способ хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, включающий формирование трансцилиарного доступа в витреальную полость, визуальную оценку отслойки и эндовитреальное вмешательство, включающее послабляющую ретинотомию с последующей эндолазерокоагуляцией сетчатки, отличающийся тем, что вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран, затем, продвигаясь от заднего полюса глаза к иридохрусталиковой диафрагме, выделяют и иссекают плотно спаянные мембраны, причем работают с ними в направлении от периферии к центру мембраны в жидком перфторорганическом соединении (ПФОС), для этого поэтапно обменивают масло на ПФОС в объеме 0,5 мл начиная от диска зрительного нерва, а после удаления плотно спаянных мембран и частичной адаптации сетчатки в жидком ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки и в ней выполняют послабляющую ретинотомию, далее продолжают обмен масла на ПФОС до полного замещения, после чего выполняют эндолазерокоагуляцию адаптированной сетчатки, а в конце операции ПФОС замещают на фторсиликоновое масло плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ) плотностью 0,97 г/см³ у ряда пациентов имеет место рецидив отслойки сетчатки и в подавляющем большинстве случаев зоной отслойки является нижний сектор глазного яблока, где сетчатка во время тампонады маслом испытывает наименьшее тампонирующее воздействие, поскольку плотность СМ меньше плотности глазной жидкости (0,97 г/см³ против 1 г/см³) и вектор компрессии СМ в среде глазной жидкости направлен вверх. Рецидив отслойки сетчатки во время тампонады СМ сопровождается фиброзом сетчатки и формированием эпиретинальных мембран, которые с течением времени становятся более выраженными, прочно срастаются с сетчаткой, прорастают в нее (осложненный рецидив отслойки сетчатки) и увеличиваются по площади. Рост эпиретинальных мембран и фиброз сетчатки осложняют течение заболевания, а именно приводят к увеличению высоты и площади отслоенной сетчатки, создают дефицит ткани сетчатки по отношению к подлежащим оболочкам и снижают зрительные функции.

Известен способ лечения рецидива отслойки сетчатки (ОС), возникающего во время тампонады СМ, с использованием отграничительной лазерной коагуляции (Steel, D. H. , Weir, P., James, C.R. Silicone assisted, argon laser confinement of recurrent proliferative vitreoretinopathy related retinal detachment: a technique to allow silicone oil removal in problem eyes// Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 81. - 9. - P. 765-70). В известном способе на первом этапе лечения с целью уменьшения площади отслоенной сетчатки и блокирования ретинальных разрывов пациент укладывается лицом вниз (на сутки и более). Прилегание сетчатки достигается благодаря тампонирующей силе СМ, которая при положении пациента лицом вниз направлена вверх и поэтому тампонирует, в том числе, и нижний сектор сетчатки (в отличие от положения, например, сидя или стоя). В случае прилегания сетчатки выполняется решетчатая транспупиллярная коагуляция ранее отслоенной зоны сетчатки с дальнейшим положением пациента лицом вниз до образования хориоретинальных спаек (в течение 6 суток и более). Обязательным условием представленного способа является наложение круговой экстрасклеральной пломбы для ослабления тракционного воздействия на сетчатку эпиретинальных мембран.

Недостатками способа являются:

- при осложненном рецидиве отслойки сетчатки эпиретинальные мембраны имеют выраженный характер: прорастают в сетчатку, что сопровождается ее фиброзом, поэтому данный способ становится малоэффективным;

- выполнение кругового экстрасклерального пломбирования зачастую вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока;

- вынужденное положение пациента лицом вниз в течение нескольких суток весьма некомфортно и не всегда выполнимо (например, для пожилых пациентов).

В качестве прототипа взят способ хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки, возникшего во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом плотностью 0,97 г/см³ с использованием релаксирующей ретинотомии (Ryan S.J. Retina. - St. Louis, Missouri: Mosby, 2001. - P. 2210). Способ состоит в следующем. На первом этапе реоперации в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба выполняются 3 склеральных разреза. Через один из склеральных разрезов в витреальную полость осуществляется подача ирригационной жидкости (сбалансированного солевого раствора) или силиконового масла, через второй разрез вводится инструмент (ножницы или др. инструмент), а через третий разрез в витреальную полость вводится световод для визуального контроля. Выполняется визуальная оценка отслойки: выявляются места тракционных на нее воздействий и намечается линия, по которой необходимо выполнить релаксирующую ретинотомию. Затем вдоль этой мысленно намеченной линии выполняется диатермокоагуляция сетчатки (для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки при проведении ретинотомии - известный прием), и следующим этапом по ней же выполняется послабляющая ретинотомия - сетчатка рассекается цанговыми ножницами. Ретинотомия выполняется через всю отслоенную сетчатку с небольшим заходом с каждой стороны в неотслоенную зону сетчатки. После чего в витреальную полость вводится дополнительное количество СМ, сетчатка адаптируется к подлежащим оболочкам и выполняется отграничительная коагуляция краев разреза. При выполнении данного способа обязательно наложение круговой экстрасклеральной пломбы.

Недостатками способа являются:

- обширная по протяженности послабляющая (релаксирующая) ретинотомия, при которой высок риск интраоперационных кровотечений и требуется выполнение массивной диатермокоагуляции сетчатки, что является существенным травмирующим фактором, способствующим значительному выходу факторов роста пролиферативной ткани в витреальную полость, прогрессированию ПВР и возникновению повторного рецидива отслойки сетчатки в послеоперационном периоде;

- тампонада витреальной полости пролонгируется силиконовым маслом, вектор компрессии которого направлен вверх, а значит в зоне выполненных манипуляций и проведенной релаксирующей ретинотомии прижимающая сила масла в послеоперационном периоде имеет наименьшее значение и для формирования хориоретинальных спаек создаются неблагоприятные условия;

- факторы роста пролиферативной ткани вновь аккумулируются в нижнем секторе - в зоне, где сетчатка наименее прочно адаптирована к подлежащим оболочкам, что создает условия для повторного формирования эпиретинальных мембран в зоне ретинотомии и других манипуляций, последующему разблокированию ретинальных дефектов и возникновению нового рецидива отслойки сетчатки;

- обширная ретинотомия приводит к сужению полей зрения, гипотонии глазного яблока в послеоперационном периоде;

- круговое вдавление склеры часто вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока, изменяет рефракцию глаза в сторону миопизации.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию наиболее атравматичного способа, позволяющего добиться стойкого прилегания сетчатки и стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде.

Технический результат - стабильная острота зрения, снижается вероятность рецидива отслойки сетчатки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, включающем формирование трансцилиарного доступа в витреальную полость, визуальную оценку отслойки и эндовитреальное вмешательство, включающее послабляющую ретинотомию с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки, вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран, затем, продвигаясь от заднего полюса к иридохрусталиковой диафрагме, выделяют и иссекают плотно спаянные мембраны, причем работают с ними в направлении от периферии к центру очага мембраны в жидком перфторорганическом соединении (ПФОС), для этого поэтапно обменивают масло на ПФОС в объеме примерно 0,5 мл, начиная от диска зрительного нерва, а после удаления плотно спаянных мембран и частичной адаптации сетчатки в жидком ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки и в ней выполняют послабляющую ретинотомию, далее продолжают обмен масла на ПФОС до полного замещения, после чего выполняют эндолазеркоагуляцию адаптированной сетчатки, а в конце операции ПФОС замещают на фторсиликоновое масло (ФСМ) плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- эндовитреальное вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран;

- затем, продвигаясь от заднего полюса к иридохрусталиковой диафрагме, выделяют и иссекают плотно спаянные с сетчаткой мембраны;

- с плотно спаянными мембранами работают (выделяют и иссекают) в направлении от периферии к центру очага мембраны;

- с плотно спаянными мембранами работают в жидком ПФОС, для этого поэтапно обменивают масло на ПФОС, каждый раз в объеме примерно 0,5 мл, начиная от диска зрительного нарва;

- после удаления плотно спаянных мембран и частичной адаптации сетчатки в жидком ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки и в ней выполняют послабляющую ретинотомию;

- далее продолжают обмен масла на ПФОС до полного замещения масла;

- выполняют эндолазеркоагуляцию адаптированной сетчатки;

- в конце операции ПФОС замещают на фторсиликоновое масло плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В описанном прототипе используется прием выполнения послабляющей ретинотомии, но там она неоправданно протяженная. В заявляемом способе предлагается с целью меньшей травматичности свести размер ретинотомии к минимальному. И достичь этого помогает последовательная работа с мембранами и использование ПФОС: сначала выделяют и иссекают неплотно спаянные с сетчаткой мембраны, а затем уже в жидком ПФОС работают с плотно спаянными мембранами в направлении от периферии к эпицентру, в котором мембрана проросла в сетчатку и отделить ее невозможно. Освобождая сетчатку от мембран в жидком ПФОС, хирург получает частичное прилегание сетчатки в направлении от периферии к эпицентру мембраны, но только частичное. Сетчатка в зоне эпицентра фиброзирована и ее размера не хватает, чтобы под действием ПФОС она смогла занять свое анатомическое положение. Поэтому, чтобы сетчатка прилегла и в этой зоне, ее необходимо рассечь, т.е. выполнить послабляющую ретинотомию. Именно в зоне остаточного натяжения сетчатки дозированно выполняется ретинотомия. Эту зону помогает определить ПФОС: визуально хирург видит натянутую как парус сетчатку в виде небольшого островка. Зона остаточного натяжения сетчатки сведена к минимуму и дальнейшая ретинотомия по протяженности также будет минимальной, но она будет достаточной для того, чтобы сетчатка прилегла. Далее продолжается поэтапный обмен масла на ПФОС до полной замены. В результате вся сетчатка под действием ПФОС, заполнившим всю полость стекловидного тела, прилежит и на этом этапе операции выполняют отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. В завершении операции ПФОС обменивают на фторсиликоновое масло плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца. Так как заявляемая технология касается осложненного рецидива отслойки сетчатки, требуется в послеоперационном периоде, как показывает практика, использовать тампонирующее вещество с большей тампонирующей силой нежели силиконовое масло (1,06-1,1 г/см³ против 0,97 г/см³). Применение фторсиликонового масла с указанной плотностью на срок 2,5-3 месяца в полости СТ достаточно для формирования надежных спаек сетчатки с подлежащими структурами и в то же время за этот срок не возникают осложнения, связанные с присутствием ФСП в полости глаза (эмульсификация масла, катаракта и др.), - подтверждено клинической практикой.

Таким образом, мы показали, что между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с выполнения 3-х склеральных разрезов в плоской части цилиарного тела на 2, 10 часах и в нижнем наружном секторе в 4 мм от лимба. Один из склеральных разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной или тампонирующей жидкости (например, ФСМ), через второй разрез в витреальную полость вводится инструмент (ретинальный шпатель, пинцет, ножницы и др. ), а через третий разрез для визуального контроля вводится эндовитреальный осветитель. Далее с помощью эндовитреального осветителя осуществляется визуальная оценка отслоенной сетчатки. Первые манипуляции в витреальной полости осуществляются на фоне тампонады СМ без поступления в витреальную полость ирригационной жидкости, и начинаются они, как правило, с более центральных отделов глазного дна. Эпиретинальные мембраны, неплотно спаянные с сетчаткой, выделяются при помощи ретинального шпателя, при необходимости они сегментируются и иссекаются ножницами, а затем удаляются из полости глаза пинцетом. У плотно спаянных мембран на этом этапе определяют зоны отстояния, с которых на следующем этапе хирург начнет их выделение, причем в среде перфторорганического соединения (ПФОС), т.е. в среде вещества, обладающего большей плотностью, чем силиконовое масло. Для этого сначала через один из склеральных разрезов при помощи активной аспирации и канюли длиной 10 мм из витреальной полости удаляется около 0,5 мл масла, а затем через тот же разрез в витреальную полость при помощи одноствольной канюли вводится такое же количество жидкого ПФОС, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН). Замена осуществляется поэтапно, также поэтапно работают с мембранами, продвигаясь от заднего полюса к иридохрусталиковой диафрагме. После частичной адаптации сетчатки под действием тампонирующей силы ПФОС плотно спаянные с сетчаткой эпиретинальные мембраны отделяются ретинальным шпателем, начиная с периферии мембраны, где она слегка отстоит, сегментируются и иссекаются ножницами, а затем удаляются из полости глаза пинцетом. При работе с плотно спаянными массивными мембранами действуют также, однако в центре очага мембрану выделить не удается (волокна мембраны пронизывают все слои сетчатки), поэтому, дойдя до центра очага мембраны, производится отсечение фиброзированной ткани ножницами или ретинальным лезвием. Остаточное натяжение фиброзированной сетчатки и дефицит ее площади по отношению к подлежащим оболочкам после всех перечисленных выше манипуляций ликвидируется при помощи послабляющей ретинотомии.

Ретинотомия выполняется в среде ПФОС, в котором фиброзированная сетчатка натягивается в виде паруса и хорошо контрастируются места остаточных тракций. Перед выполнением ретинотомии для поддержания высокого офтальмотонуса (30-40 мм рт. ст.) и для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки в витреальную полость начинает подаваться ирригационная жидкость. Используя выше упомянутые свойства ПФОС, хирург анализирует направление и силу тракционных сил, намечает линию предстоящей ретинотомии, а затем поэтапно ее выполняет.

На первом этапе в направлении от эпицентра фиброза к более здоровой ткани на сетчатку наносятся 3-5 диатермокоагулятов, затем при помощи ножниц (или другого режущего инструмента) сетчатка рассекается по нанесенным коагулятам, и если после выполнения данного этапа остаточные тракции не наблюдаются (что хорошо тестируется жидким ПФОС), то ретинотомия завершается. Если же остаточные тракций сохраняются, то хирург вновь анализирует их направление и силу, намечает дальнейшую линию рассечения, наносит на сетчатку 3-5 диатермокоагулятов и вновь выполняет ретинотомию по нанесенным коагулятам. Этапы повторяются до достижения полной релаксации сетчатки, т.е. до того момента, когда сетчатка адаптируется к подлежащим оболочкам без натяжения (что тестируется жидким ПФОС). Таким образом, протяженность ретинотомии получается достаточной, но не избыточной и только в пределах зоны остаточного натяжения фиброзированной сетчатки.

После выполнения ретинотомии поступление ирригационной жидкости в витреальную полость прекращается и вновь производится обмен СМ на ПФОС выше указанным методом и в той же пропорции, а манипуляции с мембранами повторяются в более периферичных отделах сетчатки. Обмен СМ на ПФОС и иссечение мембран выполняются до полного их удаления и адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам на всем протяжении. Количество указанных этапов зависит от площади рецидивирующей отслойки, выраженности и распространенности мембран.

При поэтапном введении жидкого ПФОС субретинальная жидкость вытесняется от центра к периферии, где она дренируется через разблокированные ретинальные разрывы или через дренирующее ретинотомическое отверстие самотеком под давлением ПФОС или при помощи активной аспирации.

После окончательной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам производится эндолазерная коагуляция вокруг ретинальных дефектов, витреальная полость максимально заполняется жидким ПФОС, после чего система подачи ирригационной жидкости переключается на систему подачи ФСМ и выполняется одновременный обмен ПФОС на ФСМ. Введение ФСМ осуществляется одновременно с аспирацией адекватного количества ПФОС. Жидкое ПФОС аспирируется пассивно около ДЗН при помощи канюли, введенной через второй разрез склеры. Через третий разрез в витреальную полость вводится эндовитреальный осветитель для контроля за процессом обмена. После завершения обмена ПФОС на ФСМ склеральные и конъюнктивальные разрезы герметизируются швом. Через 2,5-3 месяца после операции ФСМ замещается на сбалансированный солевой раствор.

Пример. Пациенту О. 42 лет в марте 2001 г. была выполнена операция по поводу тотальной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией D2 на правом глазу. Перед операцией острота зрения составляла pr. certa, величина внутриглазного давления (ВГД) - 15 мм рт. ст. Операция прошла успешно, сетчатку расправили, используя ПФОС, закрепили с помощью эндолазерной коагуляции и на послеоперационный период в витреальной полости оставили силиконовое масло с целью тампонады сетчатки. Пациент был выписан на 3-е сутки, острота зрения при выписке составляла 0,02 с коррекцией, ВГД 22 мм рт. ст., сетчатка прилежала.

При осмотре через 4 месяца: острота зрения - 0,01 с коррекцией, ВГД - 20 мм рт. ст., оптические среды прозрачные, силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка отслоена в нижнем секторе от зубчатой линии до макулярной области. В экваториальной зоне сетчатки в секторе от 5 до 7 часов офтальмоскопируется массивное мембранообразование. Принято решение о проведении реоперации с целью адаптации отслоенной сетчатки к подлежащим оболочкам.

Произведена реоперация по заявляемому способу. С помощью эндовитреального осветителя осуществлена визуальная оценка отслоенной сетчатки, в макулярной области выявлена мембрана, неплотно спаянная с сетчаткой. Она удалена пинцетом в среде силиконового масла. В нижнем секторе - от нижнего височного сосудистого пучка до зубчатой линии - выявлена эпиретинальная мембрана, плотно спаянная с сетчаткой с эпицентром на 6 часах в экваториальной зоне. Начат поэтапный обмен масла на ПФОС, и в жидком ПФОС выполнялись манипуляции по выделению, иссечению и удалению выше упомянутой мембраны. Причем выделялась мембрана от периферийных краев к эпицентру. Мембрана была максимально отсепарована от сетчатки и выделенная ее часть удалена витреотомом. В центре очага на 5-7 часах мембрану выделить не удалось. Следующим этапом проводилась ревизия витреальной полости, при которой эпиретинальных мембран в других областях сетчатки выявлено не было. После ревизии витреальная полость была окончательно заполнена жидким ПФОС, сетчатка прилегла во всех секторах кроме зоны экватора на 5-7 часах. Благодаря ПФОС в этой зоне хорошо визуализировалась зона натяжения фиброзированной сетчатки и это позволило хирургу мысленно наметить линию предстоящей релаксирующей ретинотомии. Ретинотомия была выполнена дозированно от 5.30 до 6.30 ч (в пределах зоны остаточного натяжения сетчатки) по предварительно выполненным диатермокоагулятам, в результате этого удалось добиться полной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам.

Субретинальная жидкость по мере обмена СМ на ПФОС вытеснялась от центра к периферии, где она пассивно дренировалась через разблокированные вследствие рецидива ОС ретинальные разрывы под давлением ПФОС. После полной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам была произведена эндолазерная коагуляция вокруг ретинальных дефектов, а ПФОС было поэтапно замещено на ФСМ плотностью 1,1 г/см³. После реоперации на 3-е сутки острота зрения с коррекцией 0,02, ВГД 23 мм рт. ст., сетчатка прилежит. ФСМ было удалено из витреальной полости через 2,5 месяца после реоперации. После удаления ФСМ пациент был выписан на 3-е сутки: острота зрения - 0,03 с коррекцией, ВГД - 18 мм рт. ст. , сетчатка прилежит. Через 3 месяца после удаления ФСМ: острота зрения - 0,05 с коррекцией; ВГД - 21 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, сетчатка прилежала. При осмотре через 6 месяцев после удаления ФСМ: острота зрения - 0,06 с коррекцией, сетчатка прилежит.

В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 12 пациентов. Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное прилегание сетчатки, что подтверждалось офтальмоскопическими исследованиями, рецидива отслойки в отдаленные сроки (до 12 месяцев) не наблюдалось. Отрицательного воздействия фторсиликонового масла на структуры глаза не было. Применение данного способа при лечении больных с осложненной отслойкой сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконвым маслом успешно продолжается.