2-3 узловыми швами таким образом, что шов культи желудка фиксируется к стенке пищевода (фиг.8).

В шов-связку II захватывают заднюю стенку культи желудка (фиг.9).

Швом-связкой III фиксируют переднюю стенку культи желудка к краю пищеводного отверстия диафрагмы (фиг. 10). Это приводит к боковой инвагинации абдоминального отдела пищевода и пищеводно-желудочного анастомоза между передней и задней стенками культи желудка, инвагинацию завершают наложением нескольких дополнительных серозно-мышечных швов между передней и задней стенками культи желудка.

В последнюю очередь в шов-связку IV также захватывают переднюю и заднюю стенки культи желудка, дополнительно фиксируя ее к краю пищеводного отверстия диафрагмы (фиг.11).

Таким образом создают арефлюксный эзофаго-гастральный клапан. Из анастомозированных подслизисто-слизистых слоев пищевода и желудка создается подвижный клапан с избыточной складчатостью, который смыкается за счет газового пузыря культи желудка и восстанавливается нижний пищеводный мышечный жом за счет широкой желудочной мышечной петли, замыкающей переднюю и заднюю стенки культи желудка над абдоминальным отделом пищеводом и пищеводно-желудочным анастомозом. Восстановленный связочный аппарат, фиксирующий созданную конструкцию клапана к диафрагме, обеспечивает устойчивость ее к дезинвагинации. Выполняют оментизацию области анастомоза за счет оставшегося участка большого сальника на питающих его правых желудочно-сальниковых сосудах. Окончательный вид операции представлен на фиг.12.

Способ апробирован на 12 больных.

Пр. 1. Больная Е-ва, 56 лет, поступила в отделение хирургии желудка РЦФХГ 25.05.1995 г. с жалобами на затрудненное прохождение пищи, боли в эпигастральной области после приема пищи, тошноту, общую слабость, похудание на 10 кг, периодические сжимающие боли за грудиной. Указанные жалобы появились приблизительно за 6 мес до госпитализации. При обследовании в клинике установлен диагноз - с-г кардиального отдела желудка, стеноз кардии, кахексия. После предоперационной подготовки больная оперирована в плановом порядке 27.06.1995 г. (проф. В.И. Оноприев). Расширенная верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова. Интраоперационно выявлена опухоль кардиального отдела желудка экзофитного типа, не распространяющаяся на пищевод, прорастающая до серозной оболочки. Отдаленных метастазов не обнаружено. Лимфатические узлы зон регионарного метастазирования визуально гиперплазированы. Произведена мобилизация желудка с сохранением ствола правой желудочно-сальниковой артерии, выполнена прецизионная лимфодиссекция с удалением 1-5, 7-12 групп лимфоузлов. Выполнена проксимальная резекция желудка, препарат удален. Культя желудка ушита со стороны большой кривизны, со стороны малой кривизны культи оставлен не ушитым участок, соответствующий диаметру пищевода, из которого выкроена трубка из подслизисто-слизистого слоя. Сформирован связочный аппарат пищевода с помощью 4-х швов-связок, фиксирующих стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода.

Швом-связкой I фиксирована левая боковая стенка пищевода к основанию левой ножки диафрагмы; швом-связкой II фиксирована заднебоковая (левая) стенка пищевода к левой ножке диафрагмы; швом-связкой III фиксирована правая заднебоковая стенка пищевода к правой ножке диафрагмы; швом-связкой IV к краю пищеводного отверстия диафрагмы подшита правая передняя стенка пищевода. Сформирован прецизионный однорядный пищеводно-желудочный анастомоз между подслизистыми слоями пищевода и желудка, отдельными редкими швами адаптированы мышечные слои культей пищевода и желудка, после чего создан эзофаго-гастральный клапан методом боковой инвагинации с помощью ранее наложенных и незавязанных швов-связок. Дренирование брюшной полости, послойное ушивание раны брюшной стенки. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки. С 10-х суток назогастральный зонд удален, разрешен прием жидкости через рот, с 12 суток разрешено питание жидкой пищей. Заживление раны первичным натяжением. Больная Е-ва, 56 лет, выписана в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. ПГИ удаленного препарата - аденокарцинома средней степени дифференцировки с инвазией до серозного слоя. Метастазов в лимфоузлах не обнаружено. Диагноз после операции: Рак кардиального отдела желудка, T₃N₀M₀G₂, III стадия, после хирургического лечения. Обследована через 6 месяцев и через 1 год. Жалобы не предъявляла, придерживалась щадящей диеты, работала по специальности (горничная в гостинице), результат операции оценивает как хороший. Эндоскопических признаков рецидива заболевания и рефлюкс-эзофагита нет. Клапанный пищеводно-желудочный анастомоз смыкается, при этом свободно проходим. Рентгенологически проходимость анастомоза свободная, рентгенологическая картина характерная для инвагинационного пищеводно-желудочного клапана, регургитации контрастной взвеси в положении Тренделенбурга не отмечается.

Использование способа позволяет предотвратить гастро-эзофагальный рефлюкс и возникновение рефлюкс-эзофагита, а в последующем возможных пептических осложнений со стороны пищевода и анастомоза. Созданный связочный аппарат препятствует возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с локализацией опухоли в кардиальном отделе желудка, добиться улучшения качества реабилитации и снижения процента инвалидизации этой категории пациентов.