способ резекции желудка при трудных язвах двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ резекции желудка при трудных язвах двенадцатиперстной кишки, заключающийся в дистальной трубчатой резекции желудка, формировании мышечного жома шириной до 10-12 мм на дистальном конце культи желудка, последующем удалении язвы из просвета двенадцатиперстной кишки, ушивании культи двенадцатиперстной кишки и формировании гастроеюноанастомоза по принципу Бильрот-II между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, отличающийся тем, что формируют двухпросветный инвагинационно-клапанный анастомоз, для чего на расстоянии 12-15 см от связки Трейца пристеночно мобилизуют петлю тощей кишки путем пересечения 3 сосудов второго порядка, на середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, дистальнее и проксимальнее этого разреза на 18-22 мм производят еще два рассечения, начиная их от свободного от сосудов брыжеечного края и расширяя по направлению к противобрыжеечному, описывая фигуру эллипса, серозно-мышечную оболочку между дистальным и проксимальным рассечениями удаляют с противобрыжеечного края на 1/2 окружности кишки, накладывают 5-6 узловых швов между нижним краем задней полуокружности жома и проксимальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка, слизисто-подслизистый цилиндр культи желудка укладывают на десерозированный участок тощей кишки и анастомозируют непрерывным кетгутовым швом на уровне центрального рассечения, далее через каждые 5-6 мм накладывают узловые швы между нижним краем передней полуокружности жома и дистальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка, продолжая наложение подобных швов между дистальным и проксимальным рассечениями по оставшейся окружности тощей кишки, поочередным завязыванием швов и погружением стенки кишки завершают формирование анастомоза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, хирургии, конкретно к способам резекции желудка при трудных язвах двенадцатиперстной кишки.

К трудным язвам в настоящее время относят: 1) постбульбарные (низкие); 2) пенетрирующие, сопровождающиеся выраженным рубцовым перипроцессом; 3) язвы в массивном воспалительном инфильтрате [4]. В подобных ситуациях выполнить резекцию желудка по принципу Бильрот-I не всегда представляется возможным: во-первых, из-за рубцовых и инфильтративных изменений тканей, что значительно повышает риск возникновения недостаточности швов гастродуоденоанастомоза, и, во-вторых, из-за дефицита стенки двенадцатиперстной кишки, что увеличивает вероятность захвата в шов анастомоза либо травмирования общего желчного и панкреатического протоков. Руководствуясь этими соображениями, резецируют желудок, как правило, по принципу Бильрот-II. При этом в отдаленные сроки после операции рефлюкс-гастрит встречается у 92% пациентов, демпинг-синдром - у 15,2%, синдром приводящей петли - у 8,9% [1]. Таким образом, существует необходимость формирования такого гастроеюноанастомоза, который способствовал бы улучшению качества жизни оперированных больных. К сожалению, применяемые с этой целью методики [2, 3, 5] в недостаточной мере предупреждают развитие постгастрорезекционных синдромов и осложнений.

Наиболее близким по технической сущности прототипом к предлагаемому является способ резекции желудка, описанный в монографии авторов Жерлова Г.К. и Дамбаева Г.Ц. "Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв", в разделе - "Особенности оперативной техники при осложненных дуоденальных язвах" [2]. Данный способ заключается в следующем.

Производят верхнюю срединную лапаротомию. Пристеночно мобилизуют желудок по большой и малой кривизне в соответствии с выбранным объемом резекции. Затем желудок проксимальнее пилоруса на 2-3 см дважды прошивают аппаратом УО-40, пересекают между рядами механического шва. Выполняют дистальную трубчатую резекцию желудка. На дистальном конце культи желудка формируют жом, состоящий из дубликатуры серозно-мышечной оболочки. Далее мобилизуют двенадцатиперстную кишку до места пенетрации язвы, которую удаляют из просвета кишки, оставляя мышечную оболочку с кратером язвы на органе, в который эта язва пенетрировала. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают. Отступя от связки Трейца на 12-15 см, берут тощую кишку на 2 держалки, после растягивания за которые поперечно рассекают серозно-мышечную оболочку на протяжении 3-3,5 см. Подслизистый слой оголяют на ширину 10-15 мм. За лигатуры-держалки петлю тощей кишки протягивают через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости. Приступают к формированию гастроеюноанастомоза "конец в бок". Накладывают швы на заднюю полуокружность анастомоза - между нижним краем жома на культе желудка и проксимальным краем рассеченной серозно-мышечной оболочки тощей кишки. Вторым рядом сшивают подслизистые слои. Отступя от него на 2-3 мм, вскрывают просвет тощей кишки, а на культе желудка отсекают слизистую оболочку сначала задней полуокружности, затем - передней полуокружности ниже нижнего края жома на 2-3 мм. Накладывают швы на переднюю полуокружность анастомоза: внутренний ряд - на подслизистые слои, наружный ряд - между нижним краем жома на культе желудка и дистальным краем рассеченной серозно-мышечной оболочки на тощей кишке. В заключение создают "шпору", подшивая приводящую петлю кишки на протяжении 3-4 см к задней стенке культи желудка. Культю выводят через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки в нижний этаж брюшной полости и фиксируют в этом окне выше линии шва анастомоза на 4-5 см.

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков, заключающихся в высокой частоте возникновения послеоперационных осложнений и постгастрорезекционных расстройств.

1. Резекция желудка по принципу Бильрот-II, как отмечает большинство исследователей, гораздо чаще приводит к развитию болезней оперированного желудка, что значительно затрудняет социально-трудовую реабилитацию больных и ухудшает результаты хирургического лечения. Формирование на дистальном конце культи желудка жома в качестве модели пилоруса не способно предотвратить появление постгастрорезекционных синдромов. Жом лишь частично выполняет функцию механизма, сдерживающего эвакуацию из культи желудка, следствием чего является развитие клиники демпинг-синдрома у части оперированных пациентов. Еще более ограничены возможности жома в препятствии ретроградному забросу в культю желудка кишечного содержимого. При этом отсутствие разобщения потоков из приводящей петли и из культи желудка является важнейшей предпосылкой в развитии послеоперационного рефлюкс-гастрита.

2. В способе-прототипе внутренний ряд швов гастроеюноанастомоза располагается на одном уровне с наружным. Это приводит к тому, что появляющееся вследствие послеоперационного анастомозита натяжение в области контакта стенок желудка и тощей кишки распределяется равномерно на оба ряда швов и создает неблагоприятные условия для заживления в первую очередь внутреннего подслизисто-подслизистого шва. Данный фактор является предрасполагающим для возникновения такого грозного осложнения, как несостоятельность швов гастроеюноанастомоза.

Другой важный момент, требующий внимания, - это появление в результате операции слепого кармана на желудочно-кишечном тракте, представленного приводящей петлей с ушитой культей двенадцатиперстной кишки на проксимальном конце. При этом не формируется какого-либо надежного изолирующего механизма, способного предотвратить ретроградный заброс содержимого в приводящую петлю. "Шпора" справиться с этой задачей не может. Более того, при ее формировании в части случаев может образоваться острый угол между приводящей и отводящей петлями гастроеюноанастомоза, перегиб, нарушающий дренажную функцию двенадцатиперстной кишки. Следовательно, имеются реальные условия для развития синдрома приводящей петли.

Таким образом, применение способа-прототипа не решает проблему предупреждения вышеуказанных послеоперационных осложнений. Их появление же неотвратимо влечет за собой необходимость выполнения повторного хирургического вмешательства, что сопряжено с огромным риском для жизни больного.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является снижение числа послеоперационных осложнений и профилактика постгастрорезекционных расстройств, что позволяет улучшить качество жизни оперированных больных и расширить область применения резекции желудка по способу Бильрот-II при трудных язвах двенадцатиперстной кишки.

Новый технический результат достигают путем применения нового способа резекции желудка при трудных язвах двенадцатиперстной кишки, включающего дистальную трубчатую резекцию желудка, формирование мышечного жома шириной до 10-12 мм на дистальном конце культи желудка, последующее удаление язвы из просвета двенадцатиперстной кишки, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и формирование гастроеюноанастомоза по принципу Бильрот-II между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, причем формируют двухпросветный инвагинационно-клапанный анастомоз, для чего на расстоянии 12-15 см от связки Трейца пристеночно мобилизуют петлю тощей кишки путем пересечения 3 сосудов второго порядка, на середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, дистальнее и проксимальнее этого разреза на 18-22 мм производят еще два рассечения, начиная их от свободного от сосудов брыжеечного края и расширяя по направлению к противобрыжеечному, описывая фигуру эллипса, серозно-мышечную оболочку между дистальным и проксимальным рассечениями удаляют с противобрыжеечного края на 1/2 окружности кишки, накладывают 5-6 узловых швов между нижним краем задней полуокружности жома и проксимальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка, слизисто-подслизистый цилиндр культи желудка укладывают на десерозированный участок тощей кишки и анастомозируют непрерывным кетгутовым швом на уровне центрального рассечения, через каждые 5-6 мм накладывают узловые швы между нижним краем передней полуокружности жома и дистальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка, продолжая наложение подобных швов между дистальным и проксимальным рассечениями по оставшейся окружности тощей кишки, поочередным завязыванием швов и погружением стенки кишки завершают формирование анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Производят пристеночную мобилизацию желудка по большой и малой кривизне в соответствии с выбранным объемом резекции. Затем желудок проксимальнее пилоруса на 3 см дважды прошивают аппаратом УО-40, пересекают между рядами механического шва. Проксимальную культю укрывают салфеткой, поверх которой захватывают двумя цапками. Дистальную культю по углам берут на две держалки. Выполняют дистальную трубчатую резекцию желудка по способу - прототипу. Для этого обозначают границы резекции желудка - с помощью дополнительных швов-держалок. Одну из них накладывают по большой кривизне на 1,5 см ниже веточки второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии. Перпендикулярно большой кривизне на 3-3,5 см от первой держалки через обе стенки желудка накладывают вторую. При потягивании за них желудок растягивают. Со стороны малой кривизны на удаляемую часть желудка накладывают Г-образный зажим. По намеченной линии резекции рассекают серозно-мышечную оболочку передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя, который оголяют на ширину до 1 см. Слизистые оболочки прошивают со стороны малой кривизны аппаратом УО-6, со стороны большой кривизны - аппаратом УО-40. Ниже этого шва на 1-2 см на удаляемую часть желудка накладывают зажим, отсекают удаляемую часть желудка со стороны большой кривизны до второй держалки. Затем аппаратом УО-60 прошивают слизистые оболочки навстречу танталовому шву, наложенному со стороны малой кривизны. Отсекают удаляемую часть желудка. Со стороны формируемой малой кривизны культи желудка дополнительно обшивают механический шов непрерывным кетгутовым швом. Узловыми серозно-мышечными швами укрывают механический шов. Получают культю желудка, которая в дистальной своей части представлена в виде конусовидной трубки длиной 8-12 см, шириной на дистальном конце 3 см. Далее по способу-прототипу формируют жом, состоящий из дубликатуры серозно-мышечной оболочки. Берут пинцетом край серозно-мышечной оболочки и потягивают его кверху, а скальпелем или тонкими ножницами отсепаровывают серозно-мышечную оболочку по всей окружности дистального конца культи желудка на ширину до 10-12 мм, заворачивают ее кверху и в состоянии умеренного натяжения по свободному краю подшивают отдельными швами к серозной оболочке культи желудка по всей окружности до малой кривизны, где формируют "замок". Для этого угловой край мобилизованной серозно-мышечной оболочки задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозной оболочке средней стенки культи желудка, после чего угловой край отсепарованной серозно-мышечной оболочки передней стенки также слегка натягивают и подшивают к серозной оболочке задней стенки культи желудка, то есть имеет место наложение угловых краев в области малой кривизны. После формирования жома дистальнее его нижнего края остается 20-25 мм слизисто-подслизистой оболочки культи желудка в виде цилиндра, который и будет использован в процессе наложения гастроеюноанастомоза.

На следующем этапе высвобождают верхнегоризонтальную и нисходящую части двенадцатиперстной кишки из спаек, сращений с другими органами, производят дополнительную перевязку толстых спаек. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до места пенетрации язвы (до сращений медиальной стенки кишки с поджелудочной железой). На уровне нижнего края язвы боковые стенки двенадцатиперстной кишки берут на две держалки. Выше держалок на 3-5 мм рассекают серозно-мышечную оболочку передней и боковых стенок кишки до поджелудочной железы. Оголяют подслизистый слой на ширину 7-10 мм. Далее проводят диссектор между подслизистым слоем и мышечной оболочкой медиальной стенки кишки, бранши диссектора раздвигают на ширину до 10 мм. При раскрытом диссекторе по его верхней бранше ножницами рассекают слизистую оболочку с подслизистым слоем. Проксимальный край рассеченной слизистой оболочки захватывают зажимами, при потягивании за которые тупым и острым путем отсепаровывают слизистую оболочку от мышечной, которая вместе с кратером язвы остается на головке поджелудочной железы. Дистальнее кратера язвы остается участок слизистой оболочки кишки шириной 8-10 мм, а также мышечная оболочка на головке поджелудочной железы. Приступают к ушиванию культи двенадцатиперстной кишки по способу-прототипу: сначала ушивают углы, сшивают подслизистые слои, затем накладывают второй ряд подслизистого шва, а сверху укрывают еще одним рядом узловых серозно-мышечных швов.

Приступают непосредственно к формированию двухпросветного инвагинационно-клапанного гастроеюноанастомоза (фиг. 1-6). На расстоянии 12-15 см от связки Трейца пристеночно мобилизуют петлю тощей кишки путем пересечения 3 сосудов второго порядка (фиг.3,а). На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. Дистальнее и проксимальнее этого разреза на 18-22 мм производят еще два рассечения, начиная их от свободного от сосудов брыжеечного края и расширяя по направлению к противобрыжеечному, описывая фигуру эллипса (фиг.3,б-г). Серозно-мышечную оболочку между дистальным и проксимальным рассечениями удаляют с противобрыжеечного края на 1/2 окружности кишки. Данную петлю тощей кишки протягивают через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости. Накладывают 5-6 узловых швов между нижним краем задней полуокружности жома и проксимальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка (фиг.1). Слизисто-подслизистый цилиндр культи желудка, оставшийся после формирования жома, укладывают на десерозированный участок тощей кишки и анастомозируют непрерывным кетгутовым швом на уровне центрального рассечения (фиг.2,а). Края слизисто-подслизистого цилиндра дополнительно фиксируют узловыми швами на всем протяжении к подслизистому слою десерозированного участка тощей кишки (фиг. 2, б). Далее через каждые 5-6 мм накладывают узловые швы между нижним краем передней полуокружности жома и дистальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка, продолжая наложение подобных швов между дистальным и проксимальным рассечениями по оставшейся окружности тощей кишки (фиг. 4). Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки с помощью дисектора (фиг.5) завершают формирование гастроеюноанастомоза (фиг.6). Через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки выводят сформированный анастомоз в нижний этаж брюшной полости и фиксируют культю желудка в этом окне выше линии шва анастомоза на 4-5 см. Осуществляют контроль на гемостаз и инородные тела. Послойно ушивают рану брюшной стенки.

Клинический пример 1

Больной Л. , 37 лет, госпитализирован в клинику 26.07.2000 года с жалобами: на боли в эпигастральной области постоянного характера с иррадиацией в правое и левое подреберья, изжогу, отрыжку воздухом. Из анамнеза: считает себя больным около 15 лет, беспокоили периодические боли в эпигастрии; за медицинской помощью не обращался. 9 лет назад при ФЭГДС была обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Ежегодно по 2 раза проходил стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении, эффект кратковременный. В последний год - постоянный выраженный болевой синдром, язва на контрольных ФЭГДС сохраняется. Был направлен на оперативное лечение; показания: отсутствие эффекта от консервативной терапии, подозрение на осложнение язвенной болезни - пенетрацию в головку поджелудочной железы.

Объективный осмотр. общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Кости скелета не деформированы. Грудная клетка эластичная. Перкуторно - легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств. Частота сердечных сокращений 76 в 1 минуту. АД=120/80 мм рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации - мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Объемных образований в брюшной полости не определяется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Обследование:

Общий анализ крови (21.07.2000 г.)

Эритроциты - 4,610¹²/л; Нв - 150 г/л; цв. пок-ль - 0,97; лейкоциты - 9,810⁹/л; Э - 3%; С - 56%; Л - 32%; М - 9%; СОЭ - 18 мм в час.

Общий анализ мочи (27.07.2000 г.)

Цвет - св./желт.; прозрачн.; реакция - кисл.; относ. плотность - 1021; белок - отр.; глюкоза - отр.; эпит. плоский - ед. в п./зр.; лейк. - ед. в п. /зр.

Биохимический анализ крови (27.07.2000 г.)

Общий белок - 66 г/л; альб. - 51,4%; альфа 1 - 10,8%; альфа 2 - 9,5%; бета - 14,9%; гамма - 13,4%; К=1,05; мочевина - 5,6 моль/л; билирубин - 8,2 мкмоль/л; хлориды - 98 ммоль/л; калий - 4,4 ммоль/л; кальций - 2,46 ммоль/л; альфа-амилаза - 12,0 г/(чл); глюкоза - 4,6 ммоль/л.

ЭКГ (27.07.2000 г.): ритм синусовый, частотой 70 в 1 минуту; вольтаж ЭКГ нормальный; заключение - умеренные изменения в миокарде (заостренность Т-зубцов).

Рентгеноскопия желудка ( 3116 от 28.07.2000 г.):

Пищевод свободно проходим. Кардия полностью смыкается. Желудок стоя расположен обычно, натощак в нем уровень жидкости; складки слизистой среднего калибра; тонус желудка снижен; перистальтика редкая, глубокая. Эвакуация замедлена, небольшими порциями. Луковица ДПК туго не выполнилась; в ней определяется стойкое депо бария 1,01,0 см. Петля ДПК расположена обычно. Рефлюксов не видно.

Заключение: Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице ДПК.

ФЭГДС (31.07.2000 г.):

Пищевод б/о. Кардия смыкается полностью. В желудке немного жидкости с примесью желчи. Слизистая желудка во всех отделах гиперемирована, дефектов слизистой нет. Пилорус сомкнут, проходим. Луковица ДПК рубцово деформирована. На задней стенке луковицы имеется язва округлой формы, глубокая, размером до 1,5 см в диаметре, покрыта фибрином. Слизистая вокруг язвы гиперемирована, отечна. Нижележащие отделы ДПК б/о.

Заключение: Поверхностный гастрит. Язва луковицы ДПК. Бульбит.

Деформация луковицы ДПК. Дуодено-гастральный рефлюкс.

УЗИ органов брюшной полости (1.08.2000 г.):

Печень не увеличена, однородна, средней эхогенности. Сосуды и протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен, с перегибом в теле. Стенка уплотнена, не утолщена; конкрементов не определяется.

Поджелудочная железа: контур неровный, не увеличена, структура неоднородно уплотнена.

Селезенка 9,53 см, однородна.

Почки б/о.

Заключение: хронический холецистопанкреатит.

рН-метрия желудка (1,08.2000 г.). Заключение: Гиперацидность на фоне базальной секреции. Декомпенсация ощелачивания в астральном отделе. Базальный щелочной тест Ноллера менее 10 мин. Тест медикаментозной ваготомии отрицательный. Опасное закисление дуоденальной среды.

В течение периода обследования больному проводилась противоязвенная, противовоспалительная терапия. 3.08.2000 года в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция: резекция 1/2 желудка по способу Бильрот-II с жомом и формированием двухпросветного инвагинационно-клапанного гастроеюноанастомоза. Протокол операции:

Верхняя срединная лапаротомия. При ревизии - желудок обычных размеров, в области луковицы двенадцатиперстной кишки имеется инфильтрат 56 см, плотный; двенадцатиперстная кишка спайках, на медиальной стенке луковицы определяется язва 1,51,5 см, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Произведена пристеночная мобилизация желудка: по большой кривизне - до уровня ниже места анастомоза правой и левой желудочно-сальниковых артерий на 2 см, при этом были сохранены 2 сосуда второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии; по малой кривизне - до уровня выше поперечной ветви левой желудочной артерии на 1 см. Желудок промаксимальнее пилоруса на 3 см дважды прошит аппаратом УО-40, пересечен между рядами механического шва. Проксимальная культя укрыта салфеткой, поверх которой захвачена двумя цапками. Дистальная культя по углам взята на две держалки. Обозначены границы резекции 1/2 желудка с помощью дополнительных швов-держалок. Одна из них наложена по большой кривизне на 1,5 см ниже сохраненной веточки второго порядка правой желудочно-сальниковой артерии. Перпендикулярно большой кривизне на 3,5 см от первой держалки через обе стенки желудка наложена вторая. Потягиванием за них желудок растянут. Со стороны малой кривизны на удаляемую часть желудка наложен Г-образный зажим. По намеченной линии резекции рассечена серозно-мышечная оболочка передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя, который оголен на ширину 1 см. Слизистые оболочки прошиты со стороны малой кривизны аппаратом УО-6, со стороны большой кривизны - аппаратом УО-40. Ниже этого шва на 1 см накаляемую часть желудка наложен зажим, отсечена удаляемая часть желудка со стороны большой кривизны до второй держалки. Аппаратом УО-60 прошиты слизистые оболочки навстречу танталовому шву, наложенному со стороны малой кривизны. Отсечена удаляемая часть желудка. Со стороны малой кривизны культи желудка механический шов дополнительно обшит непрерывным кетгутовым швом и укрыт узловыми серозно-мышечными швами. Полученная культя желудка в дистальной своей части представлена в виде конусовидной трубки длиной 10 см, шириной на дистальном конце 3 см. Скальпелем отсепарована серозно-мышечная оболочка по всей окружности дистального конца культи желудка на ширину 10 мм, завернута кверху и в состоянии умеренного натяжения по свободному краю подшита отдельными швами к серозной оболочке культи желудка до малой кривизны, где сформирован "замок" путем наложения угловых краев. Таким образом сформирован жом. Дистальнее его нижнего края осталось 20 мм слизисто-подслизистой оболочки культи желудка в виде цилиндра. Этап подготовки культи желудка к формированию анастомоза завершен промыванием ее до "чистых вод" через назогастральный зонд. Далее высвобождены верхнегоризонтальная и нисходящая части двенадцатиперстной кишки из спаек. Двенадцатиперстная кишка выделена ретроградно, мобилизована до места пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. На уровне нижнего края язвы боковые стенки двенадцатиперстной кишки взяты на две держалки. Выше держалок на 3 мм рассечена серозно-мышечная оболочка передней и боковых стенок кишки до поджелудочной железы. Оголен подслизистый слой на ширину 1 см. Проведен диссектор между подслизистым слоем и мышечной оболочкой медиальной стенки кишки, бранши диссектора раздвинуты на ширину до 10 мм. При раскрытом диссекторе по его верхней бранше ножницами рассечена слизистая оболочка с подслизистым слоем. Проксимальный край рассеченной слизистой оболочки захвачен зажимами, при потягивании за них тупым и острым путем отсепарована слизистая оболочка от мышечной, которая вместе с кратером язвы оставлена на головке поджелудочной железы. Ушита культя двенадцатиперстной кишки: ушиты углы, сшиты подслизистые слои, наложен второй ряд подслизистого шва, а сверху - еще один ряд узловых серозно-мышечных швов.

На расстоянии 13 см от связки Трейца мобилизован участок тощей кишки протяженностью 4 см. На нем выполнено три рассечения серозно-мышечной оболочки: одно - центральное циркулярное и два эллипсовидных проксимальнее и дистальнее первого на расстоянии от него на противобрыжеечном крае по 18 мм. Между проксимальным и дистальным рассечениями участок десерозирован на 1/2 ширины кишки. Подготовленная для наложения гастроеюноанастомоза петля тощей кишки через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки проведена в верхний этаж брюшной полости. Наложены узловые швы между нижним краем задней полуокружности жома и проксимальным краем серозно-мышечной оболочки на границе десерозированного участка. Слизисто-подслизистый цилиндр на дистальном конце культи желудка анастомозирован с тощей кишкой в центре десерозированного участка и дополнительно фиксирован швами по краям. Наложены швы между нижним краем передней полуокружности жома и дистальным краем серозно-мышечной оболочки на границе десерозированного участка, а по остальной окружности тощей кишки - между проксимальным и дистальным рассечениями. Сформирован гастроеюноанастомоз, вместе с культей желудка выведен в нижний этаж брюшной полости через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, в котором культя желудка фиксирована швами на 4 см выше линии анастомоза. Проходимость анастомоза 2,5 см. Проверка на гемостаз и инородные тела. Рана брюшной стенки зашита послойно наглухо. Йод. Асептическая повязка.

Макропрепарат: резецированный желудок 1810 см, стенка утолщена; на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - язвенный дефект 22 см, края плотные.

Патолого-гистологический анализ от 8.08.2000 года: хроническая язва двенадцатиперстной кишки.

Диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы и инфильтратом в пилоробульбарной области.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 5 сут после операции осуществлялись декомпрессия культи желудка и энтеральное зондовое питание, после чего зонды были удалены.

9.08.2000 года выполнена контрольная ФЭГДС:

Пищевод не изменен. Кардия перистальтирует, смыкается полностью. Культя желудка средних размеров, в просвете умеренное количество светлой жидкости. Тонус культи снижен. Складки слизистой оболочки высокие, продольные, сходятся к выходному отделу. Шов малой кривизны возвышается над поверхностью слизистой оболочки на 0,5 см, дефектов нет. Слизистая оболочка по ходу шва и в выходном отделе гиперемирована, с подслизистым кровоизлияниями. Анастомоз сомкнут в проекции жома, свободно проходим, раскрывается при инсуффляции до 1,5 см. Культя желудка заканчивается участком протяженностью до 1 см, имеющим суженный просвет за счет инвагинационного клапана. Слизистая оболочка в этом отделе отечна, гиперемирована, дефектов нет. Тубус гастроскопа проходит свободно, не травмируя слизистую оболочку. За клапаном просвет тонкой кишки не изменен. Слизистая оболочка без воспалительных изменений, в просвете кишки на стенках следы желчи. При ретроградном осмотре визуализируется слизистый клапан цилиндрической формы, высотой до 1 см. При инсуффляции вблизи верхушки клапана видны 2 просвета. Провести гастроскоп в просвет приводящей петли технически сложно.

Заключение: Состояние после резекции желудка по способу Бильрот-II.

Травматический гастрит. Явления гипотонии культи желудка.

Двухпросветный инвагинационно-клапанный гастроеюноанастомоз.

Анастомозит 0 ст.

Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан 16.08.2000 г. под наблюдение хирурга поликлиники с рекомендациями по режиму, диете.

В отдаленные сроки после операции - через год 03.09.2001 года больной был госпитализирован в клинику для контрольного обследования. Жалоб не предъявляет. Диеты не придерживается. Прибавил в весе 8 кг. Трудоспособность не нарушена. Стул в норме.

ФЭГДС от 04.09.2001 г.: пищевод, кардия - без особенностей. Объем культи желудка средний. Слизистая оболочка не изменена. Перистальтика прослеживается. Шов малой кривизны определяется по схождению складок, не возвышаясь над поверхностью слизистой оболочки. Анастомоз сомкнут в проекции жома, свободно проходим, раскрывается при перистальтике. Слизистая оболочка в этой зоне без воспалительных изменений. Далее на протяжении до 1,5 см просвет сужен за счет инвагинационного клапана. Его слизистая оболочка розовая. Клапан осмотрен ретроградно; инсуффляция позволяет осмотреть оба просвета. Острых воспалительных изменений слизистой оболочки не отмечается. Войти в приводящую петлю не удается. Диаметр тонкой кишки не расширен, в просвете желчь; перистальтика прослеживается.

Заключение: Состояние после резекции желудка по способу Бильрот-II от 3.08.2000 г.

Двухпросветный гастроеюноанастомоз с инвагинационным клапаном с нормальной функцией.

Рентгеноскопия желудка ( 5617-5620 от 07.09.2001 г.):

Пищевод не изменен. В положении Тренделенбурга гастроэзофагеального рефлюкса нет. Культя желудка - в виде перевернутой реторты, напоминает неоперированный желудок. Культя натощак пуста; складки слизистой оболочки среднего калибра. Эвакуация через анастомоз порционная, ритмичная. Желудок резецирован по Бильрот-II с полным клапаном, который визуализируется в виде полулунных дефектов наполнения. Приводящая петля не контрастируется. Рефлюксов нет. Через 1 ч в культе желудка около 1/3 принятого бария. Петли отводящей кишки не изменены.

Заключение: Резецированный желудок по способу Бильрот-II с нормальной функцией инвагинационно-клапанного гастроеюноанастомоза.

ЭГГ от 05.09.2001 г.:

До нагрузки - ритм 2,4 сокр./мин; биопотенциал по Собакину 0,32 мВ, по Циммерману 0,28 мВ. После нагрузки - ритм 3,6 сокр./мин.; биопотенциал по Собакину 0,32 мВ, по Циммерману 0,29 мВ. Заключение: тип нормокинетический.

рН-метрия желудка от 06.09.2001 г. Заключение: Гипоацидность на фоне базальной секреции. Базальный щелочной тест Ноллера 22 мин. Нормацидность на фоне максимального теста стимуляции гистамином. Стимулированный щелочной тест Ноллера 13 мин. Энтерогастрального рефлюкса не зафиксировано.

В удовлетворительном состоянии пациент выписан к труду.

Таким образом, в ситуациях, когда имеет место наличие трудных язв двенадцатиперстной кишки и есть сомнения в возможности и целесообразности выполнения резекции желудка по принципу Бильрот-I, выполнение предлагаемого способа резекции желудка с формированием двухпросветного инвагинационно-клапанного гастроеюноанастомоза способствует достижению хороших результатов хирургического лечения в Условиях, предрасполагающих к развитию осложнений. Это обусловлено следующими преимуществами предлагаемого способа.

1. Профилактика несостоятельности швов гастроеюноанастомоза достигается путем формирования полного инвагинационного клапана. При этом обеспечивается широкий контакт однородных тканей анастомозируемых органов (подслизистого цилиндра на дистальном конце культи желудка и подслизистого слоя на десерозированном участке тощей кишки) удаление внутреннего ряда швов анастомоза от наружного на расстояние, равное высоте клапана. В результате натяжение тканей перераспределяется на наружный ряд швов, что создает благоприятные условия для заживления внутреннего ряда.

2. Профилактика синдрома приводящей петли достигается благодаря особой конструкции предлагаемого гастроеюноанастомоза. Его двухпросветность способствует полному разобщению потоков из культи желудка и из приводящей петли и обеспечивает невозможность попадания желудочного содержимого в приводящий отдел анастомоза. С другой стороны, инвагинационный клапан, не препятствуя эвакуации содержимого из двенадцатиперстной кишки, предотвращает ретроградный заброс содержимого из отводящей петли, перекрывая просвет при антиперистальтических сокращениях кишечника. Наконец, как дополнительная мера, не формируется "шпора", что исключает возможность образования острого угла, перегиба между приводящим и отводящим отделами анастомоза и является еще одним фактором, препятствующим развитию синдрома приводящей петли.

3. Профилактика демпинг-синдрома достигается путем формирования в области анастомоза полного инвагинационного клапана. В результате культя желудка на дистальном своем конце переходит в суженный канал протяженностью 25-30 мм, что соответствует суммарной высоте гладкомышечного жома и клапана, в строении которого также имеются гладкомышечные волокна. Такая конструкция обладает сдерживающим свойством и позволяет предотвратить ускоренную эвакуацию из культи желудка.

4. Профилактика послеоперационного рефлюкс-гастрита достигается благодаря особой конструкции предлагаемого гастроеюноанастомоза. Его двухпросветность способствует полному разобщению потоков из культи желудка и из приводящей петли и обеспечивает невозможность попадания в культю желудка ее содержимого. Кроме того, инвагинационный клапан, не препятствуя эвакуации содержимого из культи желудка, предотвращает ретроградный заброс содержимого из отводящей петли, перекрывая просвет при антиперистальтических сокращениях кишечника.

Предлагаемый способ позволяет говорить и о его физиологичности. Этот эффект достигается: формированием культи желудка, напоминающей уменьшенный неоперированный желудок; созданием модели пилоруса на дистальном конце культи желудка в виде жома и усиливающего его свойства инвагинационного клапана; а, главное, - формированием гастроеюноанастомоза, имеющего важные конструктивные особенности. Двухпросветность анастомоза и наличие полного инвагинационного клапана ведут к полному разобщению потоков из культи желудка и из приводящей петли тонкой кишки. Этим удается достичь однонаправленного физиологического пищетока, а для приводящей петли остается лишь функция некоторого продолжения общего желчного и панкреатического протоков. В отводящей петле происходит смешение потоков, и физиологический процесс пищеварения не нарушается.

Таким образом, предложен новый способ, заключающийся в формировании надежного, функционально активного гастроеюноанастомоза, способный устранить многие из отрицательных сторон резекции желудка по принципу Бильрот-II и позволяющий добиться улучшения качества жизни пациентов, оперированных по поводу трудных язв двенадцатиперстной кишки. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Источники информации

1. Грабовская О.Е. Клинико-эндоскопическая оценка результатов резекции желудка по способу Бильрот-I с поперечным термино-латеральным анастомозом при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Москва, 1995. - 17 с.

2. Жерлов Г. К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993, 150 с.

3. Мазурик М.Ф., Гиленко И.А., Мазурик С.М. и соавт. Формирование гастроэнтероанастомоза// Хирургия. -1988. - 5. - С.122-124.

4. Мыш Г. Д. Патофизиологические аспекты хирургии язвенной болезни. - Новосибирск: Наука, 1983. - 195 с.

5. Фесенко В.П., Шестопалов Д.В., Бабалич А.К. Клапанный гастроэнтероанастомоз как мера профилактики постгастрорезекционного синдрома// Хирургия. 1989. - 8. - С.121-122.