способ диагностики травматических повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока

Формула изобретения

Способ диагностики травматических повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока, путем использования ультразвукового сканирования, на котором определяют участки повреждения и эхонегативные образования и видиолапароскопического выявления наличия забрюшинной гематомы, крови в брюшной полости, повреждения органов брюшной полости, отличающийся тем, что предварительно перед видеолапароскопией вводят через переднюю брюшную стенку иглу Вереша, по которой осуществляют медленную подачу углекислого газа в брюшную полость со скоростью 0,5 л/мин до достижения давления в ней 9-12 мм рт. ст. , проводят обзорную видеолапароскопию с необходимой коррекцией состояния брюшной полости, после чего прекращают подачу углекислого газа и медленно понижают давление в брюшной полости по 2 мм рт. ст. /мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к эндовидеохирургии, и найдет применение при оказании экстренной медицинской помощи у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока.

Последнее десятилетие отличается значительным ростом травматических повреждений, получаемых человеком в силу сложившейся техногенной обстановки. Небезопасность средств передвижения, рост преступности, расширение военных конфликтов и терроризма привели к всплеску "травматической болезни" и увеличению в травматологических отделениях числа пострадавших с множественными повреждениями органов и систем. Своевременное распознавание доминирующего повреждения в каждом конкретном случае возможно только при наличии современных клинико-лабораторных методов исследования и проведения инструментально-диагностических мероприятий. Обычно комплекс исследований включает инвазивные (лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия) и неинвазивные (УЗИ, рентген) методы.

Рентгенологическое исследование с большой достоверностью выявляет пневмоперитонеум, свидетельствующий о разрыве полого органа (А.С. Балалыкин и др. , Тезисы докладов 3 всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, "Эндоскопическая хирургия", 2, 2000 г., с.7-8). Однако данный метод не позволяет определить количество крови в брюшной полости, установить продолжается кровотечение или нет.

Использование сонографических методов исследования в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости позволяет выявить минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости от 30 мл. Выявить причину кровотечения и его темп данный метод не может. Информативность метода 70-80% (А.А. Пушков "Сочетанная травма", Ростов-на-Дону, 1998 г., с.251-260).

Лапароцентез малотравматичен и высокоинформативен у больных, находящихся в бессознательном состоянии, однако, как и у вышеупомянутых методов, у лапароцентеза те же недостатки.

Наиболее эффективным методом выявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с множественной и сочетанной травмой следует считать лапароскопию, возможности которой выше, чем у лапароцентеза. Лапароскопия позволяет визуализировать зону повреждений, выявить наличие гемоперитонеума и оценить его объем, обнаружить другие прямые и косвенные признаки повреждений внутренних органов. Информативность лапароскопии составляет до 99,6%.

С развитием эндоскопической техники расширились возможности лапароскопии. Видеолапароскопия в настоящее время является наиболее информативным лечебно-диагностическим мероприятием и позволяет в 95% определить доминирующий фактор повреждения у больных с множественной и сочетанной травмой. В 59% случаев она позволяет провести лечебные мероприятия и избежать диагностической лапаротомии у таких тяжелых больных (М.И. Коган и др. "Эндоскопическая хирургия", 2, 1998 г., с.60-61).

В научно-медицинской и патентной литературе описано значительное число диагностических методов с использованием лапароскопической и видеолапароскопической техники. Однако методик, относящихся к диагностическим мероприятиям при травмах живота, не так много. Это обусловлено в первую очередь тем, что традиционная тактика хирурга при обнаружении, например с помощью УЗИ, крови в брюшной полости - приступить к немедленной лапаротомии. При этом не учитывается тяжесть состояния больного (потеря сознания, шок), причины и источник кровотечения. В связи с этим количество диагностических ошибок может достигать 47,6% (Г. И. Руденко и соавт., 1991 г.), а состояние больного, и так достаточно серьезное вследствие полученной травмы, усугубляется наркозом и оперативным вмешательством. По данным различных авторов летальность в результате "напрасно" выполненных лапаротомии достигает 57%, а число этих вмешательств составляет от 25 до 53% (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986 г.).

Широкое использование эндовидеохирургической техники при травмах живота позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и снизить летальность.

Описан лапароскопический подход при внутрибрюшинных кровотечениях у больных с множественной и сочетанной травмой (В. Н. Ситников и соавт. "Эндохирургия сегодня", 4, 1995 г., с. 205-206, В.Н. Ситников и соавт. Сборник научных трудов "Актуальные проблемы хирургии", Ростов-на-Дону, 1998 г., с. 64). Суть методики состоит в том, что больному с политравмой осуществляют лапароскопию и при обнаружении в брюшной полости от 5 до 300 мл крови (без признаков продолжающегося кровотечения) через дополнительный троакар, под контролем зрения, подводят трубчатый дренаж диаметром 10 мм к месту ее скопления. По дренажу удается эвакуировать 75-90% от обнаруженного объема крови. Удаление внутрибрюшного дренажа производится на 2-3 сутки. С использованием эндохирургической техники выполняют коагуляцию повреждений органов брюшной полости с использованием токов высокой частоты, производят санацию и дренирование брюшной полости.

Описан способ пролонгированной или динамической экстренной лапароскопии (А. А. Пушков "Сочетавшая травма", Ростов-на-Дону, 1998 г., с.256-257). Он заключается в проведении повторного (или повторных) исследований в течение 24-72 ч. Для этого в момент первого введения троакара в переднюю брюшную стенку вставляют клапан - пропускник, через который вводят гильзу троакара. При необходимости имеется возможность дать в динамике оценку состояния брюшной стенки и внутренних органов, распространению забрюшинной гематомы и т.п.

При выявлении повреждений, которые могли быть устранены эндохирургическими методами, вводились дополнительные троакары и источник кровотечения или повреждения устранялись.

Описан алгоритм действий при закрытой тупой травме живота у больных с тяжелой сочетанной травмой (А.С. Балалыкин и соавт. "Эндоскопическая хирургия", 2,2000 г., с.7-8). Суть его состоит в комплексном обследовании больного с использованием УЗИ и полипозиционного рентгенологического обследований предшествующих лапароскопии, которая выполняется в традиционном виде под местной анестезией и дает информацию о наличии крови, выпота или кишечного содержимого в брюшной полости, выявлении объема травмы и локализации повреждений.

Общим недостатком указанных способов является один, присущий традиционной лапароскопии: ограниченность операционного поля, отсутствие контроля за органами вне операционного поля, особенности проведения исследования.

Известен способ динамического наблюдения состояния органов брюшной полости в неотложной хирургии детского возраста (патент РФ 2049421, 1995 г.). Суть изобретения: после лапароскопии в брюшной стенке устанавливают и фиксируют канюлю с заглушкой и проводят через нее повторные манипуляции и лапароскопию после удаления заглушки, причем длину канюли выбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенки ребенка. Однако при этом не оговариваются состояние ребенка (шок, бессознательное) и особенности проведения самой лапароскопии.

В тезисах "Перспективы развития новых технологий в хирургии", Владивосток, 2000 г. , А.Г. Глушак и соавт. описали использование лапароскопии при травмах печени и селезенки. Для повышения информативности она была дополнена ангиографией и рентгенэндоваскулярной окклюзией поврежденных сосудов.

Описана неотложная диагностическая лапароскопия при абдоминальном синдроме у детей (И.Н. Григорович и соавт. "Детская хирургия", 4, 2000 г., с. 7). Неотложную лапароскопию проводили по общепринятой методике с использованием двух портов, располагавшихся параумбиликально.

К недостаткам вышеописанных способов можно отнести нарушение гемодинамики и газообмена при классической лапароскопии у больных в состоянии шока вследствие напряженного пневмоперитонеума или однолегочной вентиляции (Справочник "Малоинвазивная хирургия России 2001 г.", изд. Мир медицины, С. -Петербург, 2001 г.).

Известен способ наблюдения состояния брюшной полости (патент РФ 2157656,2000 г. ), сущность которого состоит в проведении лапароскопии и установки в брюшной полости каналорасширителя, который имеет особую конфигурацию и который вводят в троакар в сомкнутом состоянии. Изобретение не предназначено для проведения скоропомощных манипуляций.

Приемы, близкие к отличительным признакам заявленного изобретения, описаны в патенте РФ 2150230, 2000 г. "Способ лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните", включающий наложение пневмоперитонеума, введение через брюшную стенку лапароскопической канюли, проведение обзорной лапароскопии с последующей лапароскопической коррекцией состояния брюшной полости, при этом дополнительно через брюшную стенку вводят по крайней мере 4 канюли, которые фиксируют лигатурами с проведением лигатур через опорную пятку, толщу брюшной стенки и фланец прижимного цилиндра и выводом наружу, а санацию осуществляют после лифтинга передней брюшной стенки посредством лигатур.

Данный способ имеет несколько существенных недостатков: 1) он не исключает лапаротомию, а использует ее для устранения источника перитонита; 2) травматичность способа усугубляется вшиванием в подреберье и в подвздошных областях по меньшей мере 4 дренажных канюль, а в околопупочной области - лапароскопической канюли; 3) трудоемкость осуществления лифтинга передней брюшной стенки посредством лигатур; 4) описанные приемы лифтинговой технологии не применимы у больных с сочетанными травмами, т. к. могут усугубить и осложнить состояние больного.

Прототипом изобретения выбран способ диагностики травматических разрывов коркового слоя почки по патенту РФ 2159578 (2000 г.), который можно рассматривать как частный случай травматического повреждения органов брюшной полости. Суть способа заключается в том, что осуществляют ультразвуковое сканирование, на котором определяют участок повреждения коркового слоя почки и эхонегативное образование за пределами почки, в сочетании с видеохирургической лапароскопией с выявлением признаков: наличие забрюшинной гематомы в проекции почки, ее напряженности и распространенности, приподнятости париетальной брюшины по флангам брюшной полости или печеночного, или селезеночного угла толстой кишки в зависимости от стороны травмы, крови в брюшной полости, при которых диагностируют травматический разрыв коркового слоя почки. В патенте описана также стратегия дифференциальной диагностики: выявление сочетанных повреждений органов брюшной полости, специфические признаки урогематомы, признаки, характерные для разрыва мочевого пузыря, признаки внутрибрюшного закрытого повреждения мочеточника, разрыва медуллярного слоя и субкапсульным повреждением почки. Подобная дифференциация обусловлена последующим выбором хирургической тактики.

Недостатком данного метода можно считать то, что диагностическая эндовидеохирургическая лапароскопия осуществляется традиционным способом, опасность которого у больных с сочетанной травмой, находящихся в шоковом или бессознательном состоянии, значительна повышена.

Травматический шок - вызванное травмой тяжелое, угрожающее жизни состояние пострадавшего, выражающееся в острой сердечно-сосудистой недостаточности кровообращения с расстройствами гемодинамики, недостаточной перфузии тканей кровью и в несоответствии между сниженными возможностями гемодинамики и дыхания, энергетическими резервами тканей и адаптационными механизмами (А. Д. Беляевский и соавт. "Травматический шок", Методические рекомендации, г. Ростов-на-Дону, 1991 г., с.12).

У больных с сочетанной травмой живота, находящихся в состоянии шока, при выполнении инструментального исследования - традиционной лапароскопии, происходят выраженные в той или иной мере нарушения гемодинамики и газообмена, которые уже имеют место при состоянии шока. Кроме того, у больных с сочетанной травмой живота, находящихся в состоянии шока, усугубить состояние больного может не столько так необходимая лапароскопия, сколько один из приемов ее выполнения у данной категории больных, а именно, наложение напряженного пневмоперитонеума.

Указанные недостатки устраняются в заявленном изобретении.

Задача изобретения - повышение безопасности выполнения исследования, повышение эффективности, точности и информативности видеолапароскопии, снижение летальности при сочетанной травме живота у больных в состоянии шока.

Поставленная задача достигается тем, что кроме сочетанного применения ультразвукового сканирования и видеолапароскопии, предварительно через иглу Вереша лапароскопическую канюлю осуществляют дозированный пневмоперитонеум путем подачи углекислого газа в брюшную полость с минимальной скоростью 0,5 л/мин до достижения давления в брюшной полости 9-12 мм рт. ст., после чего проводят видеолапароскопию, выполняют ревизию органов брюшной полости и необходимые лечебно-диагностические манипуляции, затем прекращают подачу углекислого газа и удаляют его из брюшной полости с минимальной скоростью - по 2 мм рт.ст./ мин. Таким образом, предлагается новый безопасный алгоритм обследования больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока.

Наш опыт выполнения видеолапароскопии показывает, что именно особенности инсуфляции /введения/ газа в брюшную полость и особенности выведения его из брюшной полости положительно влияют на состояние гемодинамики и газообмена у больных в состоянии травматического шока. Медленное повышение внутрибрюшного давления позволяет организму адаптироваться к изменяющимся условиям гемодинамики, что особенно важно у данной категории больных. Инсуфлятор позволяет легко контролировать скорость подачи газа, давление газа в брюшной полости, объем введенного газа. Установлено, что повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт. ст. практически не изменяет показателей центральной и периферической гемодинамики (О.С. Кочнев и соавт., "Хирургия", 8, 1980 г., с.79-83).

Введение нового приема в виде постепенного, с минимальной скоростью наложения пневмоперитонеума и такое же с минимальной скоростью его снятие значительно снижает риск выполнения видеолапароскопии у больных с сочетанной травмой живота, позволяя с большей точностью выявлять повреждения органов брюшной полости и при необходимости оказывать лечебное пособие.

Использование данного способа позволяет минимизировать риск и травматичность инвазивного вмешательства. К новому техническому результату можно отнести также создание полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства для лечебно-диагностических манипуляций, контролирование пневмоперитонеума со всеми его возможными негативными последствиями. Кроме того, такой методический подход уменьшает операционную травму, способствует ранней активизации больного, улучшает послеоперационный период и уменьшает сроки пребывания больного в стационаре.

Работоспособность данного способа демонстрируется двумя клиническими примерами. Однако необходимо отметить, что в приводимых примерах мы будем акцентировать внимание именно на травме живота и сознательно не описываем другие повреждения, но разбираемые больные - это больные с сочетанной травмой живота. Сочетанные травмы представляют собой одновременное повреждение головного и спинного мозга, лицевого скелета, внутренних органов груди и живота, таза, позвоночника, костного каркаса груди, костей и мягких тканей конечностей в различных комбинациях (В.А. Соколов, "Сочетанная травма", лекция, Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова, 2, 1998 г., с.54).

Пример 1. Больная С., 35 лет. Ист. бол. 38294. При поступлении в стационар 12.04.2000г. диагноз: Сочетанная травма живота. Травматический шок 3-4 ст. Заключение УЗИ брюшной полости - в правой доле печени лоцируется неоднородная гипоэхогенная зона неправильной формы с неровными контурами, размерами 11,9х11,0 см. Назначена экстренная видеолапароскопия.

Положение больной - на спине. На фоне проводимых противошоковых мероприятий выполнена видеолапароскопия. Предварительно двумя цапками в параумбиликальной области захватывают и приподнимают переднюю брюшную стенку. В левой верхней точке Калька иглой Вереша перпендикулярно к передней брюшной стенке пунктируют брюшную полость.

На инсуфляторе "Karl Shtorz" (Германия) устанавливают следующие параметры: скорость подачи углекислого газа 0,5 л/мин, давление в брюшной полости 12 мм рт.ст. Включают инсуфлятор. Проводят 3 пробы - убегание капли, шприцевую и аппаратную.

После создания пневмоперитонеума с заданным давлением иглу извлекают. В месте введения иглы Вереша, перпендикулярно к пупку, делают разрез кожи длиной 10 мм, цапками приподнимают переднюю брюшную стенку и строго перпендикулярно к передней брюшной стенке в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм.

Во время видеолапароскопии обнаружены повреждения круглой связки печени, повреждения печени, частичный отрыв желчного пузыря, гемоперитонеум. Под видеоконтролем вводятся дополнительные троакары и инструменты. Выполнена лапароскопическая операция: коагуляция разрыва печени, круглой связки, гепатооментопексия, санация и дренирование брюшной полости.

Завершение работы: прекращают подачу углекислого газа. Эвакуацию газа выполняют медленно, под контролем (на мониторе инсуфлятора) снижая давление газа в брюшной полости со скоростью не более 2 мм рт. ст. за 1 мин. Инструменты и троакары удаляются из брюшной полости. Разрезы кожи ушиваются. Диагноз после лапароскопической операции: Сочетанная травма живота. Разрыв круглой связки печени. Частичный отрыв желчного пузыря. Гемоперитонеум. Травматический шок 3-4 ст.

Основные параметры - пульс, артериальное давление, центральное венозное давление и др. во время выполнения лечебно-диагностической видеолапароскопии стабилизированы, наблюдается положительная динамика.

Данный клинический пример показывает, что соблюдение разработанного нами диагностического алгоритма позволило правильно распознать повреждения органов брюшной полости с продолжающимся кровотечением и с минимальной травмой выполнить необходимую эндохирургическую операцию на фоне проводимых противошоковых мероприятий у больного с сочетанной травмой живота, находящегося в состоянии шока.

Пример 2. Больной Н., 5 лет. Ист. бол. 24466. При поступлении в стационар 08.07.2001 г диагноз: Сочетанная травма живота. Травматический шок 3-4 ст. Заключение УЗИ органов брюшной полости - в левом поддиафрагмальном пространстве и по левому флангу живота обнаружено до 150 мл жидкости. Назначена видеолапароскопия.

Положение больного - на спине. Предварительно двумя цапками в параумбиликальной области захватывают и приподнимают переднюю брюшную стенку. В левой верхней точке Калька иглой Вереша перпендикулярно к передней брюшной стенке пунктируют брюшную полость. На инсуфляторе устанавливают следующие параметры: скорость подачи углекислого газа 0,5 л/мин, давление в брюшной полости 9 мм рт.ст. Включают инсуфлятор. Проводят 3 пробы - убегание капли, шприцевую и аппаратную.

После создания пневмоперитонеума с заданным давлением иглу извлекают. В месте введения иглы Вереша, перпендикулярно к пупку, делают разрез кожи длиной 10 мм, цапками приподнимают переднюю брюшную стенку и строго перпендикулярно к передней брюшной стенке в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм.

Выполняют ревизию органов брюшной полости. При видеолапароскопии обнаружены разрыв селезенки, гемоперитонеум. Под видеоконтролем вводятся дополнительные троакары и инструменты. Выполнена лапароскопическая операция - коагуляция разрыва селезенки, санация и дренирование брюшной полости.

Завершение работы: прекращают подачу углекислого газа. Эвакуацию газа выполняют медленно, под контролем (на мониторе инсуфлятора) снижая давление газа в брюшной полости со скоростью не более 2 мм рт. ст. за 1 мин. Инструменты и троакары удаляются из брюшной полости. Разрезы кожи ушиваются.

Диагноз после лапароскопической операции: Сочетанная травма живота. Разрыв селезенки. Гемоперитонеум. Травматический шок 3-4 ст. Во время выполнения операции на фоне проводимых противошоковых мероприятий общее состояние улучшилось, больной выведен из шока.

Данный пример демонстрирует, как строгое соблюдение разработанного алгоритма действий позволяет сохранить компенсаторные возможности организма ребенка, находящиеся на грани срыва.

Заявленным способом в отделении эндохирургии с 1997 по 2001 гг. выполнено 1769 вмешательств у больных с множественными и сочетанными травмами. Из них по поводу сочетанной травмы живота - 1662 (94%), по поводу колото-резаных ран - 107 (6%).

Повреждения внутренних органов у больных с сочетанной травмой живота отмечены в 320 случаях (19%), из них в 79 случаях (25%) выявлено наличие микротравм или свободной крови в брюшной полости. Этим больным была произведена эндовидеохирургическая диагностика по описанному алгоритму.

В 1342 случаях (81%) повреждения внутренних органов при лапароскопии выявлено не было. У больных с колото-резаными ранами в 23 случаях (21,5%) было выявлено наличие повреждений внутренних органов, из них эндовидеохирургическая помощь без лапаротомии была оказана в 11 наблюдениях (47,8%).

Применение эндовидеохирургических операций позволило избежать диагностической лапаротомии в 71% случаев, а в 29% - обойтись эндовидеохирургическим лечением у наиболее тяжелого контингента больных с множественной и сочетанной травмами.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики травматических повреждений органов брюшной полости позволяет значительно повысить безопасность, эффективность, точность и информативность видеолапароскопической диагностики и лечения, что снижает проведение лапаротомии, снижает летальность, уменьшает риск возникновения осложнений, сокращает время пребывания больного в стационаре и сроки восстановления трудоспособности.

Заявляемый способ диагностики травматических повреждений брюшной полости апробирован на значительном по объему клиническом материале и найдет широкое применение в эндовидеоскопической хирургии.