способ формирования арефлюксного шейного пищеводно- толстокишечного анастомоза

Формула изобретения

Способ формирования арефлюксного шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза, заключающийся в лапаротомии, формировании трансплантата из левой половины толстой кишки, проведении трансплантата загрудинно, выделении и пересечении шейного отдела пищевода и наложении швов между дистальным отделом культи пищевода и толстокишечным трансплантатом, отличающийся тем, что на дистальном конце резецированного пищевода формируют мышечный жом путем циркулярного рассечения мышечной оболочки пищевода до подслизистого слоя по линии резекции, отсепаровывания мышечной оболочки на протяжении 12-13 мм, которую заворачивают кверху и подшивают к продольному мышечному слою пищевода, на заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край толстой кишки накладывают 4-5 узловых швов, на уровне нижнего края жома выполняют линейный разрез кишки до подслизистого слоя длиной 25-30 мм, на заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 4-5 узловых швов, вскрывают просвет кишки и, отступя 15-20 мм ниже нижнего края мышечного жома, слизистую оболочку пищевода пересекают, узловыми швами сшивают подслизистые и слизистые оболочки пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистым швом, выполняя шов на кишке на 1-2 мм от края слизистой, а на пищеводе на 2-3 мм ниже нижнего края мышечного жома, не проникая в просвет пищевода, при этом свободный край слизистой пищевода инвагинируют в просвет толстокишечного трансплантата, на нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 5-6 узловых швов, на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку кишки накладывают 6-7 узловых швов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и конкретно касается способов формирования шейных пищеводно-толстокишечных анастомозов.

Известны способы формирования шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза путем наложения соустья между пищеводом и трансплантатом из правой или левой половин толстой кишки [1, 2].

Однако данные способы формирования анастомозов не всегда эффективны. При их применении возможны осложнения в виде несостоятельности швов анастомоза из-за нарушения кровообращения трансплантата, а также развитие в послеоперационном периоде бактериального эзофагита, обусловленного забросом кишечного содержимого в пищевод, чаще всего при антиперистальтическом расположении трансплантата.

Наиболее близким к предлагаемому способу (прототип) является способ формирования шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза, заключающийся в лапаротомии, формировании трансплантата из левой половины толстой кишки, проведении трансплантата загрудинно, выделении и пересечении шейного отдела пищевода и наложении двух рядов швов между дистальным отделом культи пищевода и толстокишечным трансплантатом по типу конец в бок с формированием инвагинационного клапана путем погружения в просвет трансплантата передней губы анастомоза "салазочными" швами [3, 4].

Однако данный способ имеет ряд недостатков, а именно в ряде случаев возникает несостоятельность швов анастомоза за счет нарушения кровообращения в толстокишечном трансплантате, наблюдается стриктура анастомоза за счет рубцевания инвагинационного клапана, а также возникает рефлюкс кишечного содержимого за счет недостаточной длины створки клапана и некроза инвагинационного клапана.

Задачей, решаемой данным изобретением, является снижение риска развития несостоятельности швов пищеводно-толстокишечного анастомоза в условиях недостаточного кровоснабжения орального конца толстокишечного трансплантата, исключение рефлюкса кишечного содержимого в просвет пищевода с нежелательными последствиями, исключение развития стриктуры в послеоперационном периоде за счет рубцевания инвагинационного клапана.

Новым в предлагаемом способе является то, что на дистальном конце резецированного пищевода формируют мышечный жом путем циркулярного рассечения мышечной оболочки пищевода до подслизистого слоя по линии резекции, отсепаровывания мышечной оболочки на протяжении 12-13 мм, которую заворачивают кверху и подшивают к продольному мышечному слою пищевода, на заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край толстой кишки накладывают 4-5 узловых швов, на уровне нижнего края жома выполняют линейный разрез кишки до подслизистого слоя длиной 25-30 мм, на заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 4-5 узловых швов, вскрывают просвет кишки и, отступя 15-20 мм ниже нижнего края мышечного жома, слизистую оболочку пищевода пересекают, узловыми швами сшивают подслизистые и слизистые оболочки пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистым швом, выполняя шов на кишке на 1-2 мм от края слизистой, а на пищеводе на 2-3 мм ниже нижнего края мышечного жома, не проникая в просвет пищевода, при этом свободный край слизистой пищевода инвагинируют в просвет толстокишечного трансплантата, на нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 5-6 узловых швов, на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку кишки накладывают 6-7 узловых швов.

Данные отличительные признаки в совокупности не найдены авторами в описанной литературе и явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел экспериментальные и клинические испытания в экспериментальном отделе ЦНИЛ и Госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета.

Предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Поставленная задача решается способом формирования арефлюксного шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза, включающим лапаротомию, формирование трансплантата из левой половины толстой кишки, проведение трансплантата загрудинно, выделение и пересечение шейного отдела пищевода, формирование мышечного жома на дистальном конце резецированного пищевода путем циркулярного рассечения мышечной оболочки пищевода до подслизистого слоя по линии резекции, отсепаровывания мышечной оболочки на протяжении 12-13 мм, заворачивания и подшивания ее к продольному мышечному слою пищевода, наложение на заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край толстой кишки 4-5 узловых швов, выполнение на уровне нижнего края жома линейного разреза кишки до подслизистого слоя длиной 25-30 мм, наложение на заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки 4-5 узловых швов, вскрытие просвета кишки и пересечение, отступя 15-20 мм ниже нижнего края мышечного жома слизистой оболочки пищевода, сшивание узловьми швами подслизистых и слизистых оболочек пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистым швом, выполнение швов на кишке на 1-2 мм от края слизистой, а на пищеводе на 2-3 мм ниже нижнего края мышечного жома, не проникая в просвет пищевода, инвагинирование свободного края слизистой пищевода в просвет толстокишечного трансплантата, наложение на нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки 5-6 узловых швов, наложение на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку кишки 6-7 узловых швов.

Способ осуществляют следующим образом:

После выполнения лапаротомии производят формирование трансплантата из левой половины толстой кишки на сосудистой ножке (a. colica media) по обычной классической методике с восстановлением непрерывности толстой кишки анастомозом бок в бок или конец в конец. Проксимальный конец трансплантата анастомозируют с желудком конец-в-бок. Выполняют типичный доступ к пищеводу на шее слева, выделяют пищевод на протяжении 5-7 см. Трансплантат проводят на шею загрудинно в антиперистальтическом направлении, при этом сосудистая ножка проводится позади желудка. Оральный конец трансплантата 2-мя нитями фиксируют к окружающим тканям выше предполагаемого места анастомоза. Мышечную оболочку пищевода по линии резекции циркулярно рассекают до подслизистого слоя. Мышечная оболочка сокращается, при этом оголяется подслизистый слой. Ассистент берет за край мышцы, приподнимает его. Хирург в это время рассекает соединительнотканные волокна между мышечной оболочкой и подслизистым слоем, отсепаровывая мышечную оболочку на протяжении 12-13 мм. Отсепарованную мышечную оболочку заворачивают кверху и по краю подшивают к продольному мышечному слою пищевода. Тем самым создают мышечный жом на дистальном конце пищевода (фиг.1). На заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край кишки накладывают 4-5 узловых швов (фиг.2). На уровне нижнего края жома выполняют линейный разрез кишки до подслизистого слоя длиной 25-30 мм. На заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 4-5 узловых швов (фиг.3). Вскрывают просвет кишки, отступя 15-20 мм ниже нижнего края мышечного жома слизистую оболочку пищевода пересекают. Рассасывающейся нитью 4/0 узловьми швами сшивают подслизистые и слизистые оболочки пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистьм швом, выполняя шов на кишке на 1-2 мм от края слизистой, а на пищеводе на 2-3 мм ниже нижнего края мышечного жома, не проникая в просвет пищевода (фиг.4). При этом свободный край слизистой пищевода инвагинируют в просвет толстокишечного трансплантата. На нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 5-6 узловых швов (фиг.5). Затем на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку кишки накладывают 6-7 узловых швов (фиг.6). Операцию завершают традиционным дренированием и послойным ушиванием ран.

Экспериментальные исследования, выполненные на 10 собаках, показали наличие арефлюксных свойств сформированных пищеводно-толстокишечных анастомозов. В послеоперационном периоде проводились контрольные рентгенологические и эндоскопические исследования, а также сфигмоманометрия. Несостоятельности швов в различные сроки после операции (от 1 суток до 6 месяцев) не наблюдалось.

Положительные данные экспериментальных исследований позволили применить предлагаемый способ в клинической практике.

Клинический пример 1.

Больной К. 40 лет, история болезни 2125/633 находился на лечении в госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета с 19.05.99 по 21.06.99 с ДЗ: Послеожоговая рубцовая стриктура грудного отдела пищевода. Хронический бронхит в стадии ремиссии. При поступлении предъявлял жалобы на дисфагию, слабость, потерю веса. Из анамнеза выяснено, что больной 4.02.99 случайно выпил агрессивную жидкость. За медицинской помощью не обращался. Проводилось бужирование в ЛОР-отделении с незначительным эффектом (с бужа 11 по 14). В связи с неэффективностью консервативной терапии госпитализирован для оперативного лечения.

Больной обследован. Рентгенологическое исследование пищевода 21.05.99 ( 139). Акт глотания нарушен, совершает многократные глотательные движения. Натощак в пищеводе большое количество слизеподобной жидкости. Пищевод расположен обычно. В средней трети на уровне ТН7 - ТН8 определяется плавное коническое сужение. Дальше этого места контраст не поступает. Умеренное супрастенотическое расширение выше места сужения, деформация стенок. Закл. Ожоговый стеноз грудного отдела пищевода. 20.05.99 эзофагогастродуоденоскопия - в просвете пищевода остатки пищи. Просвет пищевода расширен. На расстоянии 28 см от резцов в грудном отделе пищевода имеется циркулярное сужение просвета пищевода рубцовой природы. Слизистая в этом отделе белесоватого цвета. Просвет пищевода около 3 мм. Пройти аппаратом дистальнее не представляется возможньм, поэтому оценить протяженность стриктуры невозможно. Закл. Рубцовая послеожоговая стриктура грудного отдела пищевода. Наличие послеожоговой стриктуры, не поддающейся консервативной терапии, явилось показанием к оперативному лечению.

Больному в плановом порядке 02.06.99 выполнена операция - верхне-средне-срединная лапаротомия, одномоментная толстокишечная пластика пищевода. Описание операции. После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости отмечено, что имеется послеожоговая рубцовая деформация в области выходного отдела желудка, в связи с этим использовать желудок для пластики не представляется возможным. Выкроен трансплантат из левой половины толстой кишки (часть поперечно-ободочной, colon descendens и часть colon sigmoideum) с сохранением сосудистой ножки на a. colica media с пересечением a. colica sinistra и ветви a.sigmoideae. Аппаратами НЖКА толстая кишка на уровнях сформированного трансплантата пересечена с ушиванием сигмовидного конца наглухо. Восстановлена непрерывность толстой кишки путем наложения анастомоза бок в бок и проведения ее через окно в брыжейке тонкой кишки. Редкими узловыми швами восстановлена париетальная брюшина. Выкроенный толстокишечный трансплантат проведен через разрез в малом сальнике позади желудка. Между нижним концом трансплантата и передней стенкой желудка ниже гастростомы наложен анастомоз конец в бок с формированием мышечного жома. Ножницами А.Г. Савиных и копьевидным расширителем произведен тоннель загрудинно. На шее слева мобилизована шейная часть пищевода, последний пересечен. Дистальный конец пищевода ушит. Толстокишечный трансплантат проведен на шею через сформированный загрудинно тоннель в антиперистальтическом направлении и фиксирован к окружающим тканям. Мышечная оболочка пищевода по линии резекции циркулярно рассечена до подслизистого слоя. Оголен подслизистый слой на протяжении 12 мм. Отсепарованная мышечная оболочка завернута кверху и по краю подшита к продольному мышечному слою пищевода, сформирован мышечный жом. На заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край кишки в поперечном к ней направлении наложены 5 узловых швов. На уровне нижнего края жома выполнен линейный разрез кишки до подслизистого слоя длиной 30 мм. На заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки наложены 5 узловых швов. Просвет кишки вскрыт, отступя 20 мм ниже нижнего края мышечного жома слизистая оболочка пищевода пересечена. Оставшаяся часть резецированного пищевода удалена. Рассасывающейся нитью 4/0 узловыми швами сшиты подслизистые и слизистые оболочки пищевода и кишки подслизисто-слизистым швом. Свободный край слизистой пищевода инвагинирован в просвет толстокишечного трансплантата. На нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки наложены 5 узловых швов. Затем на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку кишки наложены 6 узловых швов. Установлен интраназально зонд в начальный отдел трансплантата. Произведено дренирование через контрапертуру по Redon переднего средостения и послойное ушивание раны на шее. Контроль на гемостаз, "корпус", послойное ушивание лапаротомной раны с дренированием через контрапертуру по Redon левого бокового канала брюшной полости.

Послеоперационный период протекал гладко. Несостоятельности швов анастомоза не наблюдалось. Заживление швов первичным натяжением. На 10 сутки больной начал питаться. Больному выполнены контрольные рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Пищеводно-толстокишечный анастомоз функционирует, имеет арефлюксные свойства.

Таким образом, как показали экспериментальные и клинические данные, предлагаемый способ позволяет сформировать пищеводно-толстокишечный анастомоз, имеющий арефлюксные свойства.

Предлагаемый способ формирования пищеводно-толстокишечного анастомоза преследует следующую задачу - исключение рефлюкса кишечного содержимого в пищевод, профилактика несостоятельности швов анастомоза и развития рубцовых стриктур в послеоперационном периоде.

Данная задача достигается тем, что сшивание верхних краев сформированного мышечного жома на пищеводе с серозной оболочкой толстокишечного трансплантата предупреждает развитие несостоятельности швов в послеоперационном периоде, так как в области орального конца трансплантата чаще всего наблюдается нарушение кровоснабжения; инвагинация в просвет толстокишечного трансплантата с целью создания анастомозу арефлюксных свойств только слизистого и подслизистого слоя пищевода предупреждает развитие в послеоперационном периоде рубцовых стриктур, тогда как обычный инвагинационный клапан, выполненный из двух стенок сшиваемых органов, в большинстве случаев подвержен рубцеванию и сужению просвета анастомоза; формирование мышечного жома также придает анастомозу арефлюксные свойства, что способствует предупреждению развития рефлюкс-эзофагитов и их осложнений.

Таким образом, предлагаемый способ анастомозирования пищевода с толстокишечным трансплантатом является новым и имеет ряд положительных качеств, доказанных экспериментальным и клиническим путем.

Источники информации

1. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. - Томск: Изд. ТПУ, 1996, - 172 с.

2. Цацаниди К. Н. , Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. М.: Медицина, 1969, - 175 с.

3. Черноусов А. Ф. , Андрианов В.А., Богопольский П.М., Карапетян А.А. Принципы формирования пищеводных соустий // Хирургия.-1990. - 11. - С.92-98.

4. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Сташинскас А.В. Профилактика недостаточности швов пищевода // Хирургия. - 1991. - 3. - С.3-8.