способ реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка

Формула изобретения

Способ реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка путем трансплантации сосудисто-тканевого комплекса и пластики дефекта локтевой артерии, отличающийся тем, что выполняют микрохирургический эпиневральный шов локтевого нерва и формируют локтевой сосудисто-нервный пучок путем сшивания комплекса тканей вокруг нерва в виде муфты или полумуфты на всем протяжении открытого эпиневрия, перекрывая зону сосудистых анастомозов.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и микрохирургии, и может быть использовано при лечении последствий повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка на предплечье.

Известен способ лечения в поздние сроки перерывов сосудисто-нервных пучков путем одновременной пластики магистральной артерии аутовеной и наложением шва на нерв (Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов, из-во "Медицина", Ленинградское отделение, 1981, стр. 138-141).

Однако этот способ не вносит существенные изменения как в кровоснабжение нервного ствола, резко ухудшающегося в зоне шва особенно при натяжении концов, так и окружающих тканей, которые при данных повреждениях обычно рубцовоизмененные, и при этом не исключено вовлечение зоны шва нерва в рубцовый процесс.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения последствий повреждения периферических нервов, заключающийся в формировании сосудисто-неврального комплекса, содержащего участок малой подкожной вены, дополнительный участок жировой клетчатки либо фасции и икроножный нерв, перенесении комплекса в дефект восстанавливаемого нервного ствола, сшивании икроножного нерва с концами поврежденного нерва и включении вены комплекса в сквозной артериальный кровоток (Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия, Санкт-Петербург, из-во "Гиппократ", 1998, стр. 70-71, 162-166).

Однако применение кровоснабжаемых невральных трансплантатов оправдано лишь при обширных дефектах нервных стволов, и к тому же преодоление регенерирующими волокнами не одной, а двух зон швов и возможное вовлечение неврального трансплантата на этих участках в рубцовый процесс приводят к отсутствию восстановления функции нерва.

Задача предлагаемого технического решения - восстановить анатомическую целостность локтевого нерва за счет его шва и магистральный кровоток по локтевой артерии, создать более благоприятные условия для регенерации нервных волокон путем улучшения кровоснабжения его оболочек и предотвратить их вовлечение в зоне шва в рубцовый процесс.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем формирование сосудисто-тканевого комплекса и пластику дефекта локтевой артерии, выполняют микрохирургический эпиневральный шов локтевого нерва, комплекс тканей подводят к зоне шва нерва и сшивают их вокруг нерва в виде муфты или полумуфты с формированием сосудисто-нервного пучка.

Способ реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка на предплечье осуществляют следующим образом: в проекции сосудисто-нервного пучка над зоной повреждения производят волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Выделяют проксимальные и дистальные концы прерванного нерва и артерии. Резецируют тромбированные участки локтевой артерии до появления из ее концов отчетливого кровотечения и накладывают съемные сосудистые клипсы. Неврому проксимального конца локтевого нерва и рубцовоизмененный участок дистального конца резецируют до появления характерной "зернистости" нервного ствола. Затем, учитывая диаметр сосуда, по размеру дефекта локтевой артерии формируют сосудисто-тканевой комплекс, содержащий участок подкожной вены тыльной поверхности стопы, предплечья либо малой подкожной вены голени с прилежащими тканями, состоящими из жировой клетчатки, участка поверхностной фасции либо перимизия подлежащей мышцы. Ширина сосудисто-тканевого комплекса - не менее одного диаметра нервного ствола, а сосуды комплекса клипируются по его периметру.

Выполняют пластику дефекта локтевой артерии сосудисто-тканевым комплексом, накладывая под микроскопом ручной сосудистый шов по типу "конец в конец". Затем производят микрохирургический эпиневральный шов локтевого нерва. Комплекс тканей подводят к зоне шва нерва, растягивают и подшивают отдельными узловыми швами к эпиневрию в виде полумуфты или сшивают над ним как муфту на всем протяжении открытого эпиневрия, формируя сосудисто-нервный пучок и перекрывая зону сосудистых анастомозов. Выполняют шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении сгибания в лучезапястном суставе.

Клинический пример. Больная Б., и/б 194437 находилась в Нижегородском НИИТО по поводу перерыва локтевого сосудисто-нервного пучка на уровне нижней трети левого предплечья.

При поступлении на внутренне-ладонной поверхности левого предплечья в нижней трети - посттравматический рубец неправильной формы длиной 4 см, болезненный при пальпации, при перкуссии в этой области прострелы в IV и V пальцы, гипостезия в автономной зоне иннервации n.ulnaris, умеренная атрофия мышц группы hypothenar, межпястных промежутков, отсутствует межпальцевой схват, пульсация на локтевой артерии в зоне повреждения не определяется.

Проведена операция - ревизия локтевого сосудисто-нервного пучка, микрохирургический эпиневральный шов локтевого нерва, пластика локтевой артерии аутовеной. Под внутривенном обезболивании выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности нижней трети левого предплечья и кисти. Из рубцов на уровне повреждения выделен локтевой сосудисто-нервный пучок, дистальнее вскрыт Гийонов канал. Выявлено, что локтевая артерия прервана, а локтевой нерв сшит, но при ревизии зоны шва обнаружена неврома и отсутствие прорастания волокон. Повреждение трактуется как полный перерыв локтевого нерва в нижней трети предплечья. Зона шва нерва и неврома резецированы до появления "зернистости", выделены проксимальный и дистальный концы пересеченного нерва и артерии, диастаз составил у локтевого нерва 27 мм. Концы артерии выделены, выполнена резекция тромбированной части локтевой артерии, дефект составил 50 мм. После дилятации сосудистым катетером кровоток отчетливый, диаметр артерии расширен с 1 до 3 мм. В качестве аутотрансплантата взято 50 мм подкожной вены предплечья вместе с паравазальными тканями (жировая клетчатка) шириной 15 мм, причем сосуды комплекса (вены) клипированы по периметру. Под микроскопом (увеличение 0,7 ед.) выполнена пластика дефекта локтевой артерии аутовеной, сосудистый шов по типу "конец в конец" нитью 9/0. После этого - микрохирургический эпиневральный шов локтевого нерва нитью 8/0. Тканевой комплекс (подкожная жировая клетчатка) растянут над локтевым нервом и зоной шва, подшит к эпиневрию в виде полумуфты отдельными узловыми швами нитью 8/0. Дополнительно к этому перекрыта клетчаткой зона сосудистых анастомозов вены и артерии.

Шов кожной раны. Асептическая повязка. Гипсовый лонгет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайший послеоперационный период (3 месяца) определяется отчетливая пульсация на локтевой артерии, появилась чувствительность в области hypothenar, парастезии в IV и V пальцах.

Таким образом, использование сосудисто-тканевого комплекса позволяет выполнить пластику дефекта локтевой артерии, перекрыть паравазальными тканями зону микрохирургического эпиневрального шва локтевого нерва и прилежащие к нему участки, создать тем самым более благоприятные условия для регенерации нервных волокон путем улучшения кровоснабжения его оболочек и предотвратить их вовлечение в зоне шва в рубцовый процесс.

Способ достаточно прост, эффективен и может быть использован в отделениях хирургии кисти, нейрохирургических клиниках, владеющих прецизионной техникой.