способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки

Формула изобретения

1. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки путем хирургической обработки очага, с комплексом терапевтических мероприятий, отличающийся тем, что хирургическую обработку осуществляют из трехлинейных соединяющихся разрезов в виде римской цифры I, направление которого совпадает с направлением силы тяжести, в комплекс терапевтических мероприятий включают прием гидрохлорида ксимедона внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки, в послеоперационный период производят санацию раневой поверхности путем откидывания сформированных лоскутов и орошения 10%-ным водным раствором гидрохлорида ксимедона.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при хирургической обработке иссекают поверхностную фасцию и межфасциальную клетчатку, а перед формированием лоскутов по большей длине и параллельно свободным краям проводят фиксирующие спицы с каждой стороны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению гнойных ран.

В хирургической практике традиционным оперативным способом лечения гнойных заболеваний, например карбункула, являются рассечение очага и иссечение омертвевших тканей (Стручков В.И. Гнойная хирургия. - М.: Медгиз, 1962. - С.55-58; Общая хирургия /Под ред. В.Шмитта, В.Хартига, М.И.Кузина. - М. : Медицина, 1985. - Т. 2. - 368 С.) из X, У, П, Т или крестообразного разрезов и (Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. - М.: Медицина, 1996. - 416 с. ), нами взятого за прототип. Последний содержит следующие недостатки:

- вскрытие производят в поздние сроки (на 4-5 сут) заболевания, лишь после безуспешного консервативного лечения, при прогрессирующем отеке, нарастающей интоксикации в связи с обширным некрозом;

- образующиеся лоскуты имеют недостаточное питание, и, как правило, происходит некроз их вершин;

- направление разреза не совпадает с направлением силы тяжести, что резко затрудняет отток содержимого раны;

- высокая травматичность операции;

- ретракция лоскутов ведет к их значительной деформации, что создает трудности в эффективном использовании вторичных швов;

- затруднен визуальный контроль за ходом развития воспалительного процесса;

- осложнена санация гнойной раны с возможным образованием гнойных отеков с поздним их распознанием и лечением;

- сложности в проведении очередной ревизии раны;

- при иссечении пораженных тканей не производят удаление поверхностной, как правило, патологически измененной фасции и межфасциальной клетчатки, оставление которых ведет к распространению гнойно-некротического процесса;

- средние сроки лечения составляют 26 суток;

- рана заживает в 70% случаев с образованием грубого рубца.

Многолетний собственный клинический опыт лечения больных с карбункулами свидетельствует о недопустимости длительного консервативного, даже интенсивного общего и местного лечения (Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. - М.: Воскресенье, 1996. С.18-40). Общепринятая тактика выжидательного подхода, производство операции только при видимой развившейся гибели кожи является необоснованной и нередко чревата нежелательными последствиями: прогрессированием гнойного расплавления и некроза близлежащих тканевых элементов, развитием интоксикции, сепсиса, особенно у лиц, отягощенных сопутствующими заболеваниями, например сахарный диабет. С появлением гнойного очага катастрофически нарастает гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз и гидроионные нарушения с увеличением вероятности декомпенсации нарушенного углеводного обмена. Так, 1 мл гноя инактивирует до 15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина (Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии. - Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1977. - 663 С.).

Наши ранние хирургические вмешательства (30) в случаях быстрого увеличения размеров карбункулезного инфильтрата (в среднем это 3-й день заболевания) обнаруживали гибель поверхностной фасции несмотря на отсутствие видимого некроза кожного покрова у 90% больных.

Удаление погибшей фасции, как правило, приводило к обрыву гнойно-воспалительного процесса и предупреждению его распространения. Данный факт убедительно доказывает, что вначале происходит множественный тромбоз сосудов, проходящих через поверхностную фасцию и межфасциальную клетчатку, их некроз, а затем следует омертвение подкожной клетчатки и в заключение - кожи.

Исходя из вышесказанного, операция при карбункуле должна производиться, не дожидаясь гибели кожных покровов с обязательным удалением пораженной поверхностной фасции с межфасциальной клетчаткой. Для ускорения очищения раневой поверхности и усиления процессов физиологической и репаративной регенерации следует использовать местно фармакологические препараты с высоким лечебным эффектом.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения, профилактика осложнений путем предупреждения распространения гнойного воспаления и активного управляемого ведения раны, что в итоге обеспечивает высокий косметический эффект операции.

Поставленная цель достигается предлагаемым способом, заключающимся в комбинированном хирургическом и медикаментозном воздействии на гнойно-воспалительный процесс.

Хирургическую обработку очага проводят на ранних сроках развития процесса путем трехлинейных соединяющихся разрезов в виде римской цифры I с формированием двустворчатого доступа, из которого производят радикальное удаление всех гнойно-некротических тканей и иссечением поверхностной фасции с последующим включением комплекса консервативных мероприятий. Лоскуты стабилизируются спицами, что предупреждает их контракцию и облегчает в последующем осуществлять санацию гнойной раны и производить пластическое закрытие.

Медикаментозное воздействие заключается в приеме внутрь гидрохлорида ксимедона N - ( - оксиэтил-) - 2-оксо-4,6-диметил-1,2-дигидропиримидин-гидрохлорид) по 0,25 г 3 раза в сутки и в орошении раны 10%-ным водным раствором гидрохлорида ксимедона.

Способ синтеза гидрохлорида ксимедона описан в пат. РФ N 2044730 БИ N 27, 1995, с.206.

Этапы технологии способа представлены на чертеже, а, б, в, г, д, е.

Чертеж,а - схема I-образного разреза.

Чертеж, б - параллельно краям раны субкутанно проведены спицы, концы которых выступают наружу.

Чертеж,в - отсепаровывание лоскутов до здоровых тканей.

Чертеж, г - эксцизия гнойно-некротических тканей с натянутых лоскутов бритвенным ножом.

Чертеж,д - лоскуты откинуты в виде манжеты и стабилизированы.

Чертеж, e - после санации рана закрыта лоскутами с их фиксацией эластическими хомутиками за выступающие концы спиц.

Способ осуществляется следующим образом.

После обработки операционного поля раствором антисептика производят вскрытие очага разрезом в виде римской цифры I. Осевой разрез большей длины кожи и подкожной клетчатки лезвием от безопасной бритвы, зажатым в зажиме, начинают по средней линии зоны наиболее выраженных воспалительных явлений через всю толщу пораженных тканей с рассечением поверхностной фасции, которая во всех случаях патологически изменена и вторичный фасцит является одной из основных причин распространения гнойного процесса. Направление разреза совпадало с направлением силы тяжести, что значительно облегчает эвакуацию гнойного содержимого из очага воспаления. Обеспечение естественного оттока раневого экссудата, удаление поверхностной фасции с клетчаткой способствует предупреждению гнойных осложнений смежных областей и позволяет сократить сроки лечения. Как правило, распространение патологического процесса определяют анатомические особенности пораженных тканевых структур. Почти всегда обнаруживались участки омертвения пластов соединительной ткани поверхностной фасции, имеющей серо-зеленую окраску, а также диффузию, имбибированную гноем и мутным экссудатом, межфасциальную рыхлую волокнистую ткань. Производят осмотр и детальную ревизию раны с целью ориентировочной распространенности процесса. Затем делают два боковых разреза, перпендикулярных осевому и соединяющихся с ним, такой же глубины на границе с интактной тканью, учитывая расположение жизненно важных анатомических образований в регионе патологического очага (чертеж, а). Параллельно осевому разрезу через ткани вблизи краев раны с обеих сторон путем прокола проводят спицы (чертеж,б) таким образом, чтобы их концы выступали над кожей и были перпендикулярны боковым разрезам. Спицы фиксируют края кожи по одной прямой линии, облегчают препаровку лоскутов и в последующем препятствуют их деформации в ходе заживления раны. Удерживая ручкой фиксатор-спицу за выступающие концы, кожные лоскута отсепаровывают вместе с поверхностной фасцией вначале с одной, затем с другой стороны до здоровых тканей (чертеж,в) без опасения формирования обширного дефекта, преодолевая психологический барьер. Ножом Тирша или Кохера выполняют плоскостное тотальное срезание девитализированных тканевых слоев с натянутых и выпрямленных лоскутов на пластиковых жестких пластинах (чертеж, г). Некрэктомия таким образом дает возможность получать лоскуты с ровной поверхностью, что содействует их хорошему приживлению при несвободной реплантации, а также активизации процессов физиологической и репаративной регенерации. Полученные прямоугольные, хорошо кровоснабжаемые на широком основании лоскуты выворачивают, укладывают в виде муфты на марлевые салфетки, закрепляя спицы путем установки надеванием пластмассового легкого стабилизатора (чертеж,д).

Операцию заканчивают обильным промыванием водным раствором антисептика фурацилин 1:5000 и др.) и рыхлой тампоназой марлевыми салфетками, смоченными 10%-ным раствором гидрохлорида ксимедона, который термостабилен, легко растворим в воде.

Ручку и пластиковую пластину убирают. При необходимости прибегают к активной аспирации раневого содержимого через трубчатые перфорированные дренажи. На следующий день делают перевязку под наркозом и если констатируют при ревизии раны прогрессирование гнойного процесса, то осуществляют повторную механическую антисептику. При отсутствии гнойно-некротических масс лоскуты укладывают на рану со связыванием концов спиц эластичной нитью - хомутиком. Рану укрывают асептической повязкой. Через день спицы освобождают от стягивающих хомутиков, приподнимают ручкой лоскуты и вновь осматривают рану с обязательной ее санацией-промыванием, а при надобности и некроэктомией. Рану закрывают лоскутами со сближением спиц хомутиками. Очередные повторные аналогичные хирургические процедуры (число реопераций достигает 6-8) производят в зависимости от местного статуса (характера отделяемого, уровня бактериальной обсемененности и др.) раны и общего состояния больного (частота пульса, температурная реакция и пр.). После стихания гнойно-воспалительного процесса, очищения раны от некротических тканей, появления мелко-зернистых хорошо кровоснабжаемых грануляций, появления ободка краевой эпителизации лоскуты сближали одномоментно раноадаптером (чертеж,е) с наложением вторичных (чаще ранних) швов, путем перманентного стягивания краев или с одновременной свободной кожной пластикой.

Предложенная оригинальная новая технология хирургической обработки гнойного очага и ведения раны, заживающей вторичным натяжением, на фоне интенсивной общей и местной консервативной терапии с включением гидрохлорида ксимедона создает оптимальные условия для осуществления активных мероприятий, направленных на коррекцию раневого процесса.

Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больной 65 лет, поступил в хирургическую клинику 20.09.1998 г. в крайне тяжелом состоянии. Температура тела 39,5^oС. Пульс 102 уд. в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоформулы влево. Сахар крови 16,0 ммоль/л. В течение 25 дней лечился амбулаторно по поводу фурункула на задней поверхности шеи с помощью различных мазевых повязок и приема антибиотиков. Неделю назад произведена короткая новокаиновая блокада, после которой наступило ухудшение. В стационаре диагностирован карбункул шеи, сепсис, впервые выявленный сахарный диабет II типа. Назначена интенсивная комплексная адекватная терапия (ампициллин с гентамицином, гемодез с бикарбонатом натрия и глюкозой, инсулин, витамины Bi, B₆, С и РР, гидрохлорид ксимедона по 0,25 г 3 раза в сут, кокарбоксилаза, анальгетики) с проведением экстренной операции - широкое вскрытие гнойно-некротического очага из двухстворчатого I-образного соединяющегося трехлинейного разреза с радикальным удалением всех нежизнеспособных тканей вместе с поверхностной фасцией и межрасциальной клетчаткой под внутривенным наркозом. Сформированные 2 прямоугольных кожных лоскута после операции через 1-2 суток откидывались с последующей механической антисептикой раны и орошением 10%-ным водным раствором гидрохлорида ксимедона, оказывающий заметное раноочищающее действие в 1-й фазе раневого процесса на протяжении 7 дней. Наметилась явная тенденция улучшения состояния больного и местного статуса. Наложены ранние вторичные швы. На 17-е сут с момента поступления в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга и эндокринолога.

Как ни заманчив известный способ, он до сих пор не получил широкого распространения из-за ограниченных показаний, своей травматичности, образования обширных раневых поверхностей и их большой продолжительности заживления. Так, собственные наблюдения (18) свидетельствуют, что такая тактика допустима при локализации очага на туловище при хорошей податливости, смещаемости тканей с зоной поражения не более 20 см² и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Использование предложенного хирургического способа с местным применением гидрохлорида ксимедона у 20 больных с карбункулами различной локализации показало его существенные отличия и преимущества перед прототипом. Сформированный двухстворчатый разрез позволяет осуществить радикальную обработку гнойного очага с сохранением жизнеспособных, освобожденных от патологических тканей, прямоугольных хорошо кровоснабжаемых тканей. Способ способствует наилучшей аэрации раневой поверхности, позволяет производить программированный управляемый лаваж-санацию гнойной раны, контролировать ход раневого процесса, снижает риск развития госпитальной инфекции, своевременно прибегать к различным видам антисептики. Сохраненные, не подвергнутые лоскуты-створки контракции отмечают окончательное закрытие раны. Местное применение 10%-ного раствора гидрохлорида ксимедона позволило значительно сократить (на 5 дней) сроки заживления раневой поверхности.

Средняя продолжительность лечения в опытной группе больных составляет в среднем 19 дней, что на 6 суток меньше, чем в контроле-прототипе. Развитие синегнойной инфекции не отмечено: получен хороший косметический эффект. Летальных исходов при лечении больных предложенным способом не отмечалось. 5 человек осмотрены в отдаленном периоде (от 3 мес до 1 года) - жалоб нет, на месте карбункула деформации тканей не выявлено. С целью предупреждения рецидива заболевания назначался курс (4 нед гидрохлорида ксимедона) терапии по 0,25 г 3 раза в сутки.