способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции

Формула изобретения

Способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции прямой кишки, включающий формирование колоректального анастомоза и восстановление тазовой брюшины, отличающийся тем, что после низкой передней резекции накладывают прямой колоректальный анастомоз двухрядным швом путем послойной адаптации слоев стенки ободочной и прямой кишок с помощью подслизистого шва на внутреннем ряде швов анастомоза, линию швов колоректального анастомоза на ободочной кишке располагают под углом к ее брыжеечному краю, приводящую кишку анастомоза подвергают серозомиотомии на протяжении 9-12 см путем поперечного рассечения серозно мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 3-4 см, затем над зоной серозомиотомии формируют ректосигмоидный изгиб: для этого выше на 2-3 см последней серозомиотомии производят еще 3 поперечных рассечения серозно мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 1,5-1,8 см, причем первое и последнее рассечения располагают под углом, открытым к противобрыжеечному краю и образованным между центральным и крайним рассечениями, путем последовательного сшивания узловыми швами первого и последнего рассечений формируется изгиб кишки с полулунным клапаном в просвете, серозомиотомированный участок приводящей петли анастомоза погружают в полость малого таза и восстанавливают над ним тазовую брюшину так, чтобы ректосигмоидный изгиб располагался внутрибрюшинно.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при низкой передней резекции прямой кишки.

Удаление ампулы прямой кишки сопровождается развитием специфических нарушений континентальной и резервуарной функций кишки в виде многомоментного, длительного и неполного опорожнения, императивных позывов, инконтиненции I-II степени, объединенных в "синдром низкой передней резекции прямой кишки" [1, 2]. Широкое клиническое внедрение тазовых толстокишечных резервуаров не улучшило результаты низкой передней резекции из-за частого развития осложнений [2].

Наиболее близким к предлагаемому способу прототипом является формирование J-образного толстокишечного резервуара после низкой передней резекции, впервые примененным F. Lasorthes и R. Pare (1986) [3, 4]. Способ заключается в формировании резервуара путем продольного анастомозирования сложенных вдвое петель кишки и наложения соустья между верхушкой резервуара и культей прямой кишки (фиг.1).

Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Высокая вероятность несостоятельности швов межкишечного и колоректального анастомозов, некроз отводящей петли резервуара, сложность низведения и формирования низкого анастомоза из-за громоздкости конструкции, по этой же причине развитие кровотечения из пресакрального венозного сплетения резко ограничивают показания к применению тазового толстокишечного резервуара. Антиперистальтическое взаиморасположение петель резервуара обуславливает дискоординированный характер сократительных движений конструкции и вызывает у четверти больных запор, требующий постоянного приема слабительных препаратов. Причем использование традиционного способа наложения колоректального анастомоза способствует появлению грубого соединительнотканного рубца в виде ригидного кольца, резко ограничивающего растяжимость ампулы. Резекция ректосигмоидного перехода связана с разрушением координирующего влияния естественного сфинктера О"Берна-Пирогова-Мютье на моторно-эвакуаторную функцию сигмовидной и прямой кишок. По этой причине исчезновение эффекта накопления каловых масс в сигмовидной кишке способствует непрерывному поступлению кишечного содержимого в ампулу прямой кишки и появлению у больного ложных позывов и чувства неполного опорожнения после дефекации. Причем особенно важным считается утрата функции поддержания внутриполостного давления в прямой кишке при накоплении в ней кала и сокращении мышц тазового дна, необходимого для нормального осуществления акта дефекации. При этом происходит сброс давления из-за ретроградного перемещения кала и кишечного газа из прямой кишки в ободочную вследствие отсутствия естественного ректосигмоидного сфинктера.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является формирование естественной ампулы прямой кишки и функционально активного ректосигмоидного отдела, восстановление нормального акта дефекации и профилактика осложнений после низкой передней резекции прямой кишки.

Новый технический результат достигают способом формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции прямой кишки, включающим формирование колоректального анастомоза и восстановление тазовой брюшины, и после низкой передней резекции накладывают прямой колоректальный анастомоз двухрядным швом путем послойной адаптации слоев стенки ободочной и прямой кишок с помощью подслизистого шва на внутреннем ряде швов анастомоза, линию швов колоректального анастомоза на ободочной кишке располагают под углом к ее брыжеечному краю, приводящую кишку анастомоза подвергают серозомиотомии на протяжении 9-12 см путем поперечного рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 3-4 см, затем над зоной серозомиотомии формируют ректосигмоидный изгиб: для этого выше на 2-3 см последней серозомиотомии производят еще 3 поперечных рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 1,5-1,8 см, причем первое и последнее рассечения располагаются под углом, открытым к противобрыжеечному краю и образованным между центральным и крайним рассечениями, путем последовательного сшивания узловыми швами первого и последнего рассечении формируется изгиб кишки с полулунным клапаном в просвете, серозомиотомированный участок приводящей петли анастомоза погружают в полость малого таза и восстанавливают над ним тазовую брюшину так, чтобы ректосигмоидный изгиб располагался внутрибрюшинно.

Новым в изобретении является то, что после низкой передней резекции прямой кишки накладывают прямой колоректальный анастомоз двухрядным швом путем послойной адаптации слоев стенки ободочной и прямой кишок с помощью подслизистого шва на внутреннем ряде швов анастомоза, линию швов колоректального анастомоза на ободочной кишке располагают под углом к ее брыжеечному краю, приводящую кишку анастомоза подвергают серозомиотомии на протяжении 9-12 см путем поперечного рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 3-4 см, затем над зоной серозомиотомии формируют ректосигмоидный изгиб: для этого выше на 2-3 см последней серозомиотомии производят еще 3 поперечных рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 1,5-1,8 см, причем первое и последнее рассечения располагаются под углом, открытым к противобрыжеечному краю и образованным между центральным и крайним рассечениями, путем последовательного сшивания узловыми швами первого и последнего рассечений формируется изгиб кишки с полулунным клапаном в просвете, серозомиотомированный участок приводящей петли анастомоза погружают в полость малого таза и восстанавливают над ним тазовую брюшину так, чтобы ректосигмоидный изгиб располагался внутрибрюшинно.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом (фиг.2).

По линии резекции мобилизованной кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. Причем на сигмовидной кишке рассечение производят под углом к брыжеечному краю для увеличения просвета анастомоза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишок накладывают узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линия швов на сигмовидной кишке располагалась под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливают непрерывным подслизистым швом. Переднюю полуокружность колоректального анастомоза перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами (1). Приводящую кишку анастомоза подвергают серозомиотомии на протяжении 9-12 см путем поперечного рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 3-4 см (2). Над зоной серозомиотомии формируют ректосигмоидный изгиб (3). Для этого выше на 2-3 см последней серозомиотомии производят еще 3 поперечных рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 1,5-1,8 см, причем первое и последнее рассечения располагают под углом, открытым к противобрыжеечному краю и образованным между центральным и крайним рассечениями. Путем последовательного сшивания узловыми швами первого и последнего рассечений формируют изгиб кишки с полулунным клапаном в просвете. Зону серозомиотомии погружают в полость малого таза и над ней восстанавливают тазовую брюшину так, чтобы ректосигмоидный изгиб располагался внутрибрюшинно (4).

В отличие от тазовых толстокишечных резервуаров наложение одного анастомоза в методике формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции значительно снижает риск развития несостоятельности швов соустья. Причем прямой колоректальный анастомоз является в наиболее выгодных условиях кровоснабжения. Использование подслизистого шва для его формирования обеспечивает адаптацию одноименных слоев стенки кишки и достаточную герметичность соустья, необходимую для профилактики гнойных осложнений. Заживление анастомоза первичным натяжением, как следствие прецизионной техники подслизистого шва, а также косое расположение линии швов колоректального анастомоза на приводящей кишке является основой профилактики ригидности колоректального соустья, препятствующего растяжимости искусственной ампулы прямой кишки. Серозомиотомия противобрыжеечного края кишки способствует появлению в раннем послеоперационном периоде ампулоподобного расширения приводящей кишки анастомоза за счет снижения внутрикишечного давления, замедления моторно-эвакуаторной функции на этом участке кишки. Причем поперечное рассечение серозно-мышечного слоя свободной от брыжейки кишки несет в себе наименьшее количество факторов риска развития осложнений и является наиболее простым методом формирования искусственной ампулы в отличие от создания толстокишечных резервуаров путем широких межкишечных анастомозов. При пересечении средних прямокишечных артерий, являющихся основным критерием выполнения низкой передней резекции, удаляется часть ампулы, как правило, длиной 9-10 см. Этим обусловлена протяженность кишки, подвергаемой серозомиотомии. Основная идея при восстановлении тазовой брюшины располагать ее между участком серозомиотомии и ректосигмоидным углом заключена в следующем. Тазовая брюшина становится пограничной зоной, отделяющей забрюшинный резервуар прямой кишки от ректосигмоидного перехода, который анатомически (у здоровых людей) в виде сфинктера О"Берна-Пирогова-Мютье располагается в брюшной полости над тазовой брюшиной. Такое анатомическое соотношение предрасполагает искусственный ректосигмоидный переход к новой функции. Так при повышении внутрибрюшного давления (дефекация) петля ободочной кишки, расположенная над ректосигмоидным переходом, опускается в малый таз и перегибается в точке фиксации ее тазовой брюшиной, как раз на уровне ректосигмоидного угла (установлено пробой Вальсальве при рентгеноскопии (фиг. 3)). Таким образом угол значительно уменьшается. Полулунный клапан, образованный на противобрыжеечном крае кишки при формировании ректосигмоидного угла, сближается с брыжеечным краем и плотно перекрывает просвет перехода ободочной кишки в резервуар прямой. Данный механизм предохраняет от ретроградного перемещения каловых масс и сброса внутриполостного давления прямой кишки, необходимого для нормального протекания акта дефекации. Ко всему полулунный клапан ректосигмоидного угла способствует эффекту накопления каловых масс в сигмовидной кишке, препятствуя непрерывному поступлению кишечного содержимого в искусственную ампулу.

Способ формирования искусственной ампулы прямой кишки разработан в эксперименте и внедрен в клинику у больных с раком верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Клинический пример

Больной Ш. 71 года, поступил в клинику 10.07.2000 года по направлению из поликлиники с жалобами на периодические запоры в течение 2-3 дней, периодическое появление примеси крови в кале, слабость. Считает себя больным в течение одного года. За медицинской помощью не обращался.

Проведено обследование:

Анализ крови (11.07.00 г):

Hb - 130 г/л; эрит. - 4,010¹²/л; Ц.п. - 0,98; лейк. - 5,910⁹/л; п - 2%; с - 76%; э - 1%; л - 19%; м - 2%; СОЭ - 31 мм в час.

Анализ мочи (11.07.00 г):

Светло-желтая; прозрачная; относительная плотность 1013; рН - кислая; белок - 0,091%; плоский эпителий - 2-3 в п/зр; лейкоциты - 1-2-3 в п/зр; эритроциты неизм. - 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови (11.07.00 г):

Общий белок - 65 г/л; креатинин - 81 ммоль/л; глюкоза - 5,8 ммоль/л; билирубин - 5,8 ммоль/л; АсАТ - 23.

Коагулограмма (11.07.2000 г):

ПТИ - 100%; фибриноген - 3,552 г/л; эт.тест - положит.

Группа крови А (II) резус положительный.

УЗИ органов брюшной полости (11.07.00 г):

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Сморщенная левая почка. Киста нижнего полюса правой почки (диаметром 2,5 см). Очагового поражения печени и забрюшинного пространства не выявлено.

Фиброколоноскопия (14.07.2000 г):

Толстая кишка осмотрена на протяжении 25 см от ануса, далее каловые массы. На 7 см имеются 3 полипа I типа размером 0,2-0,3 см. На 9 см определяется неровная язвенная поверхность с инфильтрированными краями, выбухающими в просвет кишки, каменистой плотности, размером до 8 см, контактно кровоточит. В просвете кишки небольшое количество алой крови. Взята биопсия. Заключение: язвенная форма рака среднеампулярного отдела прямой кишки, хроническое непрофузное кровотечение, полипы прямой кишки.

Ирригоскопия 2950 (20.07.00 г):

Методом контрастной клизмы заполнена толстая кишка до селезеночного угла, далее каловые массы. На 9 см от ануса неравномерное циркулярное сужение просвета кишки, протяженностью до 7 см, за счет опухоли смешанного характера роста с изъязвлением на левой латеральной стенке. Отмечается значительное удлинение сигмы, дополнительная петля которой лежит в правом мезогастрии. Заключение: рак среднеампулярного отдела прямой кишки.

Компьютерная томография 1469-2102 (19.07.00 г):

В среднеампулярном отделе прямой кишки определяется значительное сужение просвета за счет опухолевидного образования. Опухоль распространяется по всей окружности. Наружный контур пораженной кишки четкий. В параректальном пространстве определяется множество мелких лимфоузлов. Заключение: рак прямой кишки с метастазами в регионарные лимфоузлы.

Электорокардиография (11.07.00 г):

Выраженные изменения миокарда предсердий. Предсердная экстрасистолия. Отклонение электрической оси сердца влево.

На основании жалоб, анамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования выставлен диагноз:

Основной: рак среднеампулярного отдела прямой кишки III стадии, метастазы в паректальные лимфоузлы.

Сопутствующий: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II степени.

После предоперационной подготовки 25.07.00 года в плановом порядке под общим обезболиванием больному выполняли нижнесрединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства отдаленных метастазов не обнаружили. По ходу верхней прямокишечной артерии определяются увеличенные до 1-1,5 см лимфатические узлы. В области желчного пузыря выраженный спаечный процесс. Выполнена холецистэктомия от шейки желчного пузыря. Верхнюю прямокишечную артерию лигировали у места ее формирования - дистальнее последней сигмовидной артерии. По левому боковому каналу с переходом на тазовую брюшину и основание мезосигмы производили лирообразный разрез париетальной брюшины. Опухоль занимает верхний и частично средний ампулярные отделы прямой кишки. После рассечения собственной фасции и тракции прямой кишки на себя мобилизовали заднюю полуокружность кишки с окружающей ее клетчаткой и лимфоузлами на глубину 3 см дистальнее нижнего края опухоли. Средние прямокишечные артерии пересекали у основания. При выделении передней полуокружности кишки сохраняли семенные пузырьки и семявыносящие протоки и переходили к формированию колоректального анастомоза. Для этого по линии резекции мобилизованных кишок циркулярно рассекали серозно-мышечную оболочку. Причем на сигмовидной кишке рассечение производили под углом к брыжеечному краю для увеличения просвета анастомоза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишок накладывали узловые серозно-мышечные швы так, чтобы линия швов на сигмовидной кишке располагалась под углом к ее брыжеечному краю по линии рассеченной серозно-мышечной оболочки. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливали непрерывным подслизистым швом. Переднюю полуокружность колоректального анастомоза перитонизировали узловыми серозно-мышечными швами. Приводящую кишку анастомоза подвергали серозомиотомии на протяжении 9 см путем поперечного рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 3 см. Над зоной серозомиотомии формировали ректосигмоидный изгиб. Для этого выше на 2-3 см последней серозомиотомии производили еще 3 поперечных рассечения серозно-мышечной оболочки противобрыжеечного края кишки через каждые 1,5-1,8 см, причем первое и последнее рассечения располагали под углом, открытым к противобрыжеечному краю и образованным между центральным и крайним рассечениями. Путем последовательного сшивания узловыми швами первого и последнего рассечений формировали изгиб кишки с полулунным клапаном в просвете. Зону серозомиотомии погружали в полость малого таза и над ним восстанавливали тазовую брюшину так, чтобы ректосигмоидный изгиб располагался внутрибрюшинно. Забрюшинное пространство и брюшную полость дренировали через отдельные разрезы в правой и левой подвздошной областях двумя селеконовыми трубками. Брюшную полость ушивали послойно.

Макропрепарат: кишка с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами; на удалении в 3 см от дистальной границы резекции стенозирующая просвет опухоль, протяженностью 5 см с участками распада (гистологическое заключение: аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки и метастазами в регионарные лимфоузлы).

В послеоперационном периоде у больного выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая стала следствием радикально выполненной операции. Общие признаки нарушения уродинамики в виде появления остаточной мочи (парадоксальная ишурия), снижения внутрипузырного давления и уретральной лихорадки стали показанием к наложению 29.07.00 г эпицистостомы. После десятидневной медикаментозной терапии и электростимуляции мочевого пузыря отмечалось восстановление естественного мочеиспускания, что послужило поводом для закрытия мочевого свища. Дренирование брюшной полости осуществляли в течение 3-х суток, а забрюшинного пространства - 5 суток. Швы сняты на 10 сутки после операции. Частота дефекации в течение первой недели была 3-4 раза в сутки кашицеобразными испражнениями с тенденцией к урежению и оформлению стула. Больной выписан на 12-е сутки после операции под наблюдение хирурга и онколога с рекомендациями по диете и режиму.

Контрольное обследование через 4 месяца после операции:

Больной жалоб не предъявляет, результатами операции доволен, считает себя социально реабилитированным. При опросе больного установлено, что континенция кала и кишечных газов у него удовлетворительная, стул регулярный и одномоментный (редко в 2 приема за 20-30 минут), 1-2 раза в сутки. Прибавил в массе на 5 кг. Диету не соблюдает.

Результаты обследования:

Анализ крови (23.11.00 г):

Hb - 144 г/л; эрит. - 4,010¹²/л; Ц.п. - 0,98; лейк. - 4.410⁹/л; п - 3%; с - 76%; э - 3%; л - 15%; м - 4%; СОЭ - 20 мм в час.

Анализ мочи (23.11.00 г):

Светло-желтая; прозрачная; относительная плотность 1010; рН - кислая; белок - 0,33%; эпителий - 5-6-5 в п/зр; лейкоциты - 4-3 в п/зр; эритроциты - един. в п/зр.

Биохимический анализ крови (23.11.00 г):

Общий белок - 60 г/л; креатинин - 56 ммоль/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; билирубин - 14,2 ммоль/л.

Коагулограмма (23.11.2000 г):

ПТИ - 89%; фибриноген - 3,0 г/л; эт.тест полож.

УЗИ органов брюшной полости (24.11.00 г):

Заключение: в брюшной полости патологии нет.

Колоноскопия (27.11.00 г):

Колоноскоп проведен до печеночного угла ободочной кишки. Слизистая на осмотренных участках с признаками атрофии. На 5 см от ануса колоректальный анастомоз "конец в конец" в виде поперечной складки слизистой высотой до 2-3 мм, без признаков воспаления. За линией анастомоза на протяжении 10 см располагается ампулярное расширение приводящей кишки. При инсуффляции воздуха область анастомоза не препятствует растяжимости ампулы. На 18 см от ануса определяется полулунный клапан, на 3/4 перекрывающий просвет кишки. Сразу за клапаном кишка изгибается под прямым углом. Заключение: на осмотренных участках патологии не выявлено.

Ирригоскопия (30.11.00 г) (фиг.3):

Методом контрастной клизмы заполнены все отделы толстой кишки. Линия колоректального анастомоза практически не дифференцируется. В области тазового кольца сразу же над анальным сфинктером определяется ампулоподобное расширение прямой кишки шириной до 6 см и протяженностью до 10 см (С). На 18 см от ануса кишка образует ректосигмоидный угол (А) величиной 102^o (1) с отчетливо определяющимся на этом уровне полулунным клапаном (В). При проведении пробы Вальсальвы угол меняет свою величину в зависимости от степени натуживания (2, 3), максимально уменьшаясь до 80^o (4). При расслаблении ректосигмоидный угол снова восстанавливает свою исходную величину. Опорожнение кишки равномерное, отмечается задержка контрастного вещества на уровне сигмовидной кишки. При двойном контрастировании ампула обычной формы, достаточно растяжима. Заключение: на осмотренных участках патологии не найдено.

Пассаж бария (2.12.00 г):

Распределение бария по петлям тонкой и толстой кишки равномерное, сроки пассажа не нарушены. Через 12 часов барий поступает в ситовидную ободочную кишку. Над зоной ректосигмоидного угла отмечается эффект его накопления. Через 16 часов контрастное вещество в ампуле прямой кишки. Заключение: патологии нет.

Таким образом, простота предлагаемого способа формирования искусственной ампулы, подразумевающего наложение только одного анастомоза, позволяет одновременно снизить риск развития гнойных осложнений и добиться хороших функциональных результатов после низкой передней резекции прямой кишки. При этом подслизистый шов, косо расположенный на приводящей кишке, предупреждает возникновение ригидности анастомоза, резко ограничивающего растяжимость искусственной ампулы. Создание ректосигмоидного угла с полулунным клапаном в просвете кишки, с одной стороны, способствует приобретению резервуарной функции выше расположенным отделом ободочной кишки (эффект накопления кала), а с другой, препятствует ретроградному сбросу внутрикишечного давления в ампуле прямой кишки. Данный угол не просто представляет собой механическое препятствие на пути перемещения каловых масс, а является функционально активной зоной, меняющей свои топографо-анатомические характеристики (величину угла, степень закрытия просвета полулунным клапаном) в зависимости от окружающих условий (величины внутрибрюшного и внутрикишечного давления). Сочетание формирования ампулы и ректосигмоидного угла позволяет получить новый, функционально "полноценный" отдел толстой кишки, в полной мере компенсирующий утраченную часть прямой кишки.

Источники информации

1. Васильев С. В. , Нечай И.А., Чания З.Д., Клименко А.Н., Попов Д.Е., Васильев А. С., Русейкин И.М. Опыт низких передних резекций с формированием толстокишечного резервуара // Актуальные проблемы колопроктологии / IV Всероссийская конференция с международным участием. - Иркутск, 1999. - С.198-199.

2. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Джанеев Ю.А., Триголосов А.В. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки. / /Российский журнал: гастроэнтерология, гепатология и колопроктология, 1, т. 6., 1996, с.86.

3. Lasorthes F., Pages P., Chiotasso P., et all. Resection of rectum with construction a colonic reservoir end colo-anal anastomosis for carcinoma of the rectum. Brit. J. Surg., 1986, vol.73, p.136-137.

4. Parс R., Berger A., Tiret E., et all. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Brit. J. Surg., 1986, vol.73, 2, p.136-141.