способ временного склерального пломбирования с применением эксплантатов из полигликолидного волокна

Формула изобретения

1. Способ временного склерального пломбирования с применением экстрасклерального эксплантата, включающий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, определение места проекции разрыва сетчатки на склеру, наложение эксплантата и фиксацию его, отличающийся тем, что используют эксплантат, выполненный из полигликолидных нитей, фиксируют его Z-образными швами и покрывают гемостатической губкой.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что эксплантат представляет собой цилиндр ячеистого строения, сплетенный из 2 отрезков полигликолидной нити по 20 см каждый, размерами 2 мм в диаметре и 6 мм в длину.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Современные хирургические вмешательства на глазном яблоке при витреоретинальной патологии можно разделить на следующие категории: склеропластические, интраветриальные, комбинированные.

В настоящее время в склеропластической хирургии при временном и постоянном пломбировании применяются биологические и искусственные пломбы.

Целью их применения является получение устойчивого хориоретинального контакта посредством приближения склеры к зоне дефекта сетчатки, заканчивающегося формированием хориоретинального рубца. Однако при их применении, помимо положительных качеств имеются и отрицательные.

Исторически развитие хирургии отслоек сетчатки начиналось с попыток блокирования разрывов сетчатки различными материалами биологического происхождения и газами, которые по своей сути выполняют роль временных пломб, так как подвергаются постепенному рассасыванию. В качестве аналога способа авторы предлагают способ временного вдавления с применением гомосклеры. Гомосклера применяется в офтальмологической практике для постоянного пломбирования, однако известно ее применение и как временного трансплантата (Картя молдовеняска, 1978, с. 1-134; Филатов С.В. Отслойка сетчатки. М.: Медицина, 1978, с. 1-116.)

Способ осуществляется следующим образом.

За 20 минут до операции под конъюктиву вводили 0,2 мл. 1% раствора адреналина и 0,2 мл. 1% раствора мезатона. После обработки оперативного поля, анестезии и акинезии ставили блефаростат. В нужном квадранте производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы и накладывали лигатуры на прямые мышцы. Под контролем бинокулярного офтальмоскопа определяли проекцию разрыва сетчатки на склеру и на ее поверхность укладывали эксплантат. Пломба из гомосклеры фиксировалась узловыми швами. С помощью бинокулярного офтальмоскопа определяли полученный вал вдавления и соответствие вала вдавления дефекту сетчатки, затем накладывали непрерывный шов на конъюнктиву (шовный материал, используемый во время операции-кетгут). В течение операции производили инстиляцию 0,25% раствора левомитицина, а под конъюнктиву вводили 0,3 мл 0,1% раствора дексаметазона и 0,3 мл 1% раствора канамицина. В послеоперационном периоде с первого дня назначено инстиляцию 30% раствора альбуцида и 0,1% раствора дексаметазона 4 раза в день. Режим полупостельный.

Наиболее распространенными биологическими материалами являются кадаверные ткани, такие как широкая фасция бедра, хрящ ушной раковины и коленного сустава; гомосклера, твердая мозговая оболочка (А.П. Нестеров, Либенсон, 1976; Т.И. Ронкина, 1986; С.С. Сомов, 1995).

Гомосклера пластична, позволяет создавать пломбы различной толщины и конфигурации, и вызывает минимальную реакцию со стороны тканей глаза. Однако несовершенство методов консервации, ограниченность сроков использования, вероятность инфицирования, в том числе вирусом гепатита В и ВИЧ, не позволили внедрения гомосклеры в широкую практику. Так же, длительное по времени рассасывание (до 1.5-2 года) и частичное замещение ее соединительной тканью не позволяет применять ее к задачам поставленным для временного вдавления.

Для временного вдавления оболочек при отслойке сетчатки без признаков витреоретинальной тракции (пролиферативная витреоретинопатия стадии А,В,С-1) применяют в основном экстрасклеральное баллонирование (ЭСБ) с применением временной баллонной пломбы, предлагаемой в качестве прототипа заявляемого способа.

Ильницкий В.В. с соавторами разработал универсальную промышленную модель временной баллонной пломбы, новые методы ЭСБ, показания и противопоказания к использованию метода и доказал, что экстрасклеральное баллонирование является наиболее щадящим методом хирургического лечения отслойки сетчатки, что позволяет применять его у соматически отягощенных больных и больных старческого возраста.

Способ осуществляется следующим образом.

За 20 минут до операции под конъюнктиву вводят 0,2 мл 1% раствора адреналина и 0,2 мл 1% раствора мезатона. После обработки оперативного поля, анестезии и акинезии ставят блефаростат. Определяют локализацию разрыва одновременно с трансконьюнктивальной криопексией: наконечник криокоагулятора вводят в конъюнктивальный свод, соответствующий квадранту расположения разрыва, и просят больного посмотреть в соответствующую сторону. Затем под офтальмоскопическим контролем, находят вдавление, образуемое наконечником криокоагулятора и ведут его от зубчатой линии к разрыву сетчатки в меридиане его проекции, пока необходимые для коагуляции отделы сетчатки не окажутся на высоте вдавления. После этого включают температурный режим. Экспозицию криовоздействия определяют визуально - до появления на высоте вдавления белесоватого очага на сетчатке. По окончании этой манипуляции, на конъюнктиве, в области криовоздействия остаются петехиальные кровоизлияния, которые точно указывают меридиан расположения, разрыва сетчатки и отстояние его от лимба. После этого вводят раздуваемый баллон (РБ). РБ в теноново пространство проводят через 2-х мм разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 4 мм от лимба по сформированному шпателем в теноновом пространстве каналу. Перед введением приспособления в теноново пространство внутрь РБ вводят жесткий мандрен, необходимый для придания жесткости мягкому силиконовому катетеру-проводнику жидкости в латексный наконечник РБ. После подведения рабочей части баллона к области проекции разрыва сетчатки жесткий мандрен удаляют. К адаптеру РБ подсоединяют шприц, вводят в систему физиологический раствор и офтальмоскопически контролируют образуемый при этом вал вдавления и соответствие его месту расположения разрыва сетчатки. При полном блокировании разрыва операцию заканчивают. Проксимальную часть РБ выводят и крепят пластырем на коже лба. Удаление РБ производят не позднее двух недель.

Помимо положительных сторон, ЭСБ имеет и отрицательные качества:

- Возможность миграции пломбы.

- Возможность инфицирования и отторжения пломбы.

- Эстетичное неудобство пациента (ношение закрепленной на лице в послеоперационный период проксимальной части РБ).

- Повторное хирургическое вмешательство для удаления РБ.

В связи с вышеизложенным, авторы предлагают способ временного пломбирования склеры в хирургии отслойки сетчатки с применением эксплантатов из полигликолидного волокна (ЭПВ).

Применение полигликолидных нитей разрешено Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России, протокол 11 от 19.12.1991 г.

Нить полигликолидная крученая (стерилизованная) представляет собой рассасывающийся (биоабсорбируемый) отечественный синтетический шовный материал на основе полимера гликолевой кислоты. Отечественная полигликолидная нить имеет минимальную реакцию с тканями организма, сохраняет достаточную прочность в заданные сроки времени: 40% прочности теряется через 14 суток, 97% за 21 сутки. Полное рассасывание происходит в течение 60-90 суток за счет гидролиза с образованием воды и углекислого газа, являющихся метаболитами организма.

Экспериментальные исследования проводились на 60 кроликах, породы Шиншилла, разделенные на 3 группы. В качестве контроля исследуемого материала использовался РБ и гомосклера. За один этап оперировалось 3 кролика. У первой группы кроликов в правый глаз вводился полигликолидный эксплантат, а в левый глаз - гомосклеральный эксплантат. У второй группы в правый глаз вводился полигликолидный эксплантат, а в левый глаз - РБ. У третьей группы кроликов в оба глаза вводился полигликолидный эксплантат, для контроля.

Способ осуществляется следующим образом.

Вначале изготовляют в стерильных условиях пломбу. В операционной из вакуумной упаковке достают стерильную полигликолидную нить. Отрезают два куска, каждый длиной 20 см и из них сплетают пломбу (плетение - объемное макроме). Размеры пломбы 2 мм в диаметре и 6 мм в длину. Пломба имеет форму в виде цилиндра ячеистого строения. Пломба обладает эластичностью и способностью к моделированию.

Постановку пломбы осуществляют следующим образом.

Всем животным после инстилляции 1% р-ра дикаина в верхнем квадранте, отступя 2-3 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. В сформированный карман на поверхность склеры укладывали эксплантат, причем возможно его расположение как интрасклеральное, так и экстрасклеральное. Пломбу из полигликолидных нитей фиксируют Z-образными швами. Для создания дополнительного вала вдавления в короткие сроки пломбу покрывают гемостатической губкой. Гемостатическая губка при необходимости обеспечивает дополнительный вал вдавления, более прочную фиксацию пломбы (обладает адгезивной способностью) и служит для профилактики кровоизлияний. Затем накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и закапывали 0,25% р-р левомицетина. Энуклеацию глазного яблока производили на 1-е, 3-е, 7-е, сутки, а также через 14, 30, 60 суток после операции (сроки были выбраны в соответствии с основными стадиями иммуногенеза и с учетом сроков формирования хориоретинальной спайки).

Проведенные морфологические исследования с помощью традиционных гистологических и гистохимических методов показали хорошую биосовместимость эксплантата с тканями глаза. На всех сроках наблюдения эхографически исследовалась высота вала вдавления склеры.

1, 3, 7 сутки - группа кроликов с ЭПВ - высота вала вдавления сохраняется.

1, 3, 7 сутки - группа кроликов с РБ - высота вала вдавления сохраняется (на 4 сутки РБ накачивали ввиду его незначительного опускания).

1, 3, 7 сутки - группа кроликов с гомосклерой - высота вала вдавления сохраняется.

14 сутки - группа кроликов с ЭПВ - высота вала вдавления сохраняется.

14 сутки - группа кроликов с РБ - высота вала вдавления отсутствует, производят повторное хирургическое вмешательство для удаления РБ (РБ ставится на срок не более 14 суток).

14 сутки - группа кроликов с гомосклерой - высота вала вдавления сохраняется.

30 сутки - группа кроликов с ЭПВ - высота вала вдавления отсутствует, к этому сроку происходит полная резорбция временной пломбы, что соответствует поставленным целям данного изобретения.

30 сутки - группа кроликов с гомосклерой - высота вала вдавления сохраняется (несоответствие задачам, поставленным для данного эксперимента).

60 сутки - группа кроликов с ЭПВ - высота вала вдавления отсутствует, глаз спокоен, в тканях глаза нет инородных тел.

60 сутки - группа кроликов с гомосклерой - высота вала вдавления сохраняется (гомосклера сохраняется в тканях глаза на долгий срок и вовлекается в патологический процесс, замещение ее соединительной тканью).

На основе результатов исследования можно сделать заключение, что способ временного склерального пломбирования с применением эксплантатов из полигликолидного волокна позволяет снизить травматичность операции и улучшить эффективность и безопасность оперативного вмешательства.

Преимущества способа

- Временная стабильность заданного объема вала вдавления в сроки до 30 дней, что позволяет получить клинически стабильную хориоретинальную адгезию.

- Хорошая биосовместимость синтетического эксплантата с тканями глаза.

- Отсутствие осложнений раннего послеоперационного периода (отторжения, инфицирования, миграция временной пломбы).

- Уменьшение травматичности операции (отсутствие повторного хирургического вмешательства для удаления временной пломбы).

- Резорбция временной пломбы в короткие сроки.

- Одновременное применение временной пломбы в различных квадрантах глазного яблока.

- Достижение косметического эффекта в раннем послеоперационном периоде.

Так же, при покрытии пломбы гемостатической губкой авторы отмечают следующие положительные качества:

- при необходимости создается дополнительный объем вала вдавления.

- дополнительная фиксация пломбы;

- пофилактика геморрагии во время операции и до полного рассасывания губки;

- аутогемотерапия в операционной ране;

- полная резорбция губки в короткие сроки.

Способ проведения склеропластических операций с применением данных эксплантатов может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику.