способ хирургического лечения при спинно-мозговых грыжах

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения при спинно-мозговых грыжах, включающий рассечение грыжевого мешка, выделение под визуальным контролем с оптическим увеличением корешков спинного мозга, дифференциацию их с использованием электродиагностики, верификацию нарушения нервной проводимости корешка, иссечение пораженного участка нервного корешка и сшивание концов его эпиневральными швами, пластику оболочек и ушивание раны, отличающийся тем, что после пересечения корешка центральнее очага патологического поражения на уровне, где его диаметр не менее диаметра корешка ниже участка поражения, определяют длину проксимальной культи корешка, продольный размер грыжевых ворот и поперечный размер спинно-мозгового канала, затем пересечение корешка ниже участка патологического поражения осуществляют на уровне, который определяют по формуле

Х= а-в+с,

где Х - длина дистальной культи корешка до нижнего края грыжевых ворот;

а - продольный размер грыжевых ворот;

в - длина проксимальной культи корешка до верхнего края грыжевых ворот;

с - поперечный размер спинно-мозгового канала.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в место стыковки культей корешка и под их наружный эпиневрий вводят эмульсию перфторана.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии и нейрохирургии, и может быть использовано преимущественно при хирургическом лечении больных с осложненными спинномозговыми грыжами.

В спинномозговых грыжах выделяют: менингоцеле - выпячивание через дефект в позвоночнике оболочек спинного мозга; менингорадикулоцеле - выпячивание в грыжевой мешок приращенных к его стенке уродливо извитых и истонченных корешков спинного мозга; миеломенингоцеле - также выпячивание прикрепленных к тканям грыжевого мешка не только оболочек и патологически измененных удлиненных и истонченных корешков, но и уродливо сформированного спинного мозга; миелоцистоцеле - резкое расширение центрального канала спинного мозга, заполненного спинномозговой жидкостью (И.М. Иргер. Нейрохирургия. Изд. "Медицина". М. 1971, с. 321-323). Имеющиеся при этом спайки или рубцовые тяжи, длительно воздействуя на спинной мозг и нервные корешки, вызывают вторичные дегенеративные изменения в нервной ткани с появлением разной степени выраженности неврологических симптомов и развитием различных заболеваний (Р. Панченков. "Большая медицинская энциклопедия". Том 3. Государственное научное издательство "Советская энциклопедия". М., 1963, с. 1201-1210). Вовлеченные в грыжевой мешок и приращенные к его стенке уродливо деформированные и истонченные корешки спинного мозга недоразвиты и недостаточно миелизированны ("Основы нейрохирургии детского возраста" под ред. Проф. А.А. Аренда и С.И. Нерсесяна. Медицина. М. 1968, с. 277). Поэтому хирургические вмешательства при такой осложненной патологии с получением желаемого результата представляют значительные трудности, что побуждает к поиску более эффективных способов хирургического лечения больных с осложненными спинномозговыми грыжами.

Известен способ хирургического лечения при спинномозговых грыжах, включающий разрез кожи двумя полуовальными разрезами, препарирование свободного участка кожи над грыжевым мешком, вскрытие его и при отсутствии контакта с ним нервных корешков отсечение с прошиванием, перевязкой и погружением культи в отверстие позвонка, ушивание апоневроза и мышц в продольном направлении, а кожи в поперечном (Н.Б. Чибукмахер, М.С. Горбачев. Атлас операций на спинном мозгу. "Здоровья". Киев. 1965, с. 146-147).

Недостатком этого способа является то, что он не эффективен при прыжках с менингорадикулоцеле, когда имеются дегенеративные изменения в корешках спинного мозга, которые истончены, извиты и удлинены, и в них нарушена нервная проводимость. Недостатком его является также отсутствие в нем приемов повышения качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Известен косметичный способ хирургического лечения при врожденных грыжах спинного мозга (Патент РФ 2102011, МПК А 61 В 17/00), включающий минимальный разрез у основания грыжевого мешка, введение в него эндоскопа под углом 40-45^o относительно горизонтальной плоскости спины, определение содержимого грыжевой кисты, иссечение кисты и поэтажное закрытие грыжевых ворот.

Недостатком этого способа является то, что он не эффективен при грыжах с менингорадикулоцеле, когда имеются дегенеративные изменения в корешках спинного мозга, которые истончены, извиты и удлинены и в них нарушена нервная проводимость. Недостатком его является также отсутствие в нем приемов повышения качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Известен, кроме того, прием нейрохирургического оперативного лечения больных с травмой периферических нервов, включающий выделение, дифференциацию идентичных пучков центрального и периферического отрезков нерва и сшивание их с наложением эпи-периневральных швов. Подчеркивается, что неврологический дефицит значительно снижается при сшивании идентичных пучков центрального и периферического отрезков нерва при использовании микрохирургической техники (К. Л. Оглезнев, Р.А. Атарханов. "Диагностика и хирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов". В кн.: "Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов". М. 1989, с. 41).

Недостатком этого способа является то, что он не эффективен при грыжах с менингорадикулоцеле, когда имеются дегенеративные изменения в корешках спинного мозга, которые истончены, извиты и удлинены и в них нарушена нервная проводимость. Недостатком его является также отсутствие в нем приемов повышения качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Известен прием электростимуляции для идентификации нервных пучков во время хирургического вмешательства на периферических нервах (А.А. Зарецкий, С. А. Шестериков. "Прямая электростимуляция нерва и его отдельных пучков во время микрохирургических операций на периферических нервах и плечевом сплетении". В кн.: "Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов". М. 1989, с. 82-89).

Недостатком этого способа является то, что он не эффективен при грыжах с менингорадикулоцеле, когда имеются дегенеративные изменения в корешках спинного мозга, которые истончены, извиты и удлинены и в них нарушена нервная проводимость. Недостатком его является также отсутствие в нем приемов повышения качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Известен способ хирургического лечения при осложненных спинномозговых грыжах у детей, включающий поперечный веретенообразный разрез кожи, выделение центральной части покровов грыжи, отделение кожного лоскута, вскрытие грыжевого мешка, отсепаровывание нервных корешков или спинного мозга и погружение их в позвоночный канал, ушивание шейки мешка и послойное сшивание мышц, апоневроза и кожи (А.Г. Земская. В кн.: "Оперативная хирургия детского возраста" под редакцией Е. М. Маргорина. Изд. "Медицина". Лен. отд. 1967. Изд. 2, с. 427-429).

Недостатком этого способа является то, что он не эффективен при грыжах с менингорадикулоцеле, когда имеются дегенеративные изменения в корешках спинного мозга, которые истончены, извиты и удлинены и в них нарушена нервная проводимость. Недостатком его является также отсутствие в нем приемов повышения качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Известен способ хирургического лечения при осложненных врожденных спинномозговых грыжах у детей, включающий рассечение грыжевого мешка, выделение под визуальным контролем корешков спинного мозга и сшивание их в случаях перерыва, пластику оболочек и ушивание раны (H.M. Маджидов с сотр. "Врожденные спинномозговые грыжи". Ташкент. 1981, с. 93).

Недостатком этого способа является то, что он не эффективен при грыжах с менингорадикулоцеле, когда имеются дегенеративные изменения в корешках спинного мозга, которые истончены, извиты и удлинены и в них нарушена нервная проводимость. Недостатком его является также отсутствие в нем приемов повышения качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Наиболее близким к заявленному способу по технической сущности и достигаемому результату является описанный последним способ хирургического лечения при осложненных врожденных спинномозговых грыжах у детей, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения путем более точного формирования оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения при спинномозговых грыжах включает рассечение грыжевого мешка, выделение под визуальным контролем с оптическим увеличением корешков спинного мозга, дифференциацию их с использованием электродиагностики и верификацию нарушения нервной проводимости корешка. Иссечение пораженного участка его и сшивание концов корешка эпиневральными швами, пластику оболочек и ушивание раны. При этом после пересечения корешка центральнее очага патологического поражения на уровне, где его диаметр не менее диаметра корешка ниже участка поражения, определяют длину проксимальной культи корешка, продольный размер грыжевых ворот и поперечный размер спинномозгового канала. Затем пересечение корешка ниже участка патологического поражения осуществляют на уровне, который определяют по формуле

Х=а-в+с,

где Х - длина дистальной культи корешка до нижнего края грыжевых ворот, a - продольный размер грыжевых ворот, в - длина проксимальной культи корешка до верхнего края грыжевых ворот и с - поперечный размер спинномозгового канала.

В предпочтительных вариантах выполнения способа технический результат достигается тем, что в место стыковки культей корешка и под их наружный эпиневрий вводят эмульсию перфторана, а также тем, что вводят его в дозе, приближенной к суммарной массе культей резецированного корешка длиной в один миллиметр каждой.

Конкретный пример осуществления изобретения. Ребенок П., возраст - одна неделя. Диагноз: врожденная спинномозговая грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника, менингорадикулоцеле. После дачи наркоза больного укладывают на операционный стол в положении на животе. Производят продольное рассечение грыжевого мешка, выделение под визуальным контролем с оптическим увеличением корешков спинного мозга и дифференциацию их с использованием электростимуляции. При этом наносят раздражение корешка электрическим током центральнее очага патологического поражения и при выявлении нарушения его проводимости на этом уровне, где его диаметр не менее диаметра корешка ниже участка поражения, острым лезвием в строго поперечном направлении пересекают корешок и измеряют диаметр его культи. Определяют длину образованной культи корешка до верхнего края грыжевых ворот, продольный размер грыжевых ворот и поперечный размер спинномозгового канала. Затем пересечение корешка ниже участка патологического поражения осуществляют на уровне, который определяют по формуле: "X=а-в+с". Где: Х - длина дистальной культи корешка до нижнего края грыжевых ворот, а - продольный размер грыжевых ворот, в - длина проксимальной культи корешка до верхнего края грыжевых ворот и с - поперечный размер спинномозгового канала. Поскольку у больного а=30 мм, в=11 мм и с=8 мм, отмеряет длину оставляемой ниже места поражения дистальной части корешка от конца ее культи до нижнего края грыжевых ворот, равную 27 мм, и на этом уровне производят пересечение корешка. Измеряют диаметр дистальной культи. Тончайшими нитями ( 0,00), начиная с латеральной и медиальной стороны, через наружный эпиневрий в поперечном направлении сшивают проксимальный и дистальный концы резецированного корешка. В место стыковки культей корешка и под их наружный эпиневрий вводят эмульсию перфторана в дозе, приближенной к суммарной массе культей резецированного корешка длиной в один миллиметр каждой. Поскольку диаметр проксимальной культи оказался равным 0,8 мм, а дистальной 0,7 мм, при учитываемой длине каждой части культи в один мм, дозу перфторана определяют равной 1,5 мм³. Производят пластику оболочек и послойное ушивание операционной раны.

Существенным отличием изобретенного способа от избранного прототипа является следующее. Пересечение корешка нейтральнее очага патологического поражения на уровне, где его диаметр не менее диаметра корешка ниже участка поражения, обеспечивает возможность в последующем сшить близкие по диаметру концы его культей, что улучшит условия для более анатомичного восстановления формы корешка и создаст предпосылки для более эффективного восстановления его нервной проводимости. Предварительное измерение во время операции продольного размера грыжевых ворот, длины проксимальной культи корешка до верхнего края грыжевых ворот и поперечного размера спинномозгового канала повышает точность определения оптимальной длины дистальной культи корешка. При извитом и удлиненном корешке, но при резекции избыточной длины участка корешка последующее сшивание культей его может оказаться невозможным ввиду чрезмерного укорочения оставшегося корешка. Поэтому культи должны быть сформированы оптимальной длины, чтобы была возможность сшить их без натяжения и без излишних искривлений и извитостей. Пересечение корешка ниже участка патологического поражения над нижним краем грыжевых ворот на уровне, который определяют по формуле "X=а-в+с", обеспечивает более точное формирование оптимальной длины сшиваемого после резекции корешка спинного мозга и улучшения условий для его заживления.

Существенность отличий в предпочтительном варианте выполнения способа заключается в следующем. Известно, что при операционной травме тканей организма происходит спазм сосудов, ишемия и последующий стаз. Снижается утилизация кислорода крови тканями, возникает расстройство капиллярной перфузии с недостаточным кровоснабжением кислородом и нарушением обмена веществ. В результате изменения микроциркуляции в зоне травмы и проксимальнее ее появляется отек тканей. Отек способствует нарушению кровотока в сосудах и нарушению обменных процессов в тканях, Из ранее проведенных исследований установлено, что перфторуглеродные эмульсии способны растворяться в липидах клеточных мембран, переносить в себе кислород и углекислый газ и становиться частью транспортной системы кислорода в клетках и тканях организма. Встраиваясь в структуру мембран, эти эмульсии способны стабилизировать структуру эндотелия сосудов и обеспечивать сохранность клеточных мембран (В. И. Шумаков и др. В кн.: "Перфторорганические соединения в биологии и медицине". Пущино. 1999 г., с. 144-145). Перфторан устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение и микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает микроциркуляцию, тканевой газообмен и метаболизм (В.В. Мороз, Н.Л. Крылов. 1999. Там же, с 26-30). Применение перфторана эффективно даже при ограниченном объеме циркулирующей крови в кровеносных сосудах до восстановления кровообращения в пораженных тканях. Перфторан увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кислорода тканям (X.A. Мусалатов. 1999. Там же, с 62-69), что обеспечивается за счет собственной кислородной емкости перфторана, его низкой вязкости, малых размеров частиц, большой их суммарной поверхности и подвижности в кровотоке (Г.Р. Иваницкий. 1999. Там же, с. 242). Перфторан снижает содержание продуктов перекисного окисления в тканях, разрешая вазоспазм, ослабляя микроциркуляторные расстройства и ишемию ткани (X.A. Мусалатов и др. 1999. Там же, с 67). Способность перфторуглеродов стабилизировать мембрану клеток ведет к уменьшению отека и улучшению условий газообмена. Перфторан показан при нарушении микроциркуляции и тканевого газообмена, клеточного метаболизма, а также для защиты органов и тканей от гипоксии и реперфузионных повреждений. Даже небольшие дозы перфторана оказывают существенное повышение тканевого газообмена в организме больного. Следовательно, благотворное влияние перфторана на травмированные ткани обусловлено, главным образом, кислородотранспортным, мембранопротекторным, антиэкссудативным и антиальтеративным действием. Подведение эмульсии перфторана непосредственно к травмированным тканям корешка позволит ослабить развитие ишемического отека и гипоксию тканей. Введение под наружный эпиневрий эмульсии перфторана создает депо ее и ввиду медленного всасывания из-под него продляет время ее воздействия в зоне поражения, в частности для обеспечения кислородом и улучшения тканевого дыхания и микроциркуляции.

Существенность отличий в другом предпочтительном варианте выполнения способа заключается в том, что для упрощения расчета дозы препарата эмульсии перфторана целесообразно его производить с учетом размеров культей проксимального и дистального концов корешка. По инструкции перфторан внутривенно вводят в дозе 5-30 мл/кг массы тела человека. В инструкции не описана методика использования его в малых дозах. Определение диаметров проксимального и дистального концов культей резецированного корешка длиной в один миллиметр каждой обеспечивает возможность более точного определения оптимальной дозы для эпиневрального введения перфторана в зависимости от поперечных размеров культей корешка. Применение перфторана по предлагаемому способу направлено на улучшение условий для заживления сшитого спинномозгового корешка.

Таким образом, в совокупности всех признаков изобретение обеспечивает достижение технического результата. Повышая качество лечения, способ улучшит результаты его и приведет к экономическому эффекту.

Применение изобретения возможно в нейрохирургии, ортопедии и медицине катастроф.