способ хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен

Формула изобретения

Способ хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен, включающий продольное рассечение вены между комиссурами створок и коррекцию длины свободного края створок клапана, отличающийся тем, что при разности уровней комиссур относительно друг друга, превышающей 4 мм, дополнительно производят их выравнивание, создавая новые точки крепления комиссур к стенке вены с использованием избытка свободного края створок клапана, для чего на стороне более низкой комиссуры производят вальвулопексию с созданием неокомиссуры на уровне более высокой комиссуры, либо создают неокомиссуру, опуская вышележащую комиссуру до уровня нижележащей, либо одновременно поднимают более низкую и опускают более высокую комиссуру, создавая две неокомиссуры на одном уровне.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии сосудов, и может быть использовано для хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен.

Известные способы хирургического лечения несостоятельных клапанов [см. Кистнер Р. Хирургическое восстановление неспособного клапана бедренной вены. Хирургический архив Т. 110, 1975, с 1336-1342] . Этот известный способ включает в себя продольное рассечение вены через точки комиссур и уменьшение створок путем ушивания их хирургическим швом.

Известный способ имеет следующие недостатки: необходимость большого по длине разреза вены с пересечением нижнего фиброзного кольца, который проводится через точку верхней комиссуры, что уменьшает ее прочность, а также прочность фиброзного кольца, наложение 2-3-х швов для уменьшения площади створок, эмпирически - уменьшение площади створок уменьшает площадь соприкосновения створок, а следовательно, снижает замыкательную функцию клапана, большой процент неудач, вынуждающий автора лигировать бедренную вену.

Известен также способ хирургического лечения несостоятельных клапанов вен [см. авт. св. СССР 1674813 от 6 мая 1991 г.], в соответствии с которым подтягивают свободные края створок клапанов, приводя их длину к длине полуокружности вены на уровне комиссур.

Указанный способ, принятый нами в качестве прототипа, в значительной степени устраняет недостатки приведенного выше известного способа и эффективен при лечении растянутых вялых створок, не обеспечивающих плотное смыкание в закрытом состоянии.

Известный описанный выше способ имеет тот недостаток, что не предусматривает различные аномальные варианты развития клапанных створок, таких, как например с различным уровнем комиссур и различной степенью пластичности створок клапана.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанного недостатка.

Поставленная задача решена в настоящем способе хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен путем его реконструкции, включающей обеспечение доступа к вскрытию вены, для чего рассекают вену продольно в области верхней полусферы клапана, определяют статус клапанного аппарата, в том числе измеряют разность уровня комиссур относительно друг друга и при выявлении разности, превышающей 4 мм, судят об их дисгармонии (дисплазии, атипичности) и в этом случае выравнивают точки расположения комиссур до практически единого уровня, для чего хирургическим путем создают, используя избыток свободного края створок, новые точки комиссур, при этом опускают имеющиеся точки крепления комиссур ниже по ходу вены или поднимая их в зависимости от пластичности створок клапана, которую определяют интраоперационно по степени их растяжимости, после чего корректируют длину свободных краев створок клапана, подтягивая их края известным способом, приводя их длину к полуокружности вены на уровне новых комиссур.

Предложенный способ будет далее описан на основе чертежей, где

на фиг.1 показан в разрезе несостоятельный клапан нормальной структуры с ослабленными створками;

на фиг 2 показан в разрезе несостоятельный клапан атипичной структуры с различным уровнем комиссур;

на фиг. 3 показан в разрезе несостоятельный клапан с различным уровнем комиссур и пластичными створками в процессе его хирургической реконструкции;

на фиг. 4 показан в разрезе несостоятельный клапан с различным уровнем комиссур и пластичными створками в процессе продолжения его хирургической реконструкции;

на фиг. 5 показан в разрезе несостоятельный клапан с различным уровнем комиссур и умеренной гипоплазией створок в процессе его хирургической реконструкции;

на фиг. 6 показан в разрезе несостоятельный клапан с различным уровнем комиссур при значительной гипоплазии створок в процессе его хирургической реконструкции.

Изображенные на чертежах фигуры имеют следующее наименование позиций:

1 - ствол вены;

2 - стенка вены;

3 - верхнее фиброзное кольцо;

4 - нижнее фиброзное кольцо;

5 - область клапана;

6 - клапанный синус;

7 - линия крепления створки клапана;

8 - сводный край створки клапана;

9 - линия разреза вены;

10 - дно клапана;

11 - левая комиссура;

11" - левая неокомиссура;

12 - правая комиссура;

12" - правая неокомиссура;

h - разность уровня комиссур относительно условий линии нормального поперечного сечения вены.

Способ осуществляют следующим способом (см. фиг.1).

После обработки операционного поля выполняют продольный разрез тканей бедра длиной 12-15 см по передней поверхности бедра под пупартовой связкой в проекции сосудистого пучка. Обычным образом выделяют бедренную вену 1 в месте расположения клапана 5, который проявляет себя сфероидным расширением этого сегмента вены 1, а также выше и ниже этого сегмента. Проводят пальцевую пробу (milking test) для определения замыкательной функции клапана 5: дистальнее расположения клапана 5 на бедренную вену 1 накладывают сосудистый зажим и кровь пальцем вытесняют проксимально, после прекращения давления пальца кровь устремляется ретроградно, и при хорошей замыкательной функции клапана 5 створки 8 его смыкаются, не пропуская кровь в подклапанное пространство, ниже дна клапана 10, вена 1 остается опустевшей, а при несотоятельности клапана 5 заполняется кровью. Удостоверившись в некомпетентности клапана 5 бедренной вены 1, после наложения сосудистого зажима проксимально под операционным микроскопом (ОРТОN) продольно рассекают вену 1 разрезом 9 между комиссурами 11, 12 выше и ниже их уровня на протяжении 10-15 мм и проводят ревизию клапана, для чего измеряют разность уровней диаметрального расположения комиссур 11, 12 относительно друг друга и при выявлении разности уровней, превышающей 4 мм, судят об их дисгармонии и пластичности створок 8, о которой судят по степени их способности растягиваться. При клапане 5 с разным уровнем комиссур 11, 12 и нормопластичными створками 8 на стороне более низкой комиссуры 12 производят вальвулоплексию с созданием неокомиссуры 12" на уровне более высокой комиссуры 11. Для чего через прокол стенки вены 1 в точке будущей неокомиссуры 12" вводят атравматическую нить с иглой 8.0, и, используя избыток длины створок 8, обе створки 8 захватывают иглой на расстоянии, необходимом для выведения их на уровень неокомиссуры 12", отступая на 1 мм от внешнего края. Через створки 8 проводят атравматическую нить, и игла с нитью выкалывается наружу стенки вены, рядом с местом вкола. Снаружи вены 1 завязываются 4-5 узлов. К месту узлов внутри вены 1 подтягиваются свободные края обеих створок 8, венотомическое отверстие ушивают непрерывно-узловым швом. После этого снимается проксимальный сосудистый зажим, и кровь устремляется в ретроградном направлении, но, достигая дна клапана 10 с замкнувшими створками 8, не проникает в подклапанное пространство, клапан 5 состоятелен.

В случае гипопластичности створок 8 клапана 5 (фиг.5) создаются две неокомиссуры 11", 12". На стороне более низкой комиссуры 12 неокомиссура 12" создается выше прежней, а на стороне более высокой комиссуры 11 - ниже, причем сумма расстояний, на которые опускаются и повышаются комиссуры 11, 12, равно длине разности комиссур h, длина свободного края створок 8 приводится к длине полуокружности вены 1 на уровне неокомиссур 11", 12".

При апластичности (фиг.6) створок 8 создается неокомиссура 11" на стороне вышележащей комиссуры 11, но на уровне нижележащей комиссуры 12. Послойное ушивание операционной раны.

Если выявлено, что клапан 5 (см. фиг.1) имеет одинаковый уровень комиссур 11,12 и несостоятельность его вызвана провисанием измененных свободных краев створок, то реконструкцию выполняют в соответствии с известным авт. св. СССР 1674813 от 8 мая 1991 г. Известный способ не дает указаний для случаев, когда несостоятельность клапана 5 обусловлена другими причинами, устранение которых не рассматривается в настоящем изобретении.

Описанную методику иллюстрируем следующими примерами.

Пример 1

Больная Карпенко Т.В., 35 лет, История болезни 2658, поступила в отделение микрохирургии по поводу варикозной болезни левой нижней конечности 111А с жалобами на расширенные подкожные вены на левой нижней конечности, отек ее через 2 часа пребывания на ногах, быструю утомляемость и распирающие боли в икроножных мышцах при длительном пребывании на ногах. В отделении больной произведена ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей и ретроградная бедренная флебография, выявившие несостоятельность проксимального клапана бедренной вены.

Операция: микрохирургическая реконструкция несостоятельного атипичного клапана бедренной вены. Под эпидуральной анестезией после обработки операционного поля разрез в верхней трети левого бедра длиной 12 см. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции бедра. Выделен сосудистый пучок и из него бедренная вена. В бедренной вене определяется клапан в виде сфероидного расширения вены, через стенку которой видны комиссуры. Дистальнее клапана на вену наложен сосудистый зажим и кровь вытеснена в проксимальном направлении, при прекращении давления пальцем кровь устремляется ретроградно и свободно проникает в подклапанное пространство (пальцевая проба), что подтверждает отсутствие замыкательной функции клапана. Наложены сосудистые зажимы на бедренную вену проксимальнее клапана и на глубокую бедренную вену. Под операционным микроскопом с увеличением 5 вена рассечена от уровня выше видимой комиссуры на 2 мм вниз, на протяжении 15 мм. Просвет вены промыт физиологическим раствором NCL с гепарином.

Произведена интравенозная ревизия клапана, выявлено, что имеется двустворчатый клапан с разностью уровня комиссур 12 мм, створки нормопластичны. Атравматическая нить 8.0 через прокол стенки вены снаружи внутрь, в точке на стороне нижележащей комиссуры, но на уровне вышележащей комиссуры введена в просвет вены, свободные края обеих створок захвачены иглой с атравматической нитью, отступя от свободного края на 1 мм и на расстоянии от нижележащей комиссуры, достаточном, чтобы поднять створки до места неокомиссуры на 12 мм выше прежней и привести длину свободного края створок к длине полуокружности вены. Атравматическая нить с иглой выведена наружу стенки вены через прокол рядом с точкой вкола. Путем наложения 5 узлов снаружи стенки вены створки подтянуты до уровня неокомиссуры с приведением длины их свободного края к длине полуокружности вены. Венотомическое отверстие ушивается непрерывно-узловым швом. Снимается проксимальный зажим, кровь устремляется ретроградно, но не проникает в подклапанное пространство ниже замкнувшихся створок клапана, клапан состоятелен. Послойное ушивание раны.

Произведена поверхностная венэктомия по Бебкокку, Кокетту. Швы на раны. Асептическая повязка. Эластическое бинтование конечности.

В послеоперационном периоде больной назначен гепарин 2,5 тыс.ед. 4 раза в сутки подкожно, антибактериальная терапия. Швы сняты на 10 сутки, заживление первичным натяжением. Жалоб больной на расширенные вены, отек конечности и боль в икроножных мышцах нет. При контрольной ультразвуковой допплерографии клапан состоятелен.

Пример 2

Больная Кузнецова Н.А., 26 лет, История болезни 2639, поступила в отделение микрохирургии по поводу варикозной болезни правой нижней конечности 111А с жалобами на расширенные подкожные вены на правой нижней конечности, отек ее, быструю утомляемость и распирающие боли в икроножных мышцах при длительном пребывании на ногах. После проведения ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей и ретроградной бедренной флебографии выявлена несостоятельность проксимального клапана бедренной вены.

Операция: микрохирургическая реконструкция несостоятельного атипичного клапана бедренной вены. Под эпидуральной анестезией после обработки операционного поля разрез в верхней трети левого бедра длиной 12 см. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции бедра. Выделен сосудистый пучок и из него бедренная вена. В бедренной вене определяется клапан в виде сфероидного расширения вены, через стенку которой видны комиссуры. Дистальнее клапана на вену наложен сосудистый зажим и кровь вытеснена в проксимальном направлении, при прекращении давления пальцем кровь устремляется ретроградно и свободно проникает в подклапанное пространство (пальцевая проба), подтверждающая отсутствие замыкательной функции клапана. Наложены сосудистые зажимы на бедренную вену проксимальнее клапана и на глубокую бедренную вену. Под операционным микроскопом с увеличением 5 вена рассечена от уровня выше видимой комиссуры на 2 мм вниз на протяжении 15 мм. Просвет вены промыт физиологическим раствором NCL с гепарином.

Произведена интравенозная ревизия клапана, выявлено, что имеется двустворчатый клапан с разностью уровня комиссур 12 мм, створки гипопластичны. Атравматической нитью 8.0 созданы две неокомиссуры на одном уровне, вышележащяя комиссура опущена на 7 мм, нижележащая приподнята на 5 мм с приведением длины их свободного края к длине полуокружности вены. Венотомическое отверстие ушивается непрерывно-узловым швом. Снимается проксимальный зажим, кровь устремляется ретроградно, но не проникает в подклапанное пространство ниже замкнувших створок клапана, клапан сотоятелен. Послойное ушивание раны.

Произведена поверхностная венэктомия по Бебкокку, Кокетту. Швы на раны. Асептическая повязка. Эластическое бинтование конечности.

В послеоперационном периоде больной назначен гепарин 2,5 тыс.ед. 4 раза в сутки подкожно, антибактериальная терапия. Швы сняты на 10 сутки, заживление первичным натяжением. Жалоб больной на расширенные вены, отек конечности и боль в икроножных мышцах нет, кожа в области гиперпигментации посветлела. При контрольной ультразвуковой допплерографии клапан состоятелен.

Пример 3

Больная Яценко В.П., 41 год, История болезни 287, поступила в отделение микрохирургии по поводу варикозной болезни правой нижней конечности 111Б с жалобами на расширенные подкожные вены на правой нижней конечности, отек ее, быструю утомляемость и распирающие боли в икроножных мышцах при длительном пребывании на ногах, гиперпигментацию кожи и индурацию подкожной в нижней трети голени по медиальной поверхности. После проведения ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей и ретроградной бедренной флебографии выявлена несостоятельность проксимального клапана бедренной вены.

Операция: микрохирургическая реконструкция несостоятельного атипичного клапана БВ. Под эпидуральной анестезией после обработки операционного поля разрез в верхней трети левого бедра длиной 12 см. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции бедра. Выделен сосудистый пучок и из него бедренная вена. В бедренной вене определяется клапан в виде сфероидного расширения вены, через стенку которой видны комиссуры. Дистальнее клапана на вену наложен сосудистый зажим и кровь вытеснена в проксимальном направлении, при прекращении давления пальцем кровь устремляется ретроградно и свободно проникает в подклапанное пространство, (пальцевая проба), что подтверждает отсутствие замыкательной функции клапана. Наложены сосудистые зажимы на бедренную вену проксимальнее клапана и на глубокую бедренную вену. Под операционным микроскопом с увеличением 5 вена рассечена от уровня выше видимой комиссуры на 2 мм вниз на протяжении 15 мм. Просвет вены промыт физиологическим раствором NCL с гепарином. Произведена интравенозная ревизия клапана, выявлено, что имеется двустворчатый клапан с разностью уровня комиссур 10 мм, створки апластичны, при попытке приподнять вверх их ткань прорезается. Атравматическая нить 8.0 через прокол стенки вены снаружи внутрь, в точке на стороне вышележащей комиссуры, но на уровне нижележащей комиссуры введена в просвет вены, свободные края обеих створок захвачены иглой с атравматической нитью, отступя от свободного края на 1 мм и на расстоянии от вышележащей комиссуры, достаточном, чтобы опустить створки до места неокомиссуры на 10 мм ниже прежней и привести длину свободного края створок к длине полуокружности вены. Атравматическая нить с иглой выведена наружу стенки вены через прокол рядом с точкой вкола. Путем наложения 5 узлов снаружи стенки вены створки подтянуты до уровня неокомиссуры с приведением длины их свободного края к длине полуокружности вены. Венотомическое отверстие ушивается непрерывно-узловым швом. Снимается проксимальный зажим, кровь устремляется ретроградно, но не проникает в подклапанное пространство ниже замкнувших створок клапана, клапан состоятелен. Послойное ушивание раны.

Произведена поверхностная венэктомия по Бебкокку, Кокетту. Швы на раны. Асептическая повязка. Эластическое бинтование конечности.

В послеоперационном периоде жалоб больной на расширенные вены, отек конечности и боль в икроножных мышцах нет. При контрольной ультразвуковой допплерографии клапан состоятелен.

Предложенный способ позволяет восстановить замыкательную функцию венозного клапана при разности комиссур практически от 4-15 мм, которые встречались у нас в работе.

Клапаны после реконструкции после реабилитационного периода выдерживают нормальную физиологическую нагрузку.

После каждой операции клапан проверяем с помощью пальцевого теста, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования. В процессе работы мы определили критерии топографического соотношения анатомических элементов клапана и пластических свойств створок клапана для определения хирургической тактики восстановления замыкательной функции клапана, которые отображены в таблице. В таблице представлены данные топографических измерений анатомических элементов венозного клапана.

На фиг. 7 изображена фотография в процессе операции. На снимке 1 через операционный микроскоп при увеличении (х8) виден венозный клапан 5 после разреза 3 вены 1 во время его ревизии и измерении длины разности комиссур h, которая достигает 12 мм.

На фиг. 8 виден этап операции - подшивание свободного края створок 8 на уровне неокомиссуры 12, и на фиг.9 виден этап операции - завершение подшивания свободного края створок 8 на уровне неокомиссуры 12.