способ лечения нарушений липидного обмена

Формула изобретения

Способ лечения нарушений липидного обмена путем шунтирования части тонкой кишки с наложением кишечного анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно накладывают анастомоз между проксимальным участком выключенной и функционирующей частью тонкой кишки выше наложенного анастомоза диаметром не более 5-7 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении операций по поводу некорригируемых нарушений липидного обмена ожирения и дислипопротеидемий.

Известен способ хирургической коррекции ожирения путем шунтирования тонкой кишки еюноилеошунтирование (Рауnе J.L, DeWind L.T. Surgical treatment of obesity. //Am. J. Surg. - 1969. - v.118. - p.141), который заключается в субтотальном выключении из пищеварения тонкой кишки: тощую кишку пересекают в 30-40 см от трейцевой связки и дистальный пересеченный конец ушивают наглухо. Проксимальный конец анастомозируют "конец в бок" или "бок в бок" с дистальной частью подвздошной кишки в 10-20 см от илео-цекального клапана. В результате операции существенно уменьшается площадь всасывания питательных веществ, что приводит к значительной потере массы тела.

Известен способ хирургической коррекции гиперлипидемии путем частичного шунтирования только подвздошной кишки (Buchwald H. A surgical operation to lower circulating cholesterol. //Circulation. 1963. v.28(II). p.649). Суть операции частичного илеошунтирования заключается в выключении из пищеварения дистальной части подвздошной кишки: подвздошную кишку пересекают в 200-250 см от илео-цекального клапана, дистально пересеченный конец ушивают наглухо. Проксимальный конец кишки анастомозируют либо с куполом слепой кишки, либо с терминальным отделом подвздошной кишки в 5-7 см от илео-цекального клапана. В результате операции нарушается всасывание желчных кислот и экзогенного холестерина, что приводит к значительному и стабильному снижению уровня атерогенных липопротеидов в крови без снижения массы тела.

Как при еюноилеошунтировании, так и при частичном илеошунтировании дистальный пересеченный отдел тонкой кишки ушивают наглухо, т.е. создается слепой участок тонкой кишки: при еюноилеошунтировании до 80-90% длины всей тонкой кишки; при частичном илеошунтировании до 30-50% длины тонкой кишки. Выключенные отделы тонкой кишки со временем подвергаются атрофии, в них могут разрастаться колонии бактерий, что нередко приводит к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде - энтериту выключенной кишки (так называемый "байпас-энтерит"), проявляющемуся лихорадкой и ведущему к дегенерации печени и артритам. Иногда встречается инвагинация и псевдозакупорка выключенной петли кишки. В целом такие осложнения развиваются у 10-30% оперированных больных. Причем, если при энтерите и псевдозакупорке выключенной петли тонкой кишки нормализовать ситуацию удается консервативными мероприятиями, то устранение инвагинации выключенной тонкой кишки требует оперативного вмешательства.

Способов хирургической коррекции гиперлипидемии, включающих профилактику описанных выше осложнений со стороны выключенной подвздошной кишки, в доступной литературе нами не обнаружено.

Известен способ хирургической коррекции ожирения путем билиоинтестинального шунтирования (Scopinaro N., Gianetta E., Civalleri D. et al. Biliopancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. //Br. J. Surg. - 1979. - v.66. - p.619). При этом способе шунтируют часть тонкой кишки, но для устранения послеоперационных осложнений со стороны выключенной тонкой кишки накладывают дополнительный анастомоз между проксимальной частью выключенной тонкой кишки и холедохом. В данной модификации кишечного шунтирования через выключенную из пищеварения петлю тонкой кишки осуществляется пассаж желчи, что препятствует развитию бактериальной флоры и связанных с этим осложнений (лихорадка, дегенерация печени и артриты), а также минимизируется риск инвагинации. Данный способ принят за прототип.

К недостаткам известного способа следует отнести тот факт, что в результате выполнения этой операции не нарушается реабсорбция желчных кислот и, соответственно, не могут значительно снижаться уровни атерогенных липопротеидов в крови. В то же время атерогенные дислипопротеидемии встречаются у 50-70% пациентов с избыточной массой тела и, как известно, являются ведущим фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза. Поэтому при еюноилеошунтировании важно использовать оба положительных эффекта операции: не только существенно снизить массу тела, но и устранить атерогенную дислипопротеидемию.

Задачей изобретения является создание способа лечения нарушений липидного обмена, обеспечивающего снижение осложнений со стороны выключенного участка тонкой кишки при выполнении шунтирующих операций на кишечнике еюноилеошунтирования и частичного илеошунтирования без существенного влияния на их гиполипидемический эффект, а также уменьшить возможные нежелательные метаболические нарушения после операции.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения нарушений липидного обмена путем шунтирования части тонкой кишки, включающем наложение основного и дополнительного кишечных анастомозов, согласно изобретению в качестве дополнительного анастомоза накладывают микроанастомоз между проксимальным участком выключенной и функционирующей частью тонкой кишки выше основного кишечного анастомоза.

Наложение дополнительного микроанастомоза между проксимальным участком выключенной и функционирующей частью тонкой кишки выше основного кишечного анастомоза приводит к проникновению небольшого количества пищевого химуса в выключенный участок тонкой кишки и позволяет поддерживать минимальное его функционирование. Такое минимизированное рабочее состояние выключенной тонкой кишки позволяет предотвратить описанные выше осложнения, а также уменьшает возможные нежелательные метаболические эффекты операции (мальабсорбцию белков, электролитов, витаминов).

На фиг.1 изображена схема осуществления способа при выполнении операции частичного илеошунтирования для коррекции гиперлипидемии; на фиг.2 - схема осуществления способа при выполнении операции еюноилеошунтирования для лечения ожирения.

Способ осуществляют, например, следующим образом. После шунтирования соответствующего отдела тонкой кишки выше созданного основного кишечного анастомоза 1 накладывают микроанастомоз 2 по типу "бок в бок" между проксимальным отделом 3 выключенной петли тонкой кишки и функционирующим отделом 4 подвздошной кишки при частичном илеошунтировании (фиг.1) или между проксимальным отделом 3 выключенной петли тонкой кишки и функционирующим отделом 5 тощей кишки при еюноилеошунтировании (фиг.2). Диаметр создаваемого микроанастомоза должен быть не более 5-7 мм, так как в противном случае в выключенную кишку будет попадать значительно больший объем пищевого химуса и, соответственно, будет нивелироваться главная цель шунтирования - потеря массы тела при еюноилеошунтировании и снижение уровня атерогенных липопротеидов в крови при частичном илеошунтировании.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

1. Больная А. , 47 лет, поступила в клинику 11.09.1995 г. с диагнозом ожирение 4 ст. , ИБС, стенокардия 2 ф. кл., гипертоническая болезнь 2 ст., сахарный диабет 2 типа. Масса тела 118 кг при росте 158 см. Учитывая неэффективность длительного консервативного лечения, прогрессирование ожирения и наличие его осложнений, 19.09.1995 г. выполнена операция еюноилеошунтирования по предлагаемому способу. Под эндотрахеальным наркозом выполнена средне-срединная лапаротомия. Отступя 38 см от связки Трейца тощая кишка пересечена. Дистальный конец пересеченной тощей кишки ушит наглухо, а проксимальный анастомозирован по типу "конец в бок" с подвздошной кишкой отступя 20 см от илео-цекального угла (диаметр анастомоза 2,5-3 см). После этого создан микроанастомоз в диаметре 0,7 см по типу "бок в бок" между проксимальной частью выключенной петли и функционирующей тощей на 5 см выше ранее созданного тощеподвздошного анастомоза. Послойный шов послеоперационной раны. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 13-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 5 лет после операции каких-либо жалоб не предъявляет, масса тела 88 кг (потеря веса составила 30 кг, стабилизация через год после операции), стул 1-2 раза в сутки. В биохимическом анализе крови: сахар 4,5 ммоль/л; общий белок 62 г/л; протромбин 88%; калий 4,8 ммоль/л; кальций 1,01 ммоль/л, холестерин 3,9 ммоль/л; триглицериды 1,8 ммоль/л.

2. Больной С. , 56, поступил в клинику 27.03.2001 г. с диагнозом генерализованный атеросклероз с поражением сосудов нижних конечностей, коронарных и брахиоцефальных артерий, дислипопротеидемия. Учитывая генерализованный характер атеросклеротического поражения, нарастание симптомов ишемии нижних конечностей и наличие дислипопротеидемии (общий холестерин 6,5 ммоль/л; коэффициент атерогенности 5,1), 12.04.2001 г. выполнена чрезбрюшинная двусторонняя поясничная симпатэктомия и частичное илеошунтирование по предлагаемому способу. Под эндотрахеальным наркозом выполнена средне-срединная лапаротомия. После рассечения париетальной брюшины задней поверхности брюшной полости в забрюшинном пространстве выше бифуркации аорты выделены левый и правый симпатические стволы, которые иссечены на протяжении 1,5-2 см. По брыжеечному краю измерена длина тонкой кишки от илео-цекального угла до связки Трейца, она составила 710 см. Отступя 255 см от илео-цекального угла подвздошная кишка пересечена, дистальный пересеченный конец кишки ушит наглухо. Проксимальный пересеченный конец анастомозирован по типу "конец в бок" с терминальным отделом подвздошной кишки в 5 см от илео-цекального клапана (создан основной кишечный анастомоз в диаметре 3 см). После этого создан дополнительный микроанастомоз в диаметре 0,5 см по типу "бок в бок" между проксимальной частью выключенной петли и функционирующей подвздошной кишки на 5 см выше ранее созданного основного кишечного анастомоза. Послойный шов послеоперационной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 3 месяца после операции отмечает исчезновение зябкости стоп, уменьшение интенсивности перемежающей хромоты. Масса тела 65 кг (уменьшилась по сравнению с массой до операции на 2 кг). Стул 1 раз в сутки (диарея исчезла через 1 месяц после операции). Каких-либо жалоб на боли в животе, вздутие живота не предъявляет. В биохимическом анализе крови: общий белок 66 г/л; сахар 5,1 ммоль/л; протромбин 92%; калий 4,5 ммоль/л; кальций 1,02 ммоль/л; общий холестерин 4,7 ммоль/л; триглицериды 1,6 ммоль/л; -холестерин 1,1 ммоль/л; коэффициент атерогенности 3,3.

По предложенному способу выполнено 10 операций с послеоперационным сроком наблюдения от 3-х месяцев до 5 лет. При этом у больных после еюноилеошунтирования отмечено снижение массы тела от 25% до 34% (в среднем 28,8%), что соответствует клиническому эффекту операции по традиционной методике. Кроме того, у больных не наблюдались нежелательные проявления синдрома мальабсорбции в виде гипопротеинемии, гипокалиемии, гипокальциемии при сохранении отчетливого гиполипидемического эффекта (снижение в крови уровня общего холестерина в среднем на 31,5% и триглицеридов на 39,4%). Гипохолестеринемический эффект после частичного илеошунтирования по предложенному способу колебался в пределах 26-30% (в среднем 27,9%), что соответствует биохимическому эффекту операции по ранее предложенной методике. Ни у одного из оперированных больных не наблюдалось побочных эффектов, встречаемых при ранее предложенных операциях шунтирования тонкой кишки: байпас-энтерита, инвагинации и псевдозакупорки выключенной тонкой кишки.

Использование предложенного способа лечения нарушений липидного обмена позволяет снизить осложнения со стороны выключенного участка тонкой кишки при выполнении шунтирующих операций на кишечнике без существенного влияния на их гиполипидемический эффект, а также уменьшить возможные нежелательные метаболические нарушения после операции.