способ реконструкции путей оттока от правого желудочка при атрезии легочной артерии

Формула изобретения

Способ реконструкции путей оттока от правого желудочка при атрезии легочной артерии, включающий подключение искусственного кровообращения, охлаждение больного, вскрытие полости сердца, подшивание заплаты к легочному стволу и правому желудочку, герметизацию полостей сердца и согревание больного, отличающийся тем, что охлаждение больного выполняют в условиях искусственного кровообращения без пережатия полых вен, сначала вскрывают легочный ствол и подшивают заплату в разрез легочного ствола до уровня проекции клапана легочной артерии с обжатыми турникетами легочными артериями, а потом, после пережатия полых вен и включения полной перфузии, вскрывают полость сердца и подшивают заплату на правый желудочек.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.

Пациенты с атрезией легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, множественными большими аортолегочными коллатеральными артериями, высоким уровнем легочного кровотока, высоким насыщением крови кислородом составляют группу высокого риска при проведении искусственного кровообращения. Летальность в данной группе больных составляет 33-50%.

Известен способ проведения операции реконструкции путей оттока от правого желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки при коррекции сложных врожденных пороков сердца (McGoon D.C., Baird D.K., Davis O.R. Surgical management of large broncial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia. Circulation, 1975, Vol 52, P.109-118.).

Способ заключается в следующем.

Подключают искусственное кровообращение, пережимают полые вены и начинают охлаждение тела больного. Вскрывают полости сердца - возникает массивное кровотечение в результате большой скорости перфузии и большого кровотока по коллатеральным артериям. В таких достаточно сложных условиях подшивают заплату на легочный ствол и правый желудочек. После герметизации полостей сердца начинают согревание больного. Время искусственного кровообращения при этом увеличено.

Недостатками известного способа являются трудности в получении сухого операционного поля и хорошей экспозиции, остающееся высокое давление в системе легочных артерий после операции, возникновение выраженных постперфузионных осложнений, заключающихся в гипоксии и отеке головного мозга, полиорганной недостаточности.

Задачей изобретения является исключение постперфузионных осложнений, создание хорошей экспозиции операционного поля и сокращение времени операции.

Поставленная задача достигается следующим.

Выполняют охлаждение тела больного в условиях искусственного кровообращения без пережатия полых вен. Это дает возможность быстро охладить больного, при вскрытии полостей сердца значительно снизить скорость искусственного кровообращения и уменьшить поступление крови из сердца, тем самым дать возможность хирургу работать в более удобных условиях. После этого производят вскрытие легочного ствола и начинают подшивание заплаты в разрез легочного ствола. Это позволяет сократить время искусственного кровообращения, т.к. все проводится во время охлаждения больного до вскрытия полостей сердца. При этом турникетами обжимают обе ветви легочной артерии. Это позволяет предотвратить поступление крови из легких в область операции, что создает удобство для работы хирурга. Полости сердца вскрывают после охлаждения больного и окончания подшивания заплаты в разрез легочного ствола. Это позволяет уменьшить время искусственного кровообращения и уменьшить кровопотерю при вскрытии полостей сердца, уменьшить риск возникновения осложнений, связанных с неадекватным искусственным кровообращением. В дыхательных путях поддерживается высокое положительное давление, что снижает поступление крови из легких в полости сердца.

Предлагаемый способ выполнения реконструкции путей оттока правого желудочка в условиях большого артериовенозного сброса по коллатеральным артериям осуществляется следующим образом.

После начала искусственного кровообращения сразу начинают охлаждение больного без пережатия полых вен и вскрытия полостей сердца. В этот момент система кровообращения больного является "замкнутой". Кровь забирается из правых отделов сердца и возвращается в аорту, т.е. осуществляется кровоток без развития синдрома "обкрадывания", гипоксии паренхиматозных органов.

Для максимального сокращения времени искусственного кровообращения, после его начала, на сокращающемся сердце турникетами пережимают обе легочные артерии, вскрывают ствол и под контролем бужей подшивают часть ксеноперикардиальной заплаты.

После развития фибрилляции сердца, ввиду отсутствия эффективных сокращений, сердце перерастягивается, поэтому пережимают турникетами полые вены, начинают полное искусственное кровообращение, включают левопредсердный дренаж, вскрывают правый желудочек. Поддерживают положительное давление в дыхательных путях на уровне 10-15 мм рт. ст.

В момент пережатия полых вен и вскрытия полостей сердца система кровообращения пациента из "замкнутой" превращается в "открытую", появляется "патологический" увеличенный артериовенозный сброс по большим коллатеральным артериям в легкие и поступление большого количества крови из левого предсердия. Однако тело больного уже охлаждено до 30-32^oС в прямой кишке, поэтому данный сброс теперь не имеет такого большого значения для адекватности искусственного кровообращения, но общее время охлаждения и согревания больного удлинено.

После вскрытия выводного отдела ПЖ (правого желудочка) продолжают дальнейшее подшивание заплаты на желудочек до полной герметизации. Далее снимают турникеты с полых вен, проводят профилактику воздушной эмболии и восстановление ритма сердца. Выключают левопредсердный дренаж. Согревание больного продолжают в условиях искусственного кровообращения без пережатия полых вен.

Применение нового способа выполнения реконструкции путей оттока правого желудочка у пациентов с атрезией легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, множественными коллатеральными сосудами и высоким уровнем легочного кровотока предусматривает создание выводного отдела правого желудочка сердца, создание хорошей экспозиции операционного поля, сокращение времени операции, предотвращение осложнений, связанных с искусственным кровообращением.

Пример конкретного выполнения.

Оперирован ребенок М., семи лет, с атрезией легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, большими коллатеральными сосудами, высоким уровнем легочного кровотока. По стандартной методике канюлированы аорта и полые вены, начато искусственное кровообращение с одновременным охлаждением тела больного до 30^oС в прямой кишке без пережатия полых вен и вскрытия полостей сердца. После начала искусственного кровообращения на сокращающемся сердце турникетами пережаты обе легочные артерии, вскрыт легочный ствол и под контролем бужей подшита дистальная часть ксеноперикардиальной заплаты до уровня проекции клапана легочной артерии. После развития фибрилляции сердца, пережаты турникетами полые вены, начато полное искусственное кровообращение, включен левопредсердный дренаж.

Давление в дыхательных путях поддерживается на уровне 10 мм рт. ст. Разрез легочной артерии продлен на правый желудочек. Продолжено дальнейшее подшивание заплаты. После окончания внутрисердечного этапа коррекции герметизированы полости сердца, сняты турникеты с полых вен, проведены профилактика воздушной эмболии и восстановление ритма сердца. Выключен левопредсердный дренаж. Согревание больного продолжено в условиях искусственного кровообращения без пережатия полых вен.

Причинами смерти больных с атрезией легочной артерии, высоким уровнем легочного кровотока, насыщением крови кислородом более 75%, множественными большими коллатеральными артериями являются циркуляторная гипоксия и отек головного мозга, выраженная сердечная недостаточность и развитие в ближайшем послеоперационном периоде полиорганной недостаточности в результате неадекватного искусственного кровообращения из-за большого сброса по большим коллатеральным артериям.

Использование предлагаемого способа выполнения реконструкции путей оттока правого желудочка у пациентов с атрезией легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки позволяет резко уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность у данных пациентов практически до 0%.