способ оценки эффективности малоинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы

Формула изобретения

Способ оценки эффективности малоинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы, включающий пункцию кистозной полости, ее аспирацию и промывание и дальнейшее наблюдение под ультразвуковым контролем, отличающийся тем, что проводят динамическую оценку полости псевдокисты непосредственно во время вмешательства и при выявлении не менее двух гипоэхогенных зон со стабильной ультразвуковой структурой размером не менее 15 мм в диаметре делают вывод о неэффективности проводимой малоинвазивной манипуляции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в гастроэнтерологии, отделениях лучевой инвазивной диагностики.

Известен способ малоинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы под УЗ-контролем, когда применяется серия пункций или установка дренажа в полость кисты. Эффективность манипуляции оценивается в отсроченном периоде (от 2 до 15 дней) по двум основным ультразвуковым критериям: уменьшению объема очагового поражения и изменению эхогенности внутренней структуры псевдокисты за счет сокращения кистозной фракции поражения (Лотов А.Н. "Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Докторская диссертация, ММА им. И.М. Сеченова, 1998 - 465 с.; Руководство по УЗ-диагностике под ред. Митькова В.В., том - 1, М., 1996, c. 132-161).

Недостатком способа является, во-первых, то, что эффективность проведенной манипуляции не оценивается непосредственно во время малоинвазивного вмешательства, что ведет к невозможности ввести коррекцию в процесс проведения лечебных манипуляций. Во-вторых, выявление отсутствия эффекта от проведенной манипуляции на 2-3 сутки и позже приводит к утяжелению клинического течения заболевания, так как теряется время в период оценки по УЗ-наблюдению динамики размеров и эхогенности кистозного образования поджелудочной железы. Все это значительно снижает эффективность метода малоинвазивного лечения данной патологии.

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что проводят динамическую оценку полости псевдокисты непосредственно во время вмешательства и при выявлении не менее двух гипоэхогенных зон со стабильной УЗ-структурой размером не менее 15 мм в диаметре, делают вывод о неэффективности проводимой малоинвазивной манипуляции. Данное утверждение основано на базисных положениях УЗ-диагностики и малоинвазивной гастроэнтерологии о том, что гипоэхогенная зона со стабильной структурой является замкнутой системой без наличия клинически значимой связи с основной полостью псевдокисты, размер очагов не менее 15 мм обусловлен разрешающей возможностью имеющейся УЗ-аппаратуры, а количество зон не менее двух объясняется снижением возможности субъективной ошибки при таком количестве очагов.

Отсутствие адекватного дренирования этих зон во время серий пункций или через дренажи позволяет сохраняться детриту и очагам воспаления без изменений, что в свою очередь поддерживает дальнейшее развитие патологического процесса в виде осложненного течения хронического панкреатита. Данное патогенетическое обоснование относится только к псевдокистам, не имеющим сообщения с главным панкреатическим протоком. У очагов, имеющих подобное сообщение, данный механизм также имеет место, однако не является основным.

Способ осуществляется следующим образом:

При первичном клинико-инструментальном исследовании больного с подозрением на осложненное течение хронического панкреатита выявляют кистозное образование какого-либо отдела поджелудочной железы. На консилиуме в составе лечащего врача, хирурга и специалиста лучевой диагностики определяют дальнейшую лечебную тактику. При целесообразности проведения лечебного малоинвазивного вмешательства под УЗ-контролем с учетом УЗ-семиотики кистозной полости подбирают соответствующие пункционные иглы или дренажи от 0,8 до 1,4 мм в диаметре. Затем проводят лечебно-диагностическую (диапевтическую) пункционно-аспирационную биопсию псевдокист поджелудочной железы иглой или стилет-катетером. Во время манипуляции осуществляют постоянное УЗ-наблюдение за эхогенностью и структурой всей кистозной полости. На фигуре 1 приведено взаиморасположение УЗ-датчика 1, псевдокисты поджелудочной железы 2 и пункционной иглы/дренажа 3 до начала аспирации и промывания содержимого псевдокисты 5. В очаге видна капсула 4 и собственно кистозная полость, как правило, неправильной формы 5. На фигуре 2 приведен этап аспирации или промывания полости псевдокисты. При этом на экране УЗ-прибора возникают интенсивные эхопозитивные подвижные, хаотичные сигналы 7, заполняющие весь просвет полости псевдокисты. Процесс активной аспирации и промывания можно осуществлять одновременно в виде возвратно-поступательного движения 6 поршня шприца, подключенного к канюле иглы или стилет-катетеру 3. Появление в полости псевдокисты не менее двух гипоэхогенных зон со стабильной УЗ-структурой 8 размером не менее 15 мм в диаметре на фоне аспирации и промывания полости говорит об отсутствии дренирования этих отделов псевдокисты 2. Этот критерий является прогностическим неблагоприятным для эффективности манипуляции и что немедленно требует внесения корректив в процесс пункции: конец инструмента под УЗ-контролем последовательно подводят к данным зонам 8 и затем делают повторную аспирацию и промывание 6 этих зон с разрушением внутренних перемычек псевдокисты, являющихся стенками зон.

При исчезновении гипоэхогенных зон со стабильной УЗ-структурой манипуляцию считают эффективной. В полости псевдокисты устанавливают катетер или несколько катетеров, которые в дальнейшем 1-2 раза в сутки будут подвергать повторному УЗ-наблюдению во время аспираций и промываний остаточной полости псевдокисты.

Пример

Больной М. , 54 года. Госпитализирован в клинику внутренних болезней с диагнозом "хронический панкреатит" (ХП).

Предъявлял жалобы на опоясывающие интенсивные боли в эпи- и мезогастральной областях, тошноту, рвоту до 6 раз в сутки. Больной наблюдается по поводу ХП в течение 6 лет. Злоупотребляет алкоголем. Два года назад была проведена пункция псевдокисты в проекции хвоста поджелудочной железы(ПЖ). В течение 2-х лет не лечился, алкоголь не употреблял. Режим труда и отдыха, принципы рационального питания пациент не соблюдал. Настоящее обострение связывает с элементарными перегрузками.

Объективно: при пальпации брюшной полости определяется болезненность в эпигастрии и левом подреберье, где пальпируется плотное округлое образование до 150-200 мм в диаметре. ФГДС: определяется взбухание задней стенки желудка, уменьшение складчатости в этой зоне, слизистая желудка не изменена. УЗИ: в проекции тела и хвоста ПЖ определяется кистозное образование неоднородной структуры размерами до 170 мм в диаметре с наличием простеночных перегородок, со стороны печени, желчного пузыря и желчных протоков органических изменений нет (фиг.3). При проведении РКТ диагноз был подтвержден.

Биохимические анализы в пределах нормы, кроме повышения уровня амилазы - 685 ммоль/л. В выборе тактики лечения за основу была принята УЗ-семиотика кист. Несмотря на расхождения данных РКТ и УЗТ по локализации ОП и внутренней структуре, было решено провести серии диагностических пункций с забором тканевого материала из фрагментов, имеющих пристеночное положение, центра кистозной полости и капсулы ОП.

При пункции полости и участков капсулы получено тканевое содержимое. В пунктате из центра очага имеются элементы, характеризующие содержимое кистозной полости (фрагменты детрита, клетки уплощенного эпителия, единичные лейкоциты). Во время аспирации были выявлены 3 гипоэхогенные зоны со стабильной УЗ-структурой размером до 20 мм. Под УЗ-контролем стенки этих зон, в виде пристеночных структур пункционной иглой были разрушены, зоны исчезли. Через 10 дней полость псевдокисты полностью редуцировалась.

Больной наблюдается в течение 5 лет без признаков рецидива псевдокисты поджелудочной железы.

Предлагаемый способ применялся у 18 человек (10 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 33 до 62 лет. Рецидив кисты после малоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем наблюдался у двух больных, которые были в дальнейшем прооперированы. У остальных пациентов полость кисты полностью редуцировалась за 20-35 дней, в течение 3-5 лет рецидива не наблюдалось. Контрольная группа в количестве 12 человек с псевдокистами поджелудочной железы подвергались малоинвазивным манипуляциям под УЗ-контролем по стандартной методике. Рецидив наблюдался у 9 больных.

Таким образом, предложенный способ оценки эффективности малоинвазивных вмешательств при псевдокистах поджелудочной железы является высокоэффективной методикой немедленного контроля за манипуляцией, что позволяет своевременно вносить коррективы в проведение манипуляции и значительно снижает риск рецидива, а так же улучшает отдаленные результаты лечения.