способ гемостаза при лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии

Формула изобретения

Способ гемостаза при лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии, включающий прекращение кровотока по маточным сосудам, отличающийся тем, что на шейку матки на 0,5 см выше внутреннего зева последовательно накладывают три эндопетли, при этом первую эндопетлю накладывают, когда матка находится на манипуляторе, и затягивают до появления цианоза тела матки, затем накладывают вторую эндопетлю и затягивают ее после удаления маточного манипулятора таким образом, чтобы длина окружности охвата ею шейки матки была меньше таковой у первой петли не менее чем на длину окружности манипулятора, после отсечения тела матки накладывают третью эндопетлю и затягивают ее таким образом, чтобы длина окружности охвата ею шейки матки была меньше таковой у второй петли не менее чем на половину окружности маточного манипулятора.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Может быть использовано при выполнении гистерэктомии с удалением или сохранением придатков матки.

Лапароскопическая гистерэктомия при фибромиоме матки впервые выполнена Харри Ричем в январе 1988 года. Однако эту операцию можно скорее считать лапароскопически ассистированной гистерэктомией, так как эвакуация удаленной матки осуществлялось через кольпотомное отверстие, т.е. оперативная техника была сопряжена с влагалищным этапом операции. Автором классической абдоминальной пельвиоскопической гистерэктомии стал немецкий гинеколог К. Semm в 1991 году.

Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия была впервые предложена Т. Lyons в 1990 году. Применяют открытую лапароскопическую методику для ускорения извлечения макропрепарата по окончании операции. В настоящее время большинство гистерэктомии, требующих чревосечения, могут быть выполнены лапароскопическим доступом с последующим извлечением органа после морцелляции.

При лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии используется маточный манипулятор, с помощью которого телу матки придается определенное положение (смещение по оси, ротационное смещение, комбинированное смещение).

После ревизии брюшной полости производят мобилизацию связочного аппарата, вскрывают пузырно-маточную складку. Мочевой пузырь тупым путем отсепаровывают от передней стенки шейки матки и стенки влагалища и смещают его вниз. Осторожно препарируют задний листок широкой связки вдоль ребра матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону. После того как маточные сосуды отсепарованы, а мочеточник идентифицирован, маточные сосуды могут быть прошиты, клиппированы или коагулированы, с последующим их пересечением.

Недостатками данных методов является: соскальзывание клипс или прорезывание клиппируемых структур; при прошивании достигается локальный гемостаз (только магистральные сосуды); развитие послеоперационных осложнений, связанных с использованием коагуляции.

После окклюзии рассматриваемых сосудистых образований должен развиться цианоз матки - критерий для рассечения сосудистых образований. Матку отсекают от шейки на уровне внутреннего зева или ниже, после чего иссекают верхнюю часть цервикального канала вокруг маточного манипулятора. После удаления матки формируют культю шейки матки. После окончания основного этапа операции брюшная полость промывается и осматривается с целью выявления признаков кровотечения, уменьшая при этом внутрибрюшное давление. После этого производится удаление матки из брюшной полости. Оперативная гинекология - хирургические энергии. В. И. Кулаков, Л.В. Адомян, О.А. Мынбаев. М.:, Медицина, 2000.

Нами поставлена задача разработать простой, надежный способ гемостаза при лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии. Технический результат заключается в повышении надежности гемостаза, снижении кровопотери за счет полного гемостаза с прекращением кровотока по всем сосудам, кровоснабжающим матку одномоментно без их предварительного выделения.

Способ осуществляется следующим способом.

Круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников или воронкотазовые связки с обеих сторон коагулируют биполяром и пересекают. Вскрывают пузырно-маточную складку и смещают мочевой пузырь вниз. Получают доступ к маточным сосудам. Эндопетли Полисорб-0 предварительно маркируют стерильным маркером. Метки наносят с интервалом 0,5 см.

На эти метки мы ориентируемся при оценке степени затягивания петли, определяя необходимую длину окружности охвата.

Через центральный троакарный закол вводят эндопетлю Полисорб-0. Первую эндопетлю накладывают, когда матка находится на манипуляторе.

Тело матки втягивают в малый таз. С помощью двух инструментов петлю расправляют. Тело матки максимально подают в брюшную полость. Петлю накидывают на тело матки с помощью двух инструментов, с ассистированием маточным манипулятором и укладывают на 0,5 см выше внутреннего зева. Петлю с формированным узлом Roeder слегка затягивают, после чего оценивают правильность положения петли.

Критериями оценки являются: положение петли на 0,5 см выше уровня внутреннего зева, пузырно-маточная складка находится ниже петли на 1,0 см.

При адекватном положении петли производят окончательное затягивание.

Затем накладывают вторую эндопетлю. Маточный манипулятор удаляют. Затягивают вторую эндопетлю таким образом, чтобы длина окружности охвата ею шейки матки была меньше таковой у первой петли не менее чем на длину окружности маточного манипулятора.

После окклюзии маточных сосудов должен развиться цианоз матки - критерий для рассечения сосудистых образований. Для оценки эффективности гемостаза нами проведен комплекс исследований: интракорпоральное УЗИ с допплеровским картированием до и после наложения петель.

Матку отсекают от шейки не менее чем на 0,8-1,0 см выше уровня наложенных петель, после чего иссекают верхнюю часть слизистой цервикального канала с его последующей биполярной коагуляцией.

На культю шейки матки накладывают страховочную третью эндопетлю. Затягивают ее таким образом, чтобы длина окружности охвата ею шейки матки была меньше таковой у второй петли не менее чем на половину длины окружности маточного манипулятора.

После окончания основного этапа операции брюшную полость промывают и осматривают с целью выявления признаков кровотечения, уменьшая при этом внутрибрюшное давление. После этого производится фрагментация и удаление матки морцеллятором.

Данная методика проверена на контрольной группе, состоящей из 50 пациенток.

Пример осуществления способа.

Николаева Любовь Викторовна, 47 лет. История болезни 6676.

Находилась в гинекологическом отделении c 08.11.01.no 17.11.01. Клинический диагноз: множ. миома матки 7-8 нед. с субмукозным расположением одного из узлов. Аденомиоз. Железистая гиперплазия эндометрия. Анемия. Жалобы при поступлении на обильную менструацию. Из анамнеза: впервые миома матки малых размеров обнаружена в 1996 г. В 1999 г. размеры миомы до 6-7 нед, в 2001 г. -7-8 нед. По данным УЗИ - центрипетальный рост узла. 28.09.01 г. произведена ГС+РДВ: выявлен субмукозный узел в области дна до 1,5 см в Д и узел с центрипитальным ростом по передней стенке; аденомиоз. Гистология 25226-230V01: биопсия ш/м: без видимой патологии; ц/к: обрывки цервикальной слизистой; п/м: обратное развитие эндометрия. Онкоцитология 16458-61: б/особенностей. Поступила амбулаторно обследованной для планового оперативного лечения.

12.11.01. Лапароскопия, супрацервикальная гистерэктомия без придатков, с иссечением и коагуляцией ц/канала.

В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом, в точке под пупком через иглу Вереша наложен пневмоперитонеум в кол-ве 2,5 л С02. После введения 10 мм троакара в брюшную полость введен лапароскоп.В правой подвздошной области и в срединной точке между лоном и пупком введены 5 мм, а в левой подвздошной -10 мм троакары для инструментов. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре органов малого таза обнаружено: тело матки в срединном положении, увеличено до 8 нед. беременности, по задней поверхности интерстициально-субсерозный узел до 6 см, сероза ее с мраморным оттенком. Правый яичник размерами 3,0 х 3,0 х 2.0 см, левый-размерами 2,5 х 3,0 х 2,0 см - без патологии. Маточные трубы с обеих сторон без особенностей.

Ход операции: круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон скоагулированы биполяром и пересечены. Вскрыта пузырно-маточная складка и мочевой пузырь смещен вниз. Получен доступ к маточным сосудам.

Эндопетли Полисорб-0 размечены следующим образом (см. чертеж):

На шейку матки наложена и затянута первая эндопетля Полисорб-0 несколько выше внутреннего зева. Накладывают вторую эндопетлю. Маточный манипулятор удаляют. Затягивают вторую эндопетлю таким образом, чтобы длина окружности охвата ею шейки матки была меньше таковой у первой петли на 2,0 см

Радиус маточного манипулятора равен 0,3 см. Длина окружности маточного манипулятора составляет 1,9 см.

Матка отсечена от шейки на 1,0 см выше уровня наложенных петель, после чего иссечена верхняя часть слизистой цервикального канала с его последующей биполярной коагуляцией.

На культю шейки матки накладывают страховочную третью эндопетлю. Затягивают ее таким образом, чтобы длина окружности охвата ею шейки матки была меньше таковой у второй петли на 1,0 см.

Брюшная полость промыта физиологическим раствором. Проверка на гемостаз "водной пробой" со снижением внутрибрюшного давления - продолжающегося кровотечения не выявлено. Тело матки удалено при помощи марцеллятора.

Повторная проверка на гемостаз - сухо. Троакары удалены из брюшной полости. Постлапароскопические отверстия ушиты Полисорбом 3-0. Асептические наклейки.

Моча по катетеру 300 мл - прозрачная. Общая кровопотеря=50,0 мл.

В отделении проводилась антибактериальная, противовоспалительная, антианемическая, дезинтоксикационная терапия.

Гистология 29185-199. В эндометрии - железистая гиперплазия. В миометрии эндометриоз внутреннего слоя миометрия. Опухолевые узлы имеют структуру фибромиом с некрозами, отложением извести в зону некрозов.

Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции под наблюдение гинеколога по месту жительства.