способ определения показаний к лазерному вмешательству при первичной открытоугольной глаукоме

Формула изобретения

Способ определения показаний к лазерному вмешательству при первичной открытоугольной глаукоме путем проведения теста, отличающийся тем, что определяют характер блокады шлеммова канала, при этом больным с функциональной блокадой склерального синуса и со смешанным блоком синуса показано лазерное лечение.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной и смешанной глауком, обуславливающих высокий процент потери предметного зрения [2].

Известен способ линейной лазерной трабекулопластики (ЛТП) по всей окружности трабекулы или прилежащих к ней структур [7].

Известен способ поэтапного выполнения лазерных тракционных операций [3].

Известен способ проведения переднего и заднего трабекулоспазиса. При этом лазерные прижигания наносятся в первом случае на недеятельную часть трабекулы между кольцом Швальбе и шлеммовым каналом, а во втором - на склеральную шпору кзади от канала [5].

Известен способ радиальной трабекулопластики, при которой коагулянты наносят в один ряд от кольца Швальбе до склеральной шпоры [6].

Однако все предлагаемые методы применялись без учета патогенетических механизмов развития открытоугольной глаукомы, и поэтому не было четкой концепции отбора пациентов на лазерную трабекулопластику, следовательно, невозможно было прогнозировать результаты операции.

Цель изобретения - выявить характер блокады шлеммова канала для патогенетического отбора больных на ЛТП.

Указанная цель достигалась тем, что:

1) Наряду с традиционным обследованием состояния глаз до ЛТП больным определялся характер блокады шлеммова канала. Для этого всем пациентам проводилась пилокарпиновая проба в нашей модификации или глицерино-тонографический тест [1]. Всего было обследовано 179 глаз больных с I и II стадиями глаукомы.

2) По результатам данной пробы все больные были разделены на 3 группы. 1 группа (53 глаза) - пациенты с функциональной блокадой склерального синуса, 2 группа (102 глаза) - со смешанным блоком синуса, 3 группа (24 глаза) - больные с органическим блоком.

3) Всем пациентам проводилась линейная лазерная трабекулопластика по Вайсу в модификации Мамедова Н.Г. с соавт [4]. Она заключается в нанесении равностоящих друг от друга коагулянтов на функционально активную часть трабекулярной мембраны на протяжении 270^o, верхний сегмент оставался интактным. Количество от 100 до 120, мощность энергии от 600 до 1000 мВт, длительность экспозиции 0,1 с, размер аппликаций 50 мкм. Операция проводилась с помощью аргонового лазера.

4) После ЛТП больные наблюдались в динамике не менее 2 лет.

5) Проведен анализ полученных результатов по основному критерию - компенсации внутриглазного давления (ВГД).

Компенсация ВГД по группам при открытоугольной глаукоме представлена на фиг. 1, из которой видно, что в первой группе полная компенсация ВГД имеет место в 75,5% (40 глаз), при назначении местных гипотензивных препаратов еще в 15,1% (8 глаз), т.е. в сумме в 90,6% случаев. В группе со смешанной блокадой соответственно в 63,7% (65), 18,6% (19) и в сумме 82,3% случаев. В группе с органической блокадой в 41,7% (10), 8,3% (2), сумма 50,0%.

Таким образом, предложенное нами определение характера блокады шлеммова канала дает возможность прогнозирования отдаленных результатов лазерной трабекулопластики и предложить этот метод практическим врачам в качестве критерия отбора больных на лазерное вмешательство.

Примеры.

1. Больной Корольков В.Н., 64 года, обследовался амбулаторно с диагнозом: Открытоугольная I "а" (на миотиках) глаукома правого глаза. Открытоугольная IV "а" (оперированная) глаукома левого глаза. Начальная катаракта обоих глаз. Жалуется на постепенное снижение предметного зрения правого глаза, отсутствие предметного зрения левого глаза.

Объективно: Правый глаз - Visus OD=0,1-4,0D=0,2. Деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиации. В хрусталике начальные помутнения в корковых слоях. При гониоскопии шлеммов канал заполняется кровью на всем протяжении. Глазное дно: диск зрительного нерва - бледно-розовый с серым оттенком, расширенная физиологическая экскавация 0,5 PD, границы четкие. Артерии склерозированы. Поле зрения в норме. ВГД - 27,0 мм рт.ст. Истинное ВГД - 20,0 мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока (КЛО) - 0,13. Результаты пилокарпиновой пробы: ВГД - 20,0; истинное ВГД - 14,0; КЛО - 0,15. Таким образом, исходя из результатов пробы блокада шлеммова канала - функциональная.

03.09.98 г. сделана лазерная трабекулопластика (ЛТП) (N-104, Р-600, d-50, t-0,1).

Через месяц: ВГД - 20,0; истинное ВГД - 15,0; КЛО - 0,15. Через 1 год: ВГД - 18,0; истинное ВГД - 11,5; КЛО - 0,19. Через 2 года: ВГД - 19,0; истинное ВГД - 11,0; КЛО- 0,24; visus OD 0,05-5,0 - 0,2; поле зрения - норма.

Пример 2.

Больной Марданов Ф.Ф., 72 года. Поступил во 2-ое глазное отделение РКБ 28.12.98 г. с диагнозом: Открытоугольная I "в" глаукома, начальная катаракта правого глаза. Начальная катаракта левого глаза. Жалобы на постепенное ухудшение предметного зрения на обоих глазах в течение последних 3 лет.

Объективно: Правый глаз Visus OD=0,5 не корригирует. Деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиации. В хрусталике неравномерные помутнения. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация. Артерии склерозированы, вены нормального калибра. Поле зрения в пределах нормы.

ВГД - 29,0. Истинное ВГД - 24,0. КЛО - 0,09. После пилокарпиновой пробы следующие данные: ВГД - 25,0; истинное ВГД - 21,0; КЛО - 0,105. По результатам пробы блокада шлеммова канала - смешанная.

29.12.98 г. сделана лазерная трабекулопластика (N-114, P-650, d-50, t-0,1).

Через месяц после ЛТП: ВГД - 20,0; истинное ВГД - 15,0; КЛО - 0,11. Через 6 месяцев: ВГД - 24,0; истинное ВГД - 18,0; КЛО - 0,12. Больному назначены в правый глаз инстилляции раствора тимолола 0,5% по 1-2 капли 2 раза в день. Через 1 год после ЛТП: ВГД на тимололе - 22,0; истинное ВГД - 16,0; КЛО - 0,15. Через 2 года: ВГД - 18,0; истинное ВГД - 11,2; КЛО - 0,19; visus OD=0,5 не корригирует; поле зрения в норме.

Пример 3.

Больная Махалова Е. Ф., 68 лет. Поступила в 1-ое глазное отделение РКБ 30.12.98 г. с диагнозом: открытоугольная глаукома I"в" правого глаза. Открытоугольная глаукома I"в" левого глаза. Начальная катаракта обоих глаз. Жалуется на постепенное ухудшение предметного зрения на правом глазу в течение последнего года.

Объективно: Правый глаз - острота зрения 0,1+3,0=0,8. Радужка атрофична. На глазном дне - диск зрительного нерва серый, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. Артерии склерозированы. Внутриглазное давление - 28,0. Истинное давление - 24,0. Коэффициент легкости оттока - 0,09. Результаты пилокарпиновой пробы: ВГД - 27,0; истинное давление - 24,0; коэффициент легкости оттока - 0,09. По результатам данной пробы получается, что блок шлеммова канала - органический.

5.01.98 г. сделана лазерная трабекулопластика (N-113, Р-600, d-50, t-0,1).

Через неделю ВГД было в пределах нормы. Через месяц: ВГД - 22,0; истинное ВГД - 17,0; КЛО - 0,145. Через 1 год: ВГД - 24,0; истинное ВГД - 19,0; КЛО - 0,145. Больной дополнительно произведена лазерная гониопластика (N-99, P-450, d-200, t-0,1). Через 1,5 года: ВГД - 25,0; истинное ВГД - 18,9; КЛО - 0,17, назначены инстилляции 0,5% раствора тимолола в правый глаз, ВГД компенсировалось. Через 2 года (на тимололе): ВГД - 26,0; истинное ВГД - 19,6; КЛО - 0,12. Больной рекомендовано оперативное вмешательство.

Источники информации

1. Вургафт М.Б. с соавт.. Вестник офтальмологии, 1975, 6, C. 12.

2. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов, М., 2000, С. 251.

3. Мамедов Н. Г. , Штилерман А.Л., Вестник офтальмологии, 1984, 3, С. 10-13.

4. Мамедов Н. Г. , Штилерман А.Л., Фролов А.В., Вестник офтальмологии, 1985, 3, С. 9-12.

5. Нестеров А.П. с соавт. Казан, мед. журн. - 1980. - 1. - С. 40-42.

6. Нестеров А.П., Мамедов Н.Г., Штилерман А.Л. Казан., мед. журн., 1984. - 5. - С. 357-359.

7. Wise J.B, Witter S.L, Arch. Ophtalmol., 1979, V. 97, P. 319-322.