способ формирования резервуарного колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции прямой кишки

Формула изобретения

Способ формирования резервуарного колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции прямой кишки, заключающийся в создании тазового толстокишечного резервуара и наложении колоанального анастомоза, отличающийся тем, что на конце низводимой кишки, предварительно герметизированной механическим швом, формируют гладкомышечный жом путем пристеночной мобилизации конца кишки от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, рассечения серозно-мышечного слоя по окружности кишки на удалении в 5-6 мм от линии механического шва, циркулярного отсепарирования свободного края серозно-мышечной оболочки кишки от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивания его в форме манжетки и фиксации узловыми швами по окружности к кишке, рассечения брыжеечного края отсепарированной серозно-мышечной оболочки кишки и фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку в виде замка в состоянии умеренного натяжения, тазовый толстокишечный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза, создают путем продольного рассечения серозно-мышечного слоя противобрыжеечного края кишки на протяжении 12-14 см и освобождения подслизистой основы на ширину 6-8 мм проксимальнее гладкомышечного жома на 1,5-2 см, на границе нижней и средней трети указанного рассечения накладывают нить-держалку, подтягивая за нее, формируют дубликатуру из сложенных вдвое петель кишки путем наложения узловых серозно-мышечных швов на протяжении 4-4,5 см, при этом контактирующие подслизистые оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом, приводящую петлю образованной дубликатуры укладывают параллельно линии двухрядного шва и подшивают сначала узловыми швами к краю серозно-мышечного слоя соседней петли дубликатуры, а затем накладывают непрерывный кетгутовый шов между контактирующими подслизистыми оболочками соседних петель, подслизистые оболочки вдоль линий швов каждой из трех, сшитых между собой, петель кишки продольно рассекают, свободные края приводящей и отводящей петель анастомозируют между собой двухрядным швом, колоанальный анастомоз формируют путем наложения 5-6 узловых швов между нижним краем гладкомышечного жома и культей анального канала и фиксации подслизистого избытка по окружности ануса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции прямой кишки.

Формирование прямого колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции сопряжено с полным удалением ампулы прямой кишки, что в первую очередь вызывает нарушение ее накопительной функции и клинически проявляется в частых дефекациях, многомоментном, длительном и неполном опорожнении, недержании кала и газов [1]. Предложенные способы формирования искусственной ампулы прямой кишки после брюшно-анальной резекции [3-5] в основном малоэффективны и чреваты специфическими для каждого осложнениями.

Наиболее близким к предлагаемому способу прототипом является формирование тазового толстокишечного резервуара [4]. Способ заключается в создании резервуара путем продольного анастомозирования сложенных вдвое петель кишки на протяжении 10-12 см и наложения соустья между верхушкой резервуара (J-тип) или его отводящей петлей (С-тип) и культей прямой кишки (фиг.1).

Данный способ имеет ряд существенных недостатков.

1. Различной степени нарушения континенции кала и газов наблюдаются у 935% больных с прямым колоанальным анастомозом после брюшно-анальной резекции прямой кишки и обусловлены слабостью сфинктерного аппарата вследствие его операционной травмы [1]. Ослабление волевого усилия сокращения наружного сфинктера и утрата способности к непроизвольному тоническому сокращению внутреннего сфинктера обусловлены повреждением сакрального сплетения, иннервирующего запирательный аппарат, и совпадением дистальной границы резекции с верхним краем внутреннего жома. В случае формирования тазового толстокишечного резервуара из двух петель кишки (в особенности J-типа) нагрузка на сфинктерный механизм вдвое превышает обычную. Поэтому удержание содержимого резервуара, в 2 и более раза превышающего объем такой же протяженности низведенной кишки, естественно становится невозможным. Однако корригирующих операций на сфинктерном аппарате после брюшно-анальной резекции при формировании резервуара или без него до сих пор не предусмотрено.

2. Накопленный мировой опыт формирования тазовых толстокишечных резервуаров свидетельствует о появлении запоров у 1/4-1/3-ти больных [3, 4]. Причем большинству из них приходится пользоваться слабительными средствами. Явления замедленного и неполного опорожнения резервуара, наблюдаемые в ранние сроки после его формирования, в отдаленном периоде принимают характер "привычного запора".

3. Конструктивные особенности резервуара значительно уступают по основным характеристикам естественной ампуле. Ампула прямой кишки обладает высокой способностью к растяжимости. За счет чего ее максимально переносимый объем значительно превышает первоначальный - объем "пустой" ампулы. Резервуар протяженностью более 8 см по объему приближается к естественной ампуле, но из-за больших размеров затрудняет процесс эвакуации кала (колостаз I-II ст.) и приводит к запорам. Вместе с тем уменьшение величины резервуара делает его нецелесообразным из-за малого объема и отсутствия способности к растяжимости.

4. Наличие длинной (5 см и более) отводящей петли (С-тип) между резервуаром и сфинктерным механизмом нивелирует функцию резервуара, так как континенция кала и газов осуществляется дистальным отрезком низведенной кишки, расположенным над сфинктерным механизмом. Причем в этом случае тазовый толстокишечный резервуар находится "в стороне" от направления потока кишечного содержимого, тем самым в наименьшей степени участвуя в накоплении кала.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является восстановление нормальной анатомии и функции прямой кишки путем создания новой модели тазового толстокишечного резервуара, по своим характеристикам приближающегося к естественной ампуле и коррекции запирательной функции сфинктерного аппарата, а также профилактики стеноза и несостоятельности колоанального анастомоза.

Новый технический результат достигают способом формирования резервуарного колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции прямой кишки, заключающимся в создании тазового толстокишечного резервуара и наложении колоанального анастомоза, и на конце низводимой кишки, предварительно герметизированной механическим швом, формируют гладкомышечный жом путем пристеночной мобилизации конца кишки от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, рассечения серозно-мышечного слоя по окружности кишки на удалении в 5-6 мм от линии механического шва, циркулярного отсепарирования свободного края серозно-мышечной оболочки кишки от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивания его в форме манжетки и фиксации узловыми швами по окружности к кишке, рассечения брыжеечного края отсепарированной серозно-мышечной оболочки кишки и фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку в виде замка в состоянии умеренного натяжения, тазовый толстокишечный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза, создают путем продольного рассечения серозно-мышечного слоя противобрыжеечного края кишки на протяжении 12-14 см и освобождения подслизистой основы на ширину 6-8 мм проксимальнее гладкомышечного жома на 1,5-2 см, на границе нижней и средней трети указанного рассечения накладывают нить-держалку, подтягивая за нее, формируют дубликатуру из сложенных вдвое петель кишки путем наложения узловых серозно-мышечных швов на протяжении 4-4,5 см, при этом контактирующие подслизистые оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом, приводящую петлю образованной дубликатуры укладывают параллельно линии двухрядного шва и подшивают сначала узловыми швами к краю серозно-мышечного слоя соседней петли дубликатуры, а затем накладывают непрерывный кетгутовый шов между контактирующими подслизистыми оболочками соседних петель, подслизистые оболочки вдоль линий швов каждой из трех, сшитых между собой петель кишки продольно рассекают, свободные края приводящей и отводящей петель анастомозируют между собой двухрядным швом, колоанальный анастомоз формируют путем наложения 5-6 узловых швов между нижним краем гладкомышечного жома и культей анального канала и фиксации подслизистого избытка по окружности ануса.

Новым в изобретении является то, что на конце низводимой кишки, предварительно герметизированной механическим швом, формируют гладкомышечный жом путем пристеночной мобилизации конца кишки от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, рассечения серозно-мышечного слоя по окружности кишки на удалении в 5-6 мм от линии механического шва, циркулярного отсепарирования свободного края серозно-мышечной оболочки кишки от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивания его в форме манжетки и фиксации узловыми швами по окружности к кишке, рассечения брыжеечного края отсепарированной серозно-мышечной оболочки кишки и фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку в виде замка в состоянии умеренного натяжения, тазовый толстокишечный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза, создают путем продольного рассечения серозно-мышечного слоя противобрыжеечного края кишки на протяжении 12-14 см и освобождения подслизистой основы на ширину 6-8 мм проксимальнее гладкомышечного жома на 1,5-2 см, на границе нижней и средней трети указанного рассечения накладывают нить-держалку, подтягивая за нее, формируют дубликатуру из сложенных вдвое петель кишки путем наложения узловых серозно-мышечных швов на протяжении 4-4,5 см, при этом контактирующие подслизистые оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом, приводящую петлю образованной дубликатуры укладывают параллельно линии двухрядного шва и подшивают сначала узловыми швами к краю серозно-мышечного слоя соседней петли дубликатуры, а затем накладывают непрерывный кетгутовый шов между контактирующими подслизистыми оболочками соседних петель, подслизистые оболочки вдоль линий швов каждой из трех, сшитых между собой петель кишки продольно рассекают, свободные края приводящей и отводящей петель анастомозируют между собой двухрядным швом, колоанальный анастомоз формируют путем наложения 5-6 узловых швов между нижним краем гладкомышечного жома и культей анального канала и фиксации подслизистого избытка по окружности ануса.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Методика формирования гладкомышечного жома путем пристеночной мобилизации конца кишки от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, рассечения серозно-мышечного слоя по окружности кишки на удалении в 5-6 мм от линии механического шва, циркулярного отсепарирования свободного края серозно-мышечной оболочки кишки от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивания его в форме манжетки и фиксации узловыми швами по окружности к кишке, известна [2]. При этом технический прием в виде рассечения брыжеечного края отсепарированной серозно-мышечной оболочки кишки и фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку по типу замка в состоянии умеренного натяжения ранее нигде не использовался и позволяет добиться нового технического решения - непроизвольного тонического сокращения гладкомышечного жома. Способность искусственного жома находится в постоянном тонусе подобно естественному - внутреннему жому является определяющим фактом в восстановлении контененции кала и газов и представляет собой новый положительный эффект. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом (фиг.2-4).

Для формирования гладкомышечного жома конец низводимой кишки, герметизированный механическим швом, пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм. Отступив 5-6 мм от линии механического шва, производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки. Освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, рассекают по брыжеечному краю и заворачивают в форме манжетки. На рассеченной по брыжеечному краю части мышечной манжеты формируют "замок" путем фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку в состояние умеренного натяжения. Свободный край манжеты фиксируют узловыми швами по окружности к кишке (фиг.2). Проксимальнее гладкомышечного жома создают тазовый толстокишечный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза. Для этого выше на 1,5-2 см жома продольно рассекают серозно-мышечный слой противобрыжеечного края кишки на протяжении 12-14 см, освобождая подслизистую основу на ширину 6-8 мм. На границе средней и нижней трети указанного рассечения накладывают нить-держалку. Подтягивая за нее, формируют дубликатуру из сложенных вдвое петель кишки путем наложения узловых серозно-мышечных швов на протяжении 4-4,5 см (фиг.2). При этом контактирующие подслизистые оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом. Приводящую петлю образованной дубликатуры укладывают параллельно линии двухрядного шва и подшивают сначала узловыми швами к краю серозно-мышечного слоя соседней петли дубликатуры, а затем накладывают непрерывный кетгутовый шов между контактирующими подслизистыми оболочками соседних петель (фиг. 3). Подслизистые оболочки вдоль линий швов каждой из трех, сшитых между собой петель кишки продольно рассекают. Свободные края приводящей и отводящей петель анастомозируют между собой двухрядным швом (фиг.4). Производят низведение кишки. Колоанальный анастомоз формируют путем наложения 5-6 узловых швов между нижним краем гладкомышечного жома и культей анального канала и фиксации подслизистого избытка по окружности ануса.

Разработка нового принципа в хирургии - формирования анастомоза путем одновременного соединения трех полых органов (трех петель кишки) позволяет создать универсальную модель тазового толстокишечного резервуара, обладающего сравнительно малыми размерами и высокой способностью к растяжимости. Формирование тазового толстокишечного резервуара из трех петель, одновременно участвующих в образовании одного межкишечного анастомоза протяженностью 4-4,5 см, не нарушает процесс эвакуации каловых масс и не приводит к запорам из-за малой длины соустья. Первоначально малая величина резервуара, обладающего высокой способностью к растяжимости, способствует значительному увеличению максимально переносимого объема, по величине приближенного к естественной ампуле прямой кишки (фиг.6 (2)). Конструктивной особенностью данного резервуара является способность приобретать первоначальный диаметр просвета неоперированной кишки при отсутствии в нем кишечного содержимого, а при заполнении калом, наоборот, достигать объема естественной ампулы. Коррекция запирательной функции сфинктерного аппарата, поврежденного операционной травмой, достигается формированием искусственного жома, отличающегося от известных [2] наличием "замка". Именно "замок" позволяет создать постоянный тонус - непроизвольное тоническое сокращение искусственного жома (фиг.6 (1)). Таким образом, создание искусственного сфинктера над поврежденными естественными позволяет добиться восстановления утраченной запирательной функции после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Наличие короткой отводящей петли между резервуаром и замыкательным аппаратом имеет практическое значение. Так ампулоподобное расширение, плавно переходящее в коническое сужение протяженностью 1,5-2 см (отводящая петля), позволяет уменьшить нагрузку на сфинктерный аппарат и улучшить удержание кала и газов. Особенностью колоанального анастомоза является надежный герметизм и прочность соустья, обусловленные захватом в шов дистального края искусственного жома из удвоенного мышечного слоя. Профилактика стеноза анастомоза достигается удалением первого ряда швов от второго, а также отсутствием лигатур в просвете кишки.

Клинический пример

Больной К. , 65 лет, госпитализирован в клинику 15.08.2000 года с жалобами на истощение, слабость, недержание кала и газов, запоры по 2-3 суток, кровянистые выделения из прямой кишки. Из анамнеза: считает себя больным около 18 месяцев, когда впервые стал отмечать периодические запоры и зуд в промежности. За медицинской помощью не обращался. За последние 6 месяцев похудел на 12 кг, сильно ослаб.

Объективный осмотр. Состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена раковой кахексией (дефицит массы тела 37%). Кожные покровы бледные, тургор снижен. Слизистые бледно-розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочной. Дыхание жесткое с частотой 16-18 в минуту, хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье, не разлитой, нормальной силы. Тоны сердца приглушены, не ритмичные, частота сердечных сокращений 71 в минуту. АД 125/75 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется мобильная, не опорожненная сигмовидная кишка. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 1,5 см.

Ректороманоскопия. Тонус сфинктера снижен, на перианальной области следы кала. На 5 см от ануса определяется циркулярная опухоль, обтурирующая просвет кишки. Ткань опухоли плотная, бугристая, контактно кровоточит. Просвет определяется с трудом, для тубуса аппарата непроходим. Биопсия 3-х фрагментов. Заключение: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Обследование:

Общий анализ крови (16.08.2000 г.)

Нb 79 г/л.; эритр. 3,010¹²/л; цв. пок-ль 0,79; лейк 6,810⁹/л; п 1%; с 75%; э 10%; л 14%; м 10%; СОЭ 34 мм в час.

Общий анализ мочи (16.08.2000 г.)

Цвет - св/желт. ; прозрачн.; реакция -шел.; плотность - 1018; белок - 0,045; глюкоза - отр; л - 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови (17.08.2000 г.)

Общ. белок 44 г/л; альбумин 23%; креатинин 48 ммоль/л; глюкоза 5,3 ммоль/л; биллирубин 7,4 ммоль/л; хлор 108 ммоль/л; АлАТ 11 ЕД; АсАТ 17 ЕД.

ЭКГ (16.08.2000 г.)

Синусовая тахиаритмия, изменения миокарда предсердий с признаками нагрузки на правое предсердие. Частая желудочковая, реже предсердная экстрасисталия.

УЗИ органов брюшной полости (17.08.2000 г.)

Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печень увеличена на 10 мм, структура однородная, без очагов. Билиарная система не расширена. Желчный пузырь 6518 мм, стенка 3 мм. Контур поджелудочной железы ровный, четкий, размеры 241923 мм, структура средней эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка однородной структуры 10040 мм. При обзорной скопии органов малого таза определяется симптом поражения полого органа - прямой кишки (наружный диаметр до 53 мм, толщина стенки до 15 мм). Забрюшинно, по ходу левой подвздошной вены, определяется группа лимфатических узлов размером 8-17 мм. Мочевой пузырь с ровной стенкой, простата 553838 мм в капсуле, структура неоднородная с кальцинатами.

Заключение: опухолевое поражение прямой кишки, группа увеличенных лимфатических узлов по ходу левой подвздошной вены.

Колоноскопия (17.08.2000 г.)

На 6 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки. Ткань опухоли бугристая, контактно кровоточит. Вследствие практически полной облитерации просвета опухолью определить ее проксимальные границы не представляется возможным. Биопсия.

Заключение: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки (гист. исследование: высокодифференцированная аденокарцинома).

Ирригоскопия (21.08.2000 г.)

Не удалась, больной не удерживает контрастную клизму.

Предоперационная подготовка включала переливание эритроцитарной массы и плазмы, коллоидных и кристаллоидных растворов, сердечную терапию, механическую очистку кишечника.

Под общей анестезией, в плановом порядке 5.09.2001 г. произведена операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с расширенной подвздошно-тазовой лимфаденэктомией. Нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости на уровне перехода ситовидной кишки в забрюшинную часть прямой определяется неподвижная опухоль, распространяющаяся в полость малого таза. По левому боковому с переходом на тазовую брюшину и мезосигму произведен лирообразный разрез. Нижняя брыжеечная артерия лигирована на уровне верхней прямокишечной. Мобилизован селезеночный угол ободочной кишки. По ходу левой подвздошной вены определяются два лимфатических узла 1,52,5 см деревянистой плотности. Произведена лимфодесекция с удалением клетчатки, окружающей подвздошные сосуды. С помощью тракции прямой кишки, "раскачивания" опухоли и одновременного выделения по задней полуокружности произведено отделение опухоли от передней поверхности крестца. Пересечены и перевязаны боковые связки кишки с проходящими в них средними прямокишечными артериями. По передней полуокружности опухоль интимно связана со стенкой мочевого пузыря. После пересечения семенных пузырьков со значительными техническими трудностями опухоль отделена от задней стенки мочевого пузыря до тазового дна. Учитывая благоприятные условия ангиоархитектоники (магистральный тип) и достаточную длину сигмовидной кишки, решено выполнить этап низведения. Сигмовидная кишка герметизирована механическим швом, пристеночно мобилизована от брыжейки и подвесков на протяжении 24 мм и отсечена. Отступив 5 мм от линии механического шва, произведено циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки. Для формирования гладкомышечного жома освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарирован от подслизистой основы на протяжении 15 мм, рассечен по брыжеечному краю и завернут в форме манжетки. На рассеченной по брыжеечному краю части мышечной манжеты сформирован "замок" путем фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку в состояние умеренного натяжения. Свободный край манжеты фиксирован узловыми швами по окружности к кишке. Проксимальнее гладкомышечного жома образован тазовый толстокишечный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза. Для этого выше на 1,5 см продольно рассечен серозно-мышечный слой противобрыжеечного края кишки на протяжении 12 см, освобождая подслизистую основу на ширину 7 мм. На границе средней и нижней трети указанного рассечения накложена нить-держалка. Путем подтягивания за нее и поочередного наложения узловых серозно-мышечных швов сформирована дубликатура из сложенных вдвое петель кишки на протяжении 4 см. Контактирующие при этом подслизистые оболочки сшиты непрерывным кетгутовым швом. Приводящая петля образованной дубликатуры уложена к соседней петле параллельно линии двухрядного шва. Контактирующие серозно-мышечные и подслизистые оболочки соседних петель фиксированы между собой описанным способом с помощью двухрядных швов. Подслизистые оболочки вдоль линий швов каждой из трех, сшитых между собой петель кишки продольно рассечены. Свободные края приводящей и отводящей петель анастомозированы между собой двухрядным швом. (фиг.5). Промежностным доступом выполнена девульсия сфинктера и наложены четыре нити-держалки над зубчатой линией. Выше зубчатой линии на 1 см наложен кисетный шов, герметизирующий просвет кишки. Кишка отсечена от анального канала между держалками и кисетным швом и удалена одним блоком с опухолью и подвздошно-тазовой клетчаткой через промежность. Через дополнительные контрапертуры на промежности справа и слева от ануса установлены два дренажа в полость малого таза. Ситовидная кишка низведена для формирования колоанального анастомоза. Между дистальным краем гладкомышечного жома и культей анального канала наложены 6 узловых швов. Отдельными швами подслизистая оболочка низведенной кишки фиксирована к подслизистой основе анального канала. Избыток кишки отсечен. Забрюшинное пространство малого таза дренировано встречным дренажом в правой подвздошной области, а брюшная полость - в левой подвздошной области. Брюшная полость ушита послойно.

Макропрепарат: удаленная кишка длиной 20 см; на уровне 3,5 см от дистальной линии резекции циркулярная опухоль с распадом протяженностью до 12 см; два лимфатических узла 1,52,5 см с окружающей клетчаткой.

Диагноз: местно-распространенный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки Т₄N_X+М₀Р₃G₁, метастазы в лимфатические узлы левой подвздошной вены.

В послеоперационном периоде в течение 3-х суток проводилось проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажи на промежности, которые удалены на 5-е сутки. Общие признаки нарушения уродинамики с первых суток после операции в виде появления остаточной мочи, снижения внутрипузырного давления и уретральной лихорадки были обусловлены нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и стали показанием к наложению эпицистостомы. После 8-дневной медикаментозной терапии и электростимуляции мочевого пузыря отмечено восстановление естественного мочеиспускания (эпицистостома закрыта). Стул с 3-го дня, 2-3 раза в сутки, преимущественно двух-, трехмоментный. Больной слабо дифференцирует кишечный газ от жидкого кала и не справляется с их удержанием (инконтиненция II ст.). Для восстановления запирательной функции мышц тазового дна проведен 2-недельный курс лечебной физкультуры на фоне медикаментозной стимуляции нервно-мышечной проводимости 0,05% раствором прозерина. Швы сняты на 10-е сутки. Больной выписывается 28.09.2000 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендациями по режиму, диете и продлению занятий лечебной гимнастикой. На момент выписки больной не удерживает кишечный газ (инконтененция I ст.), стул 1-2 раз в сутки, в два приема.

Через год 17.09.2001 г. больной К., 66 лет госпитализирован в клинику для контрольного обследования. Жалоб не предъявляет, результатами лечения доволен, считает себя социально реабилитированным. Периодически отмечает недержание кишечного газа, который дифференцирует от кала. Стул регулярный 1-2 раз в сутки, преимущественно одномоментный.

Per rectum: при раздражении перианальной области отмечается живой анальный рефлекс. Тонус сфинктера сохранен. Волевое усилие несколько ниже обычного. На 2 см от ануса анастомоз в виде эластического кольца. За ним эластическое сужение (искусственный жом) на протяжении 1,5-1,7 см, плотно охватывает палец, при умеренной девульсии расслабляется, через 15-20 секунд снова приобретает первоначальный тонус. Проксимальнее жома резервуар, содержит кал.

Ирригоскопия (19.09.2001 г.)

С помощью контрастной клизмы левая половина ободочной кишки беспрепятственно заполнена барием (фиг.6). Линия колоанального анастомоза не дифференцируется. Непосредственно за анальным каналом располагается эластическое сужение (искусственный жом в состоянии тонического сокращения) (1) протяженностью 1,5 см, которое препятствует обратному истечению контраста из ануса. Проксимальнее жома кишка плавно переходит в резервуар (2), напоминающий естественную ампулу прямой кишки. При сравнительном изучении резервуара при различной степени наполнения барием выявлена способность его к растяжимости и увеличению максимально переносимого объема. Приводящая петля резервуара (3) обычных размеров. Опорожнение кишки ровное.

В ходе обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и прямой кишки, колоноскопия) данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендациями прохождения колоноскопии 1 раз в 6 месяцев.

Таким образом, формирование анастомоза путем одновременного соединения трех полых органов позволяет создать универсальную модель тазового толстокишечного резервуара, обладающего сравнительно малыми размерами и высокой способностью к растяжимости. Данный факт стал основным условием профилактики запоров и восстановления резервуарной функций низведенной кишки. Образование "замка" при формировании гладкомышечного жома позволяет создать постоянный тонус - непроизвольное тоническое сокращение искусственного жома, необходимое для восстановления утраченной запирательной функции. Короткая отводящая петля (до 2 см) между искусственным жомом и резервуаром уменьшает нагрузку на запирательный аппарат, не влияя на резервуарную функцию кишки. Анастомозирование анального канала к основанию жома увеличивает герметизм соустья и профилактирует его несостоятельность, а удаление второго ряда швов от первого путем фиксации подслизистого избытка кишки к анусу предотвращает развитие стеноза анастомоза.

Литература:

1. Гардовскис Я.Л., Тайван И.Л., Густсон П.Г. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки.// Хирургия 4, 1987, с. 89-94.

2. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Красноперов А.В. Способ формирования колостомы. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке 2000123454/14.

3. Майстренко Н. А. , Пережогин Е.В., Филиппов А.В. Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара.// Вестник хирургии, 5, т. 157, 1998, с.87-90.

4. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Джанеев Ю.А., Триголосов А.В. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки. //Российский журнал: гастроэнтерология, гепатология и колопроктология, 1, т. 6., 1996, с.83-88.

5. Способ формирования ампулы низведенной ободочной кишки. RU 2008809 С (Благовещенский медицинский институт, 15.03.94).