способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени

Формула изобретения

1. Способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени, включающий пункцию выступающей части кисты, аспирацию ее содержимого, иссечение свободных стенок кисты, наружное дренирование околопеченочного пространства, отличающийся тем, что после иссечения свободных стенок кисты осуществляют поэтапную - от периферии к центру - препаровку с последующим вылущиванием всей внутриорганной части стенки кисты из паренхиматозного ложа.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что препаровку проводят ультразвуковым деструктором по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что препаровку проводят нагнетанием раствора глицерина по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при лечении непаразитарных кист печени.

Известен способ лечения непаразитарных кист печени (авторское свидетельство СССР 1570714, МПК А 61 В 17/00, публ. 1990 г.) включающий лапаротомию, наложение цистоеюноанастомоза с изолированной петлей тощей кишки, причем в области цистоеюноанастомоза на слизистую оболочку кисты накладывают кисетный шов, который фиксируют вокруг двухпросветного дренажа, установленного одним просветом в кишке, а другим - в полости кисты, дистальный конец дренажа выводят наружу.

Недостатками этого способа являются: большая травматичность операции, связанная с лапаротомным доступом, вовлечением в операцию петель тонкого кишечника и наложением цистоеюноанастомоза, нерадикальность способа в связи с тем, что эпителий, продуцирующий секрет, расположенный на внутренней поверхности остающейся части капсулы, не удаляется.

Известен способ хирургического лечения непаразитарных кист печени, включающий обеспечение доступа к месту локализации кист и выполнение резекции печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, вылущивание кисты (патент РФ 2142743, МПК А 61 В 17/00, публ. 1999 г.).

Недостатком этого способа является то, что вылущивание кисты проводят без предварительной препаровки во время минилапаротомии, что ведет к большему травматизму, чем лапароскопическое удаление интерпаренхиматозной части капсулы. Возможен рецидив заболевания из-за невозможности полной деэпителизации при операции пункции со склерозированием. Кроме того, предлагаемая фенестрация с цистооментопексией и пункция с окклюзией не предполагает удаление эпителиальной выстилки капсулы кисты, что также ведет к рецидиву.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени, включающий пункцию выступающей части кисты, аспирацию ее содержимого, иссечение свободных стенок кисты, гемостаз, наружное дренирование околопеченочного пространства (Стрекаловский В. П. , Вишневский В.А., Гришин Н.А., Вуколов А.В. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист печени, сб. Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы 3-й конференции хирургов гепатологов 14-16 июня 1995 г. с. 284-286).

Недостатками этого способа является невозможность полного удаления интерпаренхиматозной части капсулы кисты, не всегда возможно провести полную деэпителизацию, возможно развитие эпителиальной выстилки, продуцирующей секрет, приводящее к рецидиву заболевания.

Задача изобретения - устранение указанных недостатков путем полного удаления капсулы кисты, выстланной изнутри эпителием.

Для этого в способе лапароскопического лечения непаразитарных кист печени, включающем пункцию выступающей части кисты, аспирацию ее содержимого, иссечение свободных стенок кисты, наружное дренирование околопеченочного пространства, предложено после иссечения свободных стенок кисты осуществлять поэтапную - от периферии к центру, препаровку с последующим вылущиванием всей внутриорганной части стенки кисты из паренхиматозного ложа.

Кроме того, предложено препаровку проводить ультразвуковым деструктором или нагнетанием раствора глицерина по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа.

Это существенно облегчает процесс удаления кисты из ложа, при этом значительно снижается кровоточивость из ткани печени.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят лапароскопию и ревизию органов брюшной полости, используя стандартный для лапароскопической холецистэктомии доступ. В случае локализации кист в левой доле в левом подреберье вводится дополнительный 10 мм троакар, при локализации кист в 7-8 сегментах вводится дополнительный 10 мм троакар в правом подреберье. Операция проводится под контролем лапароскопа с прямой или 30-градусной оптикой. После обнаружения кисты производят пункцию выступающей ее части и аспирацию содержимого с помощью иглы, соединенной с электроотсосом. Затем электрохирургическими ножницами производится иссечение свободных стенок кисты с коагуляцией стенки кисты по границе иссечения. После иссечения свободных стенок кисты осуществляют поэтапную - от периферии к центру - препаровку интерпаренхиматозной части капсулы путем нагнетания раствора глицерина или ультразвуковым деструктором по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа с последующим вылущиванием всей внутриорганной части стенки кисты из паренхимы печени. Вылущенную капсулу извлекают через 10 мм троакар.

Выбор глицерина обусловлен его большей плотностью по сравнению с физиологическим раствором, новокаином и т.п., что дает менее травматичное отслаивание капсулы, а также облегчает вылущивание, т.к. длительное время глицерин находится в месте введения, не вытекая.

Применение ультразвуковой волны для препаровки также снижает травматичность этой манипуляции за счет способности распространятся по границе раздела тканей организма.

При наличии кровоточивости из ложа кисты гемостаз осуществляют с помощью биполярного электрокоагулятора, санацию и наружное дренирование двухпросветными дренажами над- и подпеченочного пространства. Накладывают внутрикожные швы на раны, укрепляя пупочное отверстие дополнительным швом на апоневроз.

Пример 1.

Больная С., 1950 г. р., (ист. болезни 5848, 2001 г.) поступила в клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, периодически усиливающуюся до болей. После проведенного обследования в клинике установлен диагноз: непаразитарная киста правой доли печени. Произведена операция: при лапароскопии выявлена киста по заднедиафрагмальной поверхности правой доли, 7-8 сегментов печени размером 8х10 см. Вокруг кисты незначительный спаечныи процесс, стенки кисты плотные.

В связи с удаленностью кисты от элементов ворот печени и достаточной доступностью для манипуляций принято решение о проведении радикальной операции. Осуществлена пункция кисты, удалено 500 мл жидкости. Свободная стенка капсулы иссечена коагуляционными ножницами. Оставшаяся полость санирована. Следующим этапом, используя пункционную иглу, произведена гидропрепаровка капсулы путем нагнетания от периферии к центру раствора глицерина между оставшейся частью капсулы и паренхимой печени. При этом в результате нагнетания жидкости паренхиматозная часть капсулы отслоилась из ложа и приобрела выпуклый вид. Следующим этапом выпуклую часть капсулы захватывают зажимом, производят тракцию и поэтапное удаление капсулы тупфером (в практике возможно применение электрокоагулятора). При вылущивании лапароскопическая картина выглядит следующим образом: зажимом производят тракцию за отслаивающуюся часть капсулы, а тупфером упираются в ложе. При данной манипуляции видно, что паренхима печени уже отслоилась от капсулы, а трабекулы, содержащие печеночные структуры (мелкие сосуды и протоки), остаются неповрежденными. Существенной кровоточивости не наблюдается, поскольку имеющиеся трабекулы по ходу вылущивания коагулируются.

Гемостаз ложа выполнен электрокоагулацией, проведена санация и дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространства.

Цитологическое исследование удаленной жидкости подтвердило наличие измененных эритроцитов, макрофагов, групп гепатоцитов, небольшое скопление мезотелиальных клеток. Гистологическое исследование стенки кисты подтвердило наличие фиброзной ткани.

Послеоперационный период гладкий, по дренажам скудное серозное отделяемое. Дренажи удалены на 4-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением через 6 дней, выписана в удовлетворительном состоянии на 9 день. При контрольном УЗИ через 1 и 4 месяца после операции данных за наличие кисты или патологического коллектора нет.

Пример 2.

Больной Л. 1941 г. р. (история болезни 5356, 2001 г.) поступил в клинику с жалобами на тупую болезненность в правом подреберье в течение года. По данным обследования в клинике установлен диагноз: непаразитарная киста печени, невправимая левая пахово-мошоночная грыжа. Произведена операция: лапароскопическая цистэктомия кисты печени.

При лапароскопии выявлена во 2 сегменте левой доли печени киста 9х7 см. Вокруг кисты выраженный спаечный процесс, стенки кисты плотные. При гистологическом исследовании стенки кисты выявлена фиброзная ткань. Цитологическое исследование жидкости из кисты показало наличие измененных эритроцитов и клеток типа макрофагов.

В связи с удаленностью кисты от элементов ворот печени и достаточной доступностью для манипуляций решено произвести радикальную операцию, грыжесечение и пластику грыжевых ворот отложить. Произведена пункция кисты, удалено 300 мл мутной жидкости желтого цвета. Произведено иссечение свободной стенки кисты ножницами, оставшаяся часть капсулы аналогично отпрепарирована ультразвуковым деструктором по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа и вылущена. Гемостаз - биполярным электрокоагулятором, санация и дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространства.

Послеоперационный период гладкий, по дренажам скудное серозное отделяемое. Дренажи удалены на 3-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением на 7 сутки, выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном УЗИ через 1 и 4 месяца после операции данных за наличие кисты или патологического коллектора нет.

Проведена операция грыжесечение пластика грыжевых ворот.

По предложенному способу оперировано 3 больных. Отмечен положительный эффект во всех случаях.

Предлагаемый способ позволяет исключить рецидивы заболевания, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре, дает хороший косметический эффект, снижает послеоперационный болевой синдром, уменьшает вероятность образования спаек.