способ лечения хронической, пенетрирующей в малый сальник язвы желудка

Формула изобретения

Способ лечения хронической, пенетрирующей в малый сальник язвы желудка, включающий пилоросохраняющую резекцию желудка, отличающийся тем, что после пристеночной мобилизации малого сальника с выделением стенки малой кривизны путем пристеночной перевязки или прошивания сосудов переднего и заднего листков выше и ниже пенетрации параллельно малой кривизне порционно рассекают серозно-мышечную оболочку на расстоянии 5 мм от пенетрата, затем рассекают рубцовоизмененные ткани в области пенетрации с отведением нервов Латарже от стенки желудка, а при формировании дистальной культи желудка рассекают серозно-мышечную оболочку с формированием языкообразного серозно-мышечного лоскута от малой кривизны желудка до середины антрального отдела с основанием, обращенным к привратнику, который содержит дистальные разветвления нервов Латарже, отводят лоскут от стенки желудка, на слизистую оболочку со стороны малой кривизны у основания лоскута накладывают зажим и формируют гастрогастроанастомоз, после чего накладывают лоскут на сформированную малую кривизну желудка и фиксируют к ней швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронической язвы желудка, в том числе пенетрирующей в малый сальник или в поджелудочную железу. Лечение хронической, пенетрирующей в малый сальник язвы желудка является актуальной проблемой вследствие увеличения количества больных с осложненными формами заболевания, при хирургическом лечении которых летальность, составляет в зависимости от локализации 2-5%.

Известен способ лечения хронической язвы желудка по Бильрот-1, заключающийся в проведении резецирующей операции с наложением гастро-дуоденоанастомоза конец в конец. Известный способ имеет недостатки: несостоятельность швов анастомоза вследствие натяжения тканей, возникновение дуодено-гастрального рефлюкса и демпинг-синдрома в отдаленные сроки после операции /А.А. Шалимов, В.Н. Полунин. "Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке" М., Медицина, с. 232-233/.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ лечения хронической пенетрирующей в малый сальник язвы желудка, заключающийся в пилоросохраняющей резекции желудка по Маки-Шалимову А.А. - Горбашко А.И.

Операцию выполняют путем надпривратниковой резекции желудка с перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии 10 мм выше привратника и правой желудочной артерии с наложением гастро-гастроанастомоза конец в конец /А.И. Горбашко. "Способы пилоросохраняющей резекции желудка", 1994 г., С-Петербург, стр. 55-59/.

Наряду с несомненными преимуществами способа, а именно: низкая частота несостоятельности швов анастомоза, малое количество рецидивов язвы, меньшее количество больных с демпинг синдромом, по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-1, метод имеет недостатки. Прежде всего, к ним относятся расстройства эвакуации из желудка в ближайшем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции. Наиболее частой причиной их возникновения является спазм привратника, который возникает у 4-8% оперированных больных.

Причиной его возникновения является пересечение в процессе мобилизации желудка ветвей Латарже с развитием дисбаланса вегетативной регуляции привратника. В результате нарушения замыкательной функции привратника, наряду с замедлением эвакуации из культи желудка увеличивается частота послеоперационного дуодено-гастрального рефлюкса. Кроме того, пересечение нервов Латарже приводит к нарушению механизма антро-дуоденального кислотного тормоза и повышает риск рецидива язвы. Положительным результатом заявленного способа является снижение послеоперационных осложнений за счет ликвидации привратниковых спазмов и нарушения эвакуации из культи желудка, сохранения механизма антро-дуоденального кислотного тормоза и снижения количества рецидивов язвы.

Положительный результат достигается сохранением нервов Латарже путем их выделения с участком серозно-мышечной оболочки из рубцовых тканей в области пенетрации, а дистальные разветвления нерва сохраняются на серозно-мышечном лоскуте с фиксированным основанием, обращенным к привратнику.

Способ проиллюстрирован фиг.1, 2.

Заявленный способ осуществляют следующим образом. Проводят верхне-срединную лапаратомию, ревизию органов брюшной полости. При наличии хронической язвы малой кривизны желудка, пенетрирующей в малый сальник или поджелудочную железу, проводят мобилизацию 2/3 желудка с оставлением по большой кривизне сосудов на расстоянии 40-50 мм от привратника. Мобилизацию малой кривизны начинают с освобождения участка стенки выше язвы на 30 мм путем порционного скелетирования переднего и заднего листков малого сальника. При наличии пенетрации в поджелудочную железу проводят отсечение желудка от пенетрата с ушиванием его просвета, в случае пенетрации в малый сальник производят его мобилизацию с выделением стенки малой кривизны путем пристеночной перевязки или прошивания сосудов переднего листка и доступом из малого сальника заднего листка выше и ниже пенетрации. После этого строго параллельно малой кривизне порционно сначала по передней, а затем по задней стенке рассекают серозно-мышечную оболочку на расстоянии 5 мм от пенетрата, а затем рубцово измененные ткани в области пенетрации язвы таким образом, чтобы нервы Латарже, вовлеченные в инфильтрат, были отведены от малой кривизны желудка (фиг. 1). После этого проводят резекцию желудка с формированием культи желудка прошиванием аппаратом - УО 60 с погружением скрепочного шва узловым серозно-мышечным швом.

Основным этапом в сохранении дистальных разветвлений нервов Латарже является выкраивание языкообразного серозно-мышечного лоскута от малой кривизны желудка до середины антрального отдела с фиксированным основанием, обращенным к привратнику (фиг.2). Для этого с большой кривизны накладывают зажим на 2/3 его рабочей части от средины антрального отдела, а затем скальпелем рассекают серозно-мышечную оболочку с формированием лоскута таким образом, чтобы на нем находились дистальные разветвления нервов Латарже. После прошивания сосудов подслизистой оболочки лоскут отводят от стенки желудка. Фиксированным остается основание лоскута, обращенное к привратнику. На слизистую оболочку со стороны малой кривизны у основания лоскута накладывают зажим, после чего формируют гастро-гастроанастомоз двухрядным узловым швом. После завершения наложения анастомоза отвернутый лоскут накладывают на вновь сформированную малую кривизну желудка и фиксируют к ней швами для осуществления дополнительной герметизации верхнего угла гастро-гастроанастомоза.

Клинический пример 1

Больной Е., 45 лет /история болезни 5387/, поступил в отделение хирургической гастроэнтерологии Алтайской краевой клинической больницы 06.10.97 г. с жалобами на боли в эпигастральной области постоянного характера. Болен в течение 20 лет. Периодически лечился консервативно с временным эффектом. В течение последних 2 месяцев боли постоянные. При объективном обследовании определяется болезненность в эпигастральной области. ФГДС по малой кривизне желудка ближе к субкардиальному отделу выявлена язва размерами 1515 мм. Дно покрыто фибрином, складки слизистой желудка утолщены. Биопсия: хроническая язва. Рентгеноскопия желудка: в желудке слизь, складки утолщены. На задней стенке у малой кривизны ниша 1515 мм с воспалительным валом вокруг. Эвакуация своевременная. Пассаж по двенадцатиперстной кишке не нарушен. При проведении внутрижелудочной рН метрии выявлено непрерывное кислотообразование средней интенсивности с сохранением компенсации ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Установлен диагноз хронической каллезной язвы желудка, который был верифицирован на операционном столе. 16.10.97 года произведена операция по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное питание начато на 3 сутки, не сопровождалось признаками нарушения опорожнения культи желудка. При расширении диеты на 10 сутки отмечено хорошее самочувствие. Больной не отмечает чувство переполнения. Аппетит хороший. Выписан из стационара в хорошем состоянии.

При обследовании через 2 месяца после операции жалоб не предъявляет. Аппетит хороший. Признаков демпинг-синдрома не отмечает. Тошноты или рвоты нет. ФГДС: слизистая желудка обычного вида. Анастомоз лигатурами. Привратник функционирует, смыкается и размыкается, не деформирован. Свободно проходим для аппарата. Заключение: гастрит культи резецированного желудка. Рентгеноскопия желудка: культя желудка обычной формы расправляется после приема бария, эвакуация из желудка порционно-ритмическая начинается через 20 с после приема бария. Признаков ДГР нет. Заключение: нормально функционирующий резецированный желудок.

Заявляемым способом пролечено 53 больных с хроническими язвами желудка, осложненными пенетрацией в малый сальник и поджелудочную железу. При обследовании в отдаленные сроки рецидивов язвы не выявлено. Гастростаз не обнаружен ни в одном случае. При исследовании состояния проводимости блуждающих нервов методом накожной электростимуляции и стимуляцией моторики путем внутривенного введения церукала с регистрацией моторики по данным баллонографии, установлено наличие моторного ответа желудка, характеризующего восстановление проводимости по блуждающим нервам.

Преимуществом заявляемого способа перед известными является уменьшение количества послеоперационных осложнений и рецидивов язвы, связанных с привратниковым спазмом, нарушением опорожнения культи желудка, возникающим вследствие пересечения ветвей Латарже. В отличие от известных способов, предложенный способ сохранения нервов Латарже путем выведения их из рубцовых тканей в области пенетрации и их дистальных разветвлений выкраиванием языкообразного серозно-мышечного лоскута из малой кривизны желудка с основанием, обращенным к привратнику, позволяет избежать травмы нервов, а также избыточного оставления антрального отдела желудка и сопутствующей этому дисмоторики. Наряду с этим лоскут имеет хороший источник питания из его фиксированного основания, что обеспечивает его жизнеспособность и возможность использования в качестве пластического материала для укрепления верхнего угла гастро-гастроанастомоза. Наконец, в отдаленные сроки после операции имеется восстановление холинэргической иннервации желудка, с координированной моторикой культи желудка и привратника и сохранение механизмов антро-дуоденального кислотного тормоза.